作業(yè)療法在康復中的應(yīng)用-劉陽

作業(yè)療法在康復中的應(yīng)用

劉陽概述譯自英文occupationaltherapy，簡稱OT。英文occupationaltherapy源于動詞occupy，名詞occupation和名詞therapy。動詞occupy意為占有或填充其時間與空間，使之參與、忙碌；occupation指其從事的活動或事件；therapy包括治療疾病或殘障。作業(yè)療法的定義通過各種精心設(shè)計的活動(目的性、選擇性、任務(wù)性)促進疾病、發(fā)育障礙及/或身體和心理社會功能障礙者康復幫助病殘者最大限度地挖掘、使用其身體功能，以促進其適應(yīng)工作、社會、個人及家庭的需要，過有意義的生活獨立的衛(wèi)生學科物理療法與作業(yè)療法的關(guān)系共同點同是現(xiàn)代康復治療的重要組成部分。目的都在于利用各自的技術(shù)預防殘疾、恢復功能、最大限度地發(fā)揮治療對象的潛力，盡可能地使他們回歸家庭和社會。物理療法與作業(yè)療法的關(guān)系不同點

物理療法作業(yè)療法對象軀體殘疾障礙者軀體殘疾和精神障礙者目的恢復基本動作能力恢復認知、應(yīng)用性動作能力手段理療、運動療法治療性作業(yè)活動、自助具、夾板及環(huán)境改造內(nèi)容增加肌力、關(guān)節(jié)活動、ADL、感覺、認知及知覺、平衡、姿勢控制、精細動作、協(xié)調(diào)性、耐力矯正步態(tài)、心肺功能的活動介入

時間早期進行較運動療法介入晚

作業(yè)活動的分類——凱爾霍夫納將作業(yè)活動劃分成三類日常生活活動生產(chǎn)性活動（工作）娛樂性活動治療基本原則選擇作業(yè)治療的內(nèi)容和方法需與治療目標一致選擇患者能完成80%以上的作業(yè)活動根據(jù)患者的愿望和興趣選擇作業(yè)活動作業(yè)治療在考慮局部效果時要注意對全身功能的影響作業(yè)治療的選擇需與患者所處的環(huán)境條件相符合作業(yè)治療技術(shù)1.感知和認知訓練2.日常生活活動3.娛樂性活動4.職業(yè)技能訓練5.工藝和園藝療法6.非實用作業(yè)技術(shù)（模擬作業(yè)）7.高級技能訓練8.支具和輔助具應(yīng)用9.指導環(huán)境改造及康復器材的選購10.就業(yè)指導作業(yè)分析作業(yè)分析也稱活動分析(activityanalysis)或任務(wù)分析(taskanalysis)。就是將作業(yè)活動從生物、心理、社會、文化方面分解出其構(gòu)成因素，并進一步明確其相互關(guān)系的過程。分析方法觀察法直接觀察完成活動的過程，分析其具體特點。體驗法通過親身體驗，分析作業(yè)活動的具體特點。推測法分析者根據(jù)自身或他人的經(jīng)驗，推測分析作業(yè)活動的具體特點。分析的內(nèi)容完成作業(yè)活動的人的分析作業(yè)活動完成過程的分析作業(yè)活動完成情況(或作品)的分析完成作業(yè)活動的人的分析通過觀察完成作業(yè)活動者的表情、態(tài)度、情緒、語言、行為表現(xiàn)等狀況，對其完成活動的興趣、信心、意愿、價值觀、能力進行判斷。作業(yè)活動完成過程的分析將活動過程細分為若干個動作組合與步驟?；顒舆^程分析——梳理同側(cè)頭發(fā)基本動作組成與步驟①同側(cè)上肢的肩外展90度②屈肘至140°③肩外旋、手觸及同側(cè)頭部④前臂的旋前⑤前臂回到中立位活動過程分析——脫套頭衫基本動作組成與步驟①肩內(nèi)收②屈肘③手指抓捏住對側(cè)衣衫下部④肩內(nèi)收、屈肘位下，肩前屈至頭頂⑤肩內(nèi)收、肩前屈位下，伸展肘部⑥肩外展⑦放松肩部，手臂自然落下活動過程分析——扣紐扣兩手各自獨立的基本動作組成與步驟①兩手分別尋找同一水平的紐扣和紐扣眼②用一只手捏住紐扣，再用另一只手的手指撐開紐扣眼③用兩只手分別將紐扣和紐扣眼互相接近兩手協(xié)調(diào)的基本動作組成與步驟①用捏住紐扣的手將紐扣送入紐扣眼并繼續(xù)向前方推送②用放在紐扣眼一側(cè)的手，接住并拉住紐扣③當捏住紐扣的手指松開紐扣后，再捏住紐扣眼的邊緣部分向后方拉動，直至紐扣全部穿過紐扣眼腦卒中的作業(yè)治療概述又稱腦血管意外、中風(stroke)。是一種源于血管的急性神經(jīng)性障礙，其癥狀和體征與腦受損部位相一致。包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。功能障礙運動功能感覺功能感、認知功能言語與吞咽功能精神與心理狀態(tài)ADL、工作及娛樂能力評估1、上肢功能2、運動再學習能力3、姿勢適應(yīng)能力4、認知能力&感知能力5、心理方面6、IADL7、BADL8、職業(yè)需求9、家庭、社會承擔角色10、環(huán)境上肢功能感覺問題肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及對位對線肌力耐力自主運動手功能BRUNNSTROM上肢功能評估階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運動達到高峰Ⅳ出現(xiàn)部分分離運動手背到腰后肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出現(xiàn)分離運動肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展90度肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)上舉肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ正常BRUNNSTROM手指功能評估階段評價標準Ⅰ無隨意運動（軟癱期）Ⅱ出現(xiàn)輕微的屈曲Ⅲ出現(xiàn)全范圍的屈曲，勾狀抓握，但不能伸展Ⅳ側(cè)捏、小范圍伸展Ⅴ用手掌抓握、圓柱、球形抓握，能隨意伸展，大小不等Ⅵ靈活性欠缺，比健側(cè)稍差Brunnstrom偏癱下肢功能評價表

