醫(yī)院檢驗(yàn)科管理規(guī)章制度

目錄

檢驗(yàn)科工作制度...................................................................1

科室工作制度.................................................................1

科室管理記錄表..............................................................3

質(zhì)量保證制度.................................................................7

檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).......................................8

安全管理制度................................................................10

標(biāo)本管理制度................................................................12

試劑管理制度................................................................12

報(bào)告單簽發(fā)制度..............................................................13

儀器設(shè)備管理制度...........................................................14

防止院內(nèi)感染制度...........................................................14

報(bào)告管理制度................................................................15

實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度.................................................15

一般差錯(cuò)：..............................................................15

嚴(yán)重差錯(cuò)：..............................................................16

工作人員行為道德守則.......................................................16

工作人員基本安全守則.......................................................17

血庫(kù)工作制度................................................................18

臨床輸血管理制度...........................................................19

臨床用血審核制度...........................................................21

臨床用血審批制度*..........................................................22

檢驗(yàn)科工作職責(zé)..................................................................24

免疫生化室崗位職責(zé).........................................................24

微生物室崗位職責(zé)...........................................................24

血庫(kù)工作人員崗位職責(zé).......................................................25

檢驗(yàn)科主任工作職責(zé).........................................................26

檢驗(yàn)科專業(yè)主管職責(zé).........................................................27

檢驗(yàn)技師職責(zé)...............................................................28

檢驗(yàn)士職責(zé)..................................................................28

檢驗(yàn)員職責(zé)..................................................................29

血庫(kù)技師（檢驗(yàn)技師）職責(zé)...................................................29

血庫(kù)技士職責(zé)...............................................................29

法律法規(guī)........................................................................31

中華人民共和國(guó)傳染病防治法.................................................31

消毒管理辦法...............................................................50

醫(yī)院感染管理辦法...........................................................58

江蘇省獻(xiàn)血條例.............................................................65

江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）建設(shè)管理規(guī)范（暫行）.........................71

附件1儀器設(shè)備.........................................................78

附件2輸血科（血庫(kù)）崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和工作制度.................78

附件3輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查...............................................80

檢驗(yàn)科工作制度

科室工作制度

1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室二級(jí)管理制。加強(qiáng)醫(yī)德教育，堅(jiān)

持以患者為中心，提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。申報(bào)科研課題，開(kāi)展

方法學(xué)研究，不斷增加檢驗(yàn)新項(xiàng)目，積極開(kāi)展檢驗(yàn)繼續(xù)教育，提高全

員素質(zhì)。密切與臨床科室的聯(lián)系，聽(tīng)取意見(jiàn)，改進(jìn)工作，提高檢驗(yàn)質(zhì)

量。

2.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保持整潔、安靜，每天工作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和

整理。

3.建立（標(biāo)本采集操作程序），并向患者或有關(guān)人員宣傳，強(qiáng)調(diào)相

關(guān)的注意事項(xiàng)。對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本，不得接收，并說(shuō)明原因和

采集要求，建議重新采集。

4.建立報(bào)告審核制度，新畢業(yè)的檢驗(yàn)人員需經(jīng)檢驗(yàn)科主任考核

后，才能具有簽發(fā)報(bào)告權(quán)，對(duì)未能獨(dú)立工作的初級(jí)檢驗(yàn)人員和進(jìn)修實(shí)

習(xí)人員所寫(xiě)的報(bào)告，應(yīng)由帶教老師共同簽發(fā)。

5.遵照（全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程），優(yōu)選檢驗(yàn)方法，制定操作手冊(cè),

并由科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。定期檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏

度、精密度，定期對(duì)測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。定期修訂操作手冊(cè)，以推動(dòng)

檢驗(yàn)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

6.加強(qiáng)質(zhì)量管理，全面做好質(zhì)量保證工作，并制定質(zhì)量工作手冊(cè)。

健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加各級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量

評(píng)價(jià)。

7.健全登記統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)各項(xiàng)工作的數(shù)量進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，填寫(xiě)

要完整、準(zhǔn)確，妥善保管，存放2年以上。

8.制定全員在職教育計(jì)劃，并組織實(shí)施，有條件的科室應(yīng)積極組

織科研選題的論證和申報(bào)工作，組織攻關(guān)，發(fā)表論文。

9.建立監(jiān)督檢查制度，重視信息反饋，切實(shí)抓好制度的執(zhí)行和完

善。

2

科室管理記錄表

年月H

1.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況□優(yōu)秀□合格□不合格

3.本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求□符合□不符合

4.本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況□正常□異?！醪缓细?/p>

5.本周內(nèi)本室試劑使用情況□正?！醍惓！跣枵{(diào)換

6.本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況□已記錄□未記錄

備注:

簽名（簽章）:

3

.年月日

1.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況□優(yōu)秀□合格□不合格

3.本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求□符合□不符合

4.本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況□正?！醍惓！醪缓细?/p>

5.本周內(nèi)本室試劑使用情況□正?！醍惓！跣枵{(diào)換

6.本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況□已記錄□未記錄

備注:

簽名（簽章）:

注：各專業(yè)室組長(zhǎng)應(yīng)于每周及時(shí)填寫(xiě)本室一周的科室管理情況；室內(nèi)質(zhì)控完成情

況的填寫(xiě)應(yīng)與每周所做的室內(nèi)質(zhì)控記錄保持一致；各儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況應(yīng)與該儀器

的使用記錄和維修記錄保持一致；各專業(yè)室的試劑使用情況應(yīng)及時(shí)登記。

4

年月S

1.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況□優(yōu)秀□合格□不合格

3.本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求□符合□不符合

4.本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況□正?！醍惓！醪缓细?/p>

5.本周內(nèi)本室試劑使用情況□正?！醍惓！跣枵{(diào)換

6.本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況□已記錄□未記錄

備注:

簽名（簽章）:

5

年月S

1.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況匚優(yōu)秀□合格□不合格

3.本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求□符合□不符合

4.本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況□正?！醍惓！醪缓细?/p>

5.本周內(nèi)本室試劑使用情況□正?！醍惓！跣枵{(diào)換

6.本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況□已記錄□未記錄

備注:

簽名（簽章）:

科主任檢查記錄:

簽名（簽章）:

6

質(zhì)量保證制度

1.要求采集標(biāo)本；接收標(biāo)本時(shí)，必須核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單病人信息和

標(biāo)本上的所有信息，檢查所抽標(biāo)本是否合格，如抽標(biāo)本時(shí)間、部位、

標(biāo)本量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。

2.儀器保養(yǎng)、維護(hù)制度：儀器必須按規(guī)定進(jìn)行定期、不定期保養(yǎng)

和維護(hù)，記錄保養(yǎng)時(shí)間、內(nèi)容、保養(yǎng)人。

3.儀器操作培訓(xùn)制度：儀器使用前，由組長(zhǎng)組織進(jìn)行上崗前培訓(xùn)

和考核，合格后才能按要求進(jìn)行獨(dú)立操作。

4.儀器定標(biāo)、質(zhì)控制度：定期進(jìn)行定標(biāo)，每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，記

錄結(jié)果，分析失控原因，記錄處理對(duì)策，定期進(jìn)行室間質(zhì)控。

5.標(biāo)本編號(hào)制度：按各室要求正確編號(hào)。核對(duì)標(biāo)本與申請(qǐng)單是否

符合。

6.血清分離制度：避免溶血、試管破裂、編號(hào)涂抹不清。

7.申請(qǐng)單信息輸入制度：正確、完整輸入病人信息、檢測(cè)項(xiàng)目、

標(biāo)本類型。

8.檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)核制度：檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單以及標(biāo)本之間的信息

是否一致，結(jié)果與臨床診斷是否符合，結(jié)果之間是否符合，不符合者

應(yīng)記錄、復(fù)查。

9.急診、高度異常結(jié)果報(bào)告制度：及時(shí)報(bào)告臨床科室、高度異常

結(jié)果復(fù)查后，報(bào)告臨床科室，并有記錄。

10.崗位責(zé)任制度：崗位職責(zé)分明。調(diào)崗或離崗必須經(jīng)組長(zhǎng)或科

主任同意，組長(zhǎng)須經(jīng)科主任同意。

11.檢驗(yàn)單發(fā)送制度：及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。

12.醫(yī)療糾紛處理制度：醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，必須盡快提出處理方

案，以減少對(duì)病人的傷害，記錄整個(gè)過(guò)程。

7

檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

扣分得

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分

1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或1

作，落實(shí)''醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存

方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。

小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持②缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5

4續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)0.5

(LIS)進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題開(kāi)展有效質(zhì)量管活動(dòng)

有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記④科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同1

錄文件質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1

⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)1

2.每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作2

會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量會(huì)議

4

管理、有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1

③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1

3.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1

量2管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。員工知曉②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1

管質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法

理4.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到①無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)1.5

(20)知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新容

技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，②無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)1

有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)務(wù)準(zhǔn)入管理制度

程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)③無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1

目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與④無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、2

院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目討論記錄和操作規(guī)程

10

⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1

⑥無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工1.5

作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程

⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)1

目

⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料0.5

⑨無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目0.5

8

1.開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1

準(zhǔn)入項(xiàng)目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)②不能提供24h急診服務(wù)2

有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗③不能滿足臨床工作需要2

資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床④開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序2

應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院⑤開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)臉收、2

12尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢準(zhǔn)入程序

驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)1

簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或⑦缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)1

協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提行機(jī)制

供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需⑧工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)1

要現(xiàn)1人扣0.5分

2.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控2

染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，制要求

有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做②缺醫(yī)院感染控制制度1

8到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)③缺廢棄物處理程序1

室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2

院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2

標(biāo)志，使用正確

3.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處①缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.5

理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)②缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄1

中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序2.5

回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作④缺對(duì)EOA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程2.5

?—、

記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有S0P序

工

文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄1.5

作15

⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄1.5

規(guī)

⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1.5

范

⑧缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處1.5

（50）

理記錄

⑨檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文1.5

件規(guī)定

4.有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件1

資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期資料

校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10②缺設(shè)備操作規(guī)程2

萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄2

7

鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的1

料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，相關(guān)資料

應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與1

置等）試劑的記錄資料

5.對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理1.5

報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定2

提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度1.5

有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意2

度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)見(jiàn)的記錄資料

8下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1

應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師

提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限

的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的

對(duì)應(yīng)措施，平診檢臉結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：

生化、臨檢W24h,免疫W48h

9

《條

案》、

對(duì)《預(yù)

員工

案或

急預(yù)

缺應(yīng)

進(jìn)行①

案并

急預(yù)

的應(yīng)

事故

意外

防止

1.有

1

解

不了

內(nèi)容

例》

，標(biāo)

合理

配置

設(shè)備

消防

握，

及掌

演練

條

》、《2

預(yù)案

《應(yīng)急

學(xué)習(xí)

組織

科室

②缺

、易

蝕藥

對(duì)腐

道。

急通

有緊

目，

志醒

措施

度、

全制

或安

錄，

及記

計(jì)劃

例》

人、

有專

等應(yīng)

試劑

、毒性

燃物

、易

爆物

位