階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運動達到高峰Ⅳ出現(xiàn)部分分離運動坐位膝關(guān)節(jié)伸展仰臥位髖關(guān)節(jié)外展仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲Ⅴ出現(xiàn)分離運動坐位、膝伸展、足背屈坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋立位踝關(guān)節(jié)背屈Ⅵ正常Barthel指數(shù)評定內(nèi)容：進食10分小便10分洗澡5上廁所10修飾5床椅轉(zhuǎn)移15穿衣10行走15大便10上下樓10MBI3級：能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協(xié)助才能完成整項活動注：“某些過程”是指一半或以下的工作4級：除了在準備或收拾時需要協(xié)助，病人可以獨立完成整項活動；或進行活動時需要別人從旁監(jiān)督或提示，以策安全。注：“準備或收拾”是指一些可在測試前后去處理的非緊急活動過程。5.可以獨立完成整項活動而毋需別人在旁監(jiān)督、提示或協(xié)助。MBI評定方法每個活動的評級可分為5級，不同的級別代表了不同程度的獨立能力（或者說是輔助量），最低的是1級（完全依賴），最高的是5級（獨立）。級數(shù)越高，代表獨立能力越高，依賴性越低。1級.完全依賴別人完成整項活動。2級：某種程度上能參與，但在整個活動過程需要別人提供協(xié)助才能完成。注：“整個活動過程”是指有超過一半的活動過程。Barthel總分為100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。評分結(jié)果：<20分：生活完全需要依賴；20-40分：生活需要很大幫助；40-60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理;IADL項目情況描述使用電話3分：獨立使用電話，含查電話簿、撥號等。

2分：僅可撥熟悉的電話號碼?！?分：僅會接電話，不會撥電話。0分：完全不會使用電話或不適用。上街購物3分：獨立完成所有購物需求。2分：獨立購買日常生活用品。1分：每一次上街購物都需有人陪?！?分：完全不會上街購物。食物烹調(diào)3分：能獨立計畫、亨煮和擺設(shè)一頓適當?shù)娘埐恕?分：如果準備好一切佐料，會做一頓適當?shù)娘埐恕?分：會將已做好的飯菜加熱。□0分：需別人把飯菜煮好、擺好。家務(wù)維持4分：能做較繁重的家事或需偶爾家事協(xié)助(如搬動沙發(fā)、擦地板、洗窗戶)。3分：能做較簡單的家事，如洗碗、舖床、疊被。2分：能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度。1分：所有的家事都需要別人的協(xié)助。□0分：完全不會做家事。洗衣服2分：自己清洗所有衣物。1分：只清洗小件衣物?！?分：完全仰賴他人洗衣服。外出4分：能夠自己搭乘大眾運輸工具或自己開車、騎車。3分：可搭計程車或大眾運輸工具。2分：能夠自行搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具。1分：當有人陪同可搭乘計程車或大眾運輸工具。□0分：完全不能出門。服用藥物3分：能自己負責在正確的時間用正確的藥物。2分：需要提醒或少許協(xié)助。1分：如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用?！?分：不能自己服用藥物。處理財務(wù)的能力2分：可獨立處理財務(wù)。1分：可以處理日常的購買，但需要別人的協(xié)助與銀行往來或大宗買賣?！?分：不能處理錢財?？偡?偏癱手功能評估

1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿錢包，健手拿出硬幣3、患手打傘10s4、患手拿剪刀剪健側(cè)指甲5、系健側(cè)袖口的扣子實用手：5個動作均完成，輔助手只能完成1～4個動作，失用手5個動作均不能完成偏癱的預后及康復機制

手指能否在全可能度內(nèi)完成協(xié)調(diào)的屈伸運動 手功能恢復程度發(fā)病當天就能完成

幾乎可以全部恢復為實用手發(fā)病1個月之內(nèi)能完成 大部分恢復為實用手，小部分為輔助手發(fā)病2～3個月之內(nèi)能完成 小部分恢復為實用手，多數(shù)為失用手發(fā)病3個月仍不能完成 全部為失用手公式意義有功能的實用手地預測N÷（3＋m÷4）（其中0.5<=m<=4）如“大于或等于1”，則將來有可能恢復為完全有使用意義的有功能的手殘廢手的預測N÷（1＋m÷4）（其中1<=m<=4）如“小于或等于1”，則預示將來手殘廢（上式中N為Brunnstrom卒中恢復級，m為發(fā)病后月數(shù)）偏癱的預后及康復機制

發(fā)病1個月內(nèi)仰臥位患側(cè)下肢動作 將來步行恢復的程度

主動抬起下肢，屈伸膝關(guān)節(jié) 90%能恢復步行（獨立步行60%～70%，輔 助步行20%～30%），10%左右不能步行

下肢伸直抬離床面 90%能恢復步行（獨立步行45%～55%，輔 助步行35%～45%），10%左右不能步行能

保持伸膝站立起2～3秒 90%能恢復步行（獨立步行25%～35%，輔 助步行55%～65%），10%左右不能步行

上述動作均不能完成或僅能屈膝 60%～65%能恢復步行（獨立步行30%，輔 助步行30%～35%），30%～35%左右不能 步行FTHUE-HKFTHUE-HK1、肩、肘、腕沒有有任何隨意運動2、肩、肘出現(xiàn)隨意運動3、肩關(guān)節(jié)共同屈曲模式成30~60度，肘關(guān)節(jié)60-100度，手能完成粗大抓握，并負重3-5磅4、肩關(guān)節(jié)共同屈曲>60度；肘關(guān)節(jié)共同屈曲>100度，肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)外展；手能完成粗大抓握，并負重3-5磅，并有少許側(cè)面捏握達1/2-3磅5、肩、肘、腕的共同運動達高峰（屈曲、外展）；>5磅的抓握；>3磅的側(cè)捏及能隨意放松；6、肩、肘、腕能獨立控制，肩、肘、腕能有獨立的外展，>5磅的抓握；>3磅的側(cè)捏及能隨意放松，但協(xié)調(diào)活動欠缺。7、個肌群擁有很好的操控和協(xié)調(diào)十二個測試項目1、聯(lián)合反應(yīng)二2、患手放在大腿上二3、健手塞患側(cè)衣服時，患手能提起手臂三4、提袋子三5、穩(wěn)定瓶蓋四6、將濕毛巾擰干四7、拿起并搬移小木塊五8、用湯勺進食五9、提舉盒子六10、用膠杯喝水六11、用鑰匙開鎖七12、操控筷子（利手）、操控架子（非利手）七評分標準每個測試項目只能重復3次，每項用時3分鐘?；颊咝柰ㄟ^每級的兩個項目，才能緊急。第一級肩、腕、肘完全沒有功能測試項目：無治療方向1、體位擺放2、加強患者對患側(cè)的重視治療方法1、肢體擺放患側(cè)臥位鼓勵采用頭部：上頸段屈曲軀干：稍向后轉(zhuǎn)，后背用枕頭穩(wěn)固支持患上肢：肩部前伸，肩前屈不小于90度，肘部伸直，前臂旋后，腕背伸，手指伸直下肢：健腿前、患腿后呈邁步狀，健腿屈髖膝并下部墊枕，患腿伸髖，膝微屈健側(cè)臥位軀干：與床面呈直角患上肢：前屈100度，余同患側(cè)臥位

健上肢：任何舒適的位置患下肢：向前屈髖、膝，下部墊枕頭支持健下肢：平放在床上，輕度伸髖，稍屈膝仰臥位盡量少采用頭部：枕頭支持，胸椎不屈曲患上肢：肩胛下墊枕，伸肘、腕、指骨盆：患側(cè)臀、大腿下墊枕，防髖外旋患下肢：伸直，避免膝下或小腿處墊枕床上長坐位確保：髖屈曲90度，雙上肢對稱、伸直放置于前方桌上背部伸展，膝下墊小薄枕端坐位：患手置于桌面第二級肩、肘、腕出現(xiàn)少許的功能活動測試項目：1、聯(lián)合反應(yīng)2、患手放在大腿上治療方向

1、患側(cè)支撐，加強平衡訓練2、健手輔助患手活動肩關(guān)節(jié)及前臂負重肩關(guān)節(jié)及前臂負重日常生活訓練梳洗時用患側(cè)手臂支撐站起坐下時用患側(cè)手臂支撐練習將患手提上至大腿在廚房設(shè)置斜桌面第三級患肩或肘可提致腹部，手指出現(xiàn)輕微屈健手塞患側(cè)衣服時，患手能抬起手臂提袋子治療方向訓練肩、肘、腕的分離運動，手的抓握、放松從第3級開始，訓練上肢功能時，應(yīng)糾正不正常的的肌肉活動日常生活活動配合

治療活動

1、加強患肢支撐

2、加強肌力訓練

3、緩解肌張力

4、減少健手輔助

第四級一、擰瓶蓋二、擰毛巾治療方向1、加強手指抓放功能2、加強肩手腕的訓練治療活動1、手指的伸展運動2、手指抓握訓練3、上臂加大范圍訓練4、手腕訓練5、雙手協(xié)調(diào)訓練治療活動日?；顒佑柧毰浜?、患手幫助穩(wěn)定飯碗2、雙手涂抹潤膚露3、患手自行穿衣4、購物提輕便袋子5、練習抓握不同大小、重量材質(zhì)的物品第五級1、木箱與木塊2、用湯勺進食治療方向1、加強拇指和其他手指的協(xié)調(diào)2、訓練肩膀、手指、和腕的協(xié)調(diào)和手指的精細抓握治療活動1、各個手指的伸展活動2、細微的抓握活動3、肩、肘、腕的協(xié)調(diào)及手指抓握協(xié)調(diào)4、雙手的協(xié)調(diào)日常生活活動的配合1、進食用患手抓握調(diào)羹2、梳頭抓握梳子3、看書時翻頁4、穿衣服時系大鈕扣第六級2、用杯子喝水1、放盒子在柜子上

治療活動1、手指分離活動2、精細抓握活動3、雙手精細活動及協(xié)調(diào)4、耐力訓練治療方向?qū)W習和掌控手指小肌群日?；顒拥挠柧毰浜?、利用加上輔助具的筷子2、梳洗是用患手擰開瓶蓋3、穿衣時用雙手擰開紐扣4、用患手開開關(guān)5、應(yīng)用硬膠帶練習打結(jié)第七級1、用鑰匙開鎖2、筷子使用3、夾子使用治療方向

手指的靈敏度、精確度、速度訓練加強肌力訓練復雜的手功能訓練模擬工作技巧訓練治療活動治療活動脊髓損傷作業(yè)概述脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓(spinal)25個脊椎頸椎(cervical)7個胸椎(thoracia)12個腰椎(lumbar)5個骶椎1（5節(jié)）個脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)，白質(zhì)，中央管?；屹|(zhì)：由神經(jīng)細胞體構(gòu)成，位于中央管的周圍，呈蝶形分布，前面是運動神經(jīng)細胞；后面是感覺神經(jīng)細胞白質(zhì)：主要由上行和下行的傳導索組成，包饒在灰質(zhì)周圍脊髓的功能反射中樞：是某些反射活動的低級中樞，如屈肌反射、伸肌反射、排便反射等。傳導功能：脊髓一方面把脊神經(jīng)分布區(qū)的各種感覺沖動經(jīng)上行纖維索傳至腦，另一方面又將腦發(fā)出的神經(jīng)沖動通過下行纖維索和脊神經(jīng)傳至效應(yīng)器脊髓的傳導功能上行纖維束：脊髓丘腦束、薄束、楔束脊髓丘腦束：將來自軀干和四肢的痛覺、溫度覺及觸壓覺的沖動傳入腦；薄束，楔束：傳遞全身的本體感覺，（肌肉、關(guān)節(jié)的位置覺，運動覺，及振動覺）和精細觸覺（辨別兩點間的距離及物體的紋理粗細）的沖動。下行：皮質(zhì)脊髓束——將來自大腦皮層的神經(jīng)沖動下傳，支配骨骼肌隨意運動，調(diào)節(jié)骨骼肌的張力。脊髓與脊柱的對應(yīng)關(guān)系脊髓的長度比脊柱短，所以脊髓的節(jié)段與椎骨的序數(shù)不完全對應(yīng)。上頸髓（頸1-4節(jié)）：與同序數(shù)的椎骨相對應(yīng)，下頸髓（頸5-8節(jié)）、上胸髓（胸1-4節(jié)）：比同序數(shù)的椎骨高1個椎體。中胸髓（胸5-8節(jié)）：比同序數(shù)的椎骨高2個椎體下胸髓（胸9-12節(jié)）：比同序數(shù)的椎骨高3個椎體脊髓損傷：是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和（或）功能損害，造成損傷水平及以下運動、感覺、自主功能的改變。脊髓損傷好發(fā)頸椎下部，其次胸腰段。脊髓休克：脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失，持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久，不意味完全性損傷，此期間無法對損害程度作出正確的評估，脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn)，脊髓休克不是預后征象判斷脊髓休克的指標球-肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束脊髓損傷(spinalcordinjury)的分類四肢癱四肢、軀干部分或全部受累的截癱(paraplegia)涉及到軀干和雙下肢的損傷、完全性脊髓損傷在損傷平面以下，所有的感覺、運動和括約肌功能均消失。不完全性脊髓損傷損傷平面以下保留不同程度的運動和感覺功能。臨床表現(xiàn)臨床綜合癥-中央束綜合癥centralcordsyndrome常見于脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹臨床綜合癥--半切綜合癥Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉--損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫痛覺喪失前束綜合癥anteriorcordsyndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在

后束綜合癥posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運動和溫痛覺存在此癥最為少見脊髓圓錐綜合癥conusmedullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷膀胱、腸道和下肢反射消失偶爾可以保留骶段反射（球－肛門反射和排尿反射）

馬尾綜合癥caudaequinasymdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁脊髓震蕩spinalconcusion暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣功能障礙的特點運動障礙感覺障礙排尿障礙自主神經(jīng)功能紊亂呼吸功能障礙性功能障礙心理障礙功能評估內(nèi)容損傷平面的確定完全與不完全損傷的確定損傷完全程度的確定(ASIA分級)ADL能力的確定膀胱功能評定心肺功能評定ROM肌力肌張力等的評定如何判斷損傷的平面損傷的平面是指運動、感覺功能仍然完好的最低脊髓節(jié)段水平。包括右側(cè)運動節(jié)段、左側(cè)運動節(jié)段、右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段感覺和運動可以不一致，左側(cè)和右側(cè)也可能不同神經(jīng)平面的綜合判斷以運動為主，但T2~L1以感覺平面為主確定運動平面運動平面根據(jù)肌力至少為3級的關(guān)鍵肌來確定關(guān)鍵肌肌力為3級,而其以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力為5級,3級肌力的關(guān)鍵肌平面可確定為運動平面例:左側(cè)L4支配的關(guān)鍵肌無收縮活動,L3支配的肌肉肌力為3級,若L2支配的肌肉肌力為5級,則該運動平面在L3關(guān)鍵肌：確定神經(jīng)平面的標志性肌肉（10個）運動關(guān)鍵肌損傷平面關(guān)鍵肌C5三角肌肱二頭肌C6腕伸肌C7肱三頭肌C8中指屈指肌T1小指展肌損傷平面關(guān)鍵肌L2髂腰肌L3股四頭肌L4脛前肌L5拇長伸肌S1腓腸肌、足趾屈肌確定感覺平面通過檢查,可以確定正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段即感覺平面例:定位在T11,即表示T11及T11以上的脊髓功能完全正常,T12及其以下功能喪失感覺關(guān)鍵點：標志感覺神經(jīng)平面的皮膚標志性部位（28個點）。感覺關(guān)鍵點感覺關(guān)鍵點C2~3枕、頸部C4肩胛部C5肘前窩的橈側(cè)面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T4~5乳頭水平T7肋弓水平T10臍水平T12腹股溝水平L1T12與L2之間上1/3處損傷程度的確定完全與不完全損傷1.肛門周圍有感覺存在;2.足趾可以完全跖屈;3.肛門括約肌有隨意收縮以上3項存在一項,即為不完全性損傷ASIA分級A完全性損傷：在骶段無任何感覺、運動功能保留B不完全性損傷：在損傷平面以下包括骶節(jié)段還存有感覺功能，但無運動功能C不完全性損傷：損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌群肌力小于3級D不完全性損傷：損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌群肌力大于或等于3級E正常：感覺和運動功能正常脊髓損傷平面與功能預后的關(guān)系神經(jīng)平神經(jīng)平最低功能肌肉活動能力生活能力C1-4頸肌可用聲控方式操縱某些活動完全依賴C4膈肌斜方肌可用電動高靠背輪椅高度依賴C5三角肌肱二頭肌可用手在平坦路驅(qū)動高靠背輪椅，需輔助具及特殊推輪大部分依賴C6胸大肌伸腕肌可用手驅(qū)動輪椅，可基本獨立完成轉(zhuǎn)移中度依賴C7-8肱三頭肌手內(nèi)肌輪椅實用，可獨立完成床-椅-廁的轉(zhuǎn)移大部分自理T1-6上部肋間肌背肌輪椅獨立，可用長腿矯形器扶拐實現(xiàn)治療性步行大部分自理T12腹肌胸肌背肌長腿矯形器扶拐短距離步行，長距離行動需輪椅基本自理L4股四頭肌短腿矯形器扶手杖步行，完全自理第一階段：以醫(yī)療為主的臥床階段，以床邊訓練為主第二階段：以恢復功能、獲得各種生活能力為主要內(nèi)容的功能恢復階段第三階段：應(yīng)用所掌握的能力，學習如何適應(yīng)家庭、社會，是回歸家庭、回歸社會的基礎(chǔ)訓練第一階段

臥床階段作業(yè)活動此階段患者基本上處于受傷的急性期，受傷的脊柱還處于不穩(wěn)定階段，禁止做損傷部位關(guān)節(jié)的活動以及受傷部位負重或抵抗運動等此期作業(yè)治療預防關(guān)節(jié)攣縮、浮腫變形等繼發(fā)病癥出現(xiàn)指導患者及其周圍的人相關(guān)作業(yè)常識。1.良姿位：上肢-易發(fā)肩胛骨上抬，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘屈曲，前臂旋后，伸腕，屈指。對抗位-外展、外旋、肩下沉、肘關(guān)節(jié)完全伸展、前臂旋前位。下肢-易發(fā)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈曲，足下垂。對抗位-伸髖、伸膝、外展、足背伸位必要時可夾板固定2.預防手部腫脹：上肢抬高超過心臟水平。3.維持四肢正常的ROM：主動的ROM訓練：早期指導患者自主訓練被動的ROM訓練：從遠端開始，逐步接近損傷部位；活動量由小到大。4.定時變換體位：一般每2小時翻身一次，防止壓創(chuàng)形成。5.肌力訓練：在不對損傷部位造成不良影響的前提下提倡及早進行肌力訓練，特別是上肢肌力的訓練。自主訓練：橡皮泥練手指捏、握、抓等；小物件上下、左右移放；啞鈴、彈簧拉力器等輔助訓練：治療師徒手或采用懸吊輔助等6.自助具的制作根據(jù)需要為患者提供方便的輔助用具（拾物器、呼喚鈴、遙控器）7.心理支持頸段脊髓損傷急性期作業(yè)治療作業(yè)治療關(guān)注的目標為：

1、雙上肢良姿位擺放

2、臥床期間ADL部分自理（喝水、基本交流訓練措施:1、雙上肢良姿位擺放宣教

肩部及手臂良姿位：從內(nèi)收、外旋、伸肘、旋后到內(nèi)收、內(nèi)旋、伸肘、旋前到外展、外旋、伸肘、旋后。需每3~4小時更換體位。肱三頭肌失神經(jīng)支配，盡量處于伸肘位擺放。2、臥床期間輔具提供及配置

環(huán)境控制系統(tǒng)：呼叫護士裝置、打電話、看電視、開關(guān)燈裝置

床上喝水輔具；床上交流輔具及電腦輔具；護理床；良姿位擺放護理枕；

功能手輔具；防靜脈血栓襪3、上肢功能活動訓練

（C5及以下）

模擬進食、洗漱活動4、功能手早期介入訓練（C5～C7）

手法訓練：腕背伸、屈MP、屈PIP，伸DIP到腕掌屈、伸MP、伸PIP，伸DIP。

拇指自然側(cè)邊放置。

腕托（腕背伸小于3級時使用），粘功能手膠布腕手部功能手擺放，每3～4小時換體位，腕背伸、屈MP、屈PIP，伸DIP到腕

掌屈、伸MP、伸PIP，伸DIP。拇指自然側(cè)邊放置。第二階段

獲得各種功能階段作業(yè)這期的患者能夠坐在輪椅上，脊柱開始形成直立的承受力，此期是患者獲得各種功能性活動的主要時期作業(yè)內(nèi)容一、從臥位到坐位的適應(yīng)性訓練二、關(guān)節(jié)ROM的維持，擴大訓練三、肌力增強的訓練四、功能性活動訓練五、坐位減壓一、從臥位到坐位的適應(yīng)性訓練直立床應(yīng)用（體位性低血壓）：角度逐漸增高，時間逐漸延長在直立床上進行拋接球等訓練高位頸髓損傷的患者，建議使用可調(diào)高靠背輪椅二、關(guān)節(jié)ROM的維持，擴大訓練增強肩肘關(guān)節(jié)屈伸功能：選擇木工的刨削、砂磨板以及拋接球訓練；增強腕、掌指關(guān)節(jié)活動能力：選擇打釘、油彩、繪畫、乒乓球訓練；增強手指精細活動功能，選擇編織、刺繡、泥塑、制陶、彈琴、串珠、打結(jié)、寫字、計算機操作、書法訓練等；三、肌力增強的訓練：助力運動-主動運動-抗阻運動上肢肌力軀干肌力下肢肌力選擇增強肌力的作業(yè)活動：如木工作業(yè)，舉重、負重作業(yè)等四、功能性活動訓練訓練原則盡早開始進行從簡單開始向復雜過度從分解動作完成到組合動作完成根據(jù)具體情況分階段逐步進行功能性活動訓練內(nèi)容1.翻身訓練2.坐起訓練3.坐位的正確姿勢和耐力訓練4.轉(zhuǎn)移能力訓練5.自理能力訓練6.矯形器、自助具的選用1.翻身訓練C6損傷患者：缺乏伸肘能力、屈腕能力，手功能喪失，軀干和下肢完全麻痹。只能利用上肢甩動引起的慣性，將頭頸、肩胛帶的旋轉(zhuǎn)力通過軀干骨盆傳到下肢完成翻身動作。方法（向右側(cè)翻身）：1.頭、肩向左前屈，雙上肢伸展向左側(cè)甩動；2.雙下肢交叉，左下肢置于右下肢的上方；頭、肩向前屈，雙上肢迅速從左側(cè)轉(zhuǎn)向右側(cè)，呈右側(cè)臥位。C7及胸腰段損傷患者的翻身訓練：方法一：同C6損傷患者的翻身訓練方法二：直接利用肘部和手的支撐向一側(cè)翻身2.坐起訓練C6以下完全損傷患者坐起方法1.患者先向左（右）翻身，利用左肘支撐，然后變成雙肘支撐；2.再將身體轉(zhuǎn)向左肘支撐，順勢右肘伸展變?yōu)槭种危?.身體再向右上肢轉(zhuǎn)移，左上肢肘伸直為手支撐，完成坐起動作3.坐位訓練長坐位平衡訓練長坐位支撐訓練長坐位移動訓練床邊椅坐位平衡訓練長坐位平衡訓練長坐位：指髖關(guān)節(jié)屈曲90度，膝關(guān)節(jié)完全伸展的坐位一手支撐，另一手抬起保持平衡然后雙手抬起保持平衡，治療師在后方保護治療師與患者進行拋、接球練習長坐位支撐訓練患者雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙手支撐床面（可借助支撐架進行）肱三頭肌麻痹的患者雙上肢呈外旋位增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性雙肩下降，臀部抬起，治療師在后方支持長坐位移動訓練1.支撐向前方移動：患者雙下肢外旋，膝關(guān)節(jié)放松，雙手靠近身體，在髖關(guān)節(jié)稍前一點的位置支撐，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后。提起臀部，同時頭、軀干向前屈曲，使臀部向前移動2.支撐向側(cè)方移動（向左移動）：右手緊靠臀部，左手在與右手同一水平而離臀部約30CM的地方，肘伸展，前臂旋后或中立位，軀干前曲，提起臀部，同時頭和肩向左側(cè)移動4.轉(zhuǎn)移能力訓練（獨立）床-椅之間的轉(zhuǎn)移輪椅的驅(qū)動：平坦路面，上坡，跨越障礙等步行訓練：平橫杠-助行器-腋拐-肘拐-四點拐-手杖步態(tài)訓練：四點步、三點步、兩點步、擺至步、擺過步床-椅之間的轉(zhuǎn)移利用滑板轉(zhuǎn)移利用上方吊環(huán)轉(zhuǎn)移直角轉(zhuǎn)移側(cè)方轉(zhuǎn)移平行轉(zhuǎn)移后方轉(zhuǎn)移輪椅的驅(qū)動輪椅上下臺階、上下坡道、狹窄場所的轉(zhuǎn)換方向、抬前輪和蛇行前進等實用性技巧動作，是脊髓損傷患者真正回歸社會所必須掌握的技術(shù)脊髓損傷患者輪椅操作技術(shù)的高低是其康復水平以及將來生活質(zhì)量高低的重要標志站立及行走訓練平衡杠內(nèi)站立訓練平衡杠內(nèi)步行訓練拐杖步行訓練上下階梯訓練安全臥倒和重新爬起訓練6.矯形器、自助具的選用頸圍（托）、腰圍（背支架）KAFO、AFO手夾板、支架等口棒、頭棒、腕驅(qū)動的抓握矯形器、萬能袖帶、C形套、免握筆架等書寫自助具、鍵盤自助具、剃須自助具等五、坐位減壓運動輪椅乘坐練習時，坐骨結(jié)節(jié)部易發(fā)生壓創(chuàng)，除了應(yīng)用海綿墊、壓創(chuàng)減壓板或橡膠圈保護臀部外，還要注意坐位時的體位變換動作要領(lǐng)并不復雜，關(guān)鍵要養(yǎng)成習慣，每隔15~30分鐘進行1次訓練，每次持續(xù)5~15秒C5損傷患者前傾式臀部減壓：指導患者利用系于輪椅靠背柱子上的套索進行C6損傷患者單側(cè)交替給臀部減壓：將一側(cè)上肢后伸到輪椅靠背的后方利用輪椅把手卡住上肢，上抬同側(cè)臀部，然后交換做另一側(cè)的減壓動作C7及以下節(jié)段脊髓損傷患者隨時雙手支撐，抬起臀部C5損傷患者可有少部分生活自理利用輔助具進食，使用手控電動輪椅，在他人幫助下完成從床到輪椅的轉(zhuǎn)移C6損傷患者可有大部分生活自理徒手翻身、坐起；自己穿簡單的衣服；借助頭上方的吊環(huán)做轉(zhuǎn)移動作；驅(qū)動輪椅；借助支具或鍵效應(yīng)抓捏物品C7、C8損傷患者生活基本自理；獨立完成坐位時減壓活動；利用滑板做各種轉(zhuǎn)移；C8~T2水平損傷患者獨立床上活動；獨立輪椅上活動；獨立處理大小便；獨立穿衣、寫字、使用通訊工具T3~T12水平損傷患者生活完全自理；輪椅上獨立；治療性步行L1~L2水平損傷患者能進行T3~T12水平損傷患者的一切活動；利用膝、踝矯形器和拐杖進行功能性步行L3~L5水平損傷患者能進行L1~L2水平損傷患者的一切活動；社區(qū)功能性步行頸段脊髓損傷期作業(yè)治療目標：1、完成轉(zhuǎn)移活動（二人輔助、一人輔助）

2、輔具輔助ADL部分自理（進食、洗漱、洗澡、操作電腦、電器

3、不同程度輔助下完成桌面作業(yè)活動：通過不同抓握方式拿捏放置不同大小、重量物品4、輪椅上日常生活部分自理（翻身、坐起、平移、轉(zhuǎn)移、減壓、穿衣、穿鞋襪）5、可驅(qū)動普通輪椅或電動輪椅完成室內(nèi)及無障礙設(shè)施下通行（可完成平地前行、剎

車、轉(zhuǎn)彎、平緩斜坡通行