急性腦梗塞護(hù)理查房

關(guān)于急性腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理診斷、措施及評價既往史、基本資料現(xiàn)病史輔助檢查診斷及治療第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者張家梁，男性，63歲因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清6小時入院?；颊?小時前起床時突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，表現(xiàn)為右上肢抬舉力量下降，右手持握力量下降，右側(cè)下肢站立、邁步不穩(wěn)，口角歪斜，言語含糊，吐詞不清，無明顯聽理解障礙，無頭痛及吞咽困難，無大小便失禁。查體：神志清楚，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)肢體肌張力低下，右上肢肌力4級，右下肢肌力4級，右側(cè)肱二頭肌反射、膝反射減弱，右側(cè)肢體針刺痛覺減退，右側(cè)巴氏征陰性。

現(xiàn)患者心理、睡眠、二便正常，飲食可，血壓偏高，收縮壓一般在170mmHg以上，四肢肌力5級，能自行行走。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天既往史吸煙飲酒多年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等病史輔助檢查急診頭部CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血灶頭顱MRI:多發(fā)腔隙性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁及左側(cè)顳葉多發(fā)病灶為急性期腦梗塞抽血：10.6葡萄糖高為8.4mmol/l,10.8葡萄糖高為6.68mmol/l，甘油三酯高為1.99mmol/l.第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷及治療診斷：急性腦梗塞治療：丹紅：活血化瘀，通脈舒絡(luò)長春西?。涸鰪?qiáng)腺苷額神經(jīng)保護(hù)作用，改善大腦缺氧耐受力依達(dá)拉奉：清除自由基硫酸氫氯吡格雷片：抗血小板聚集阿托伐他汀、普羅布考：穩(wěn)定斑塊、調(diào)解血脂馬來酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：調(diào)節(jié)血壓注射用乙酰谷酰胺：促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，改善腦功能單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂納：促進(jìn)神經(jīng)重塑第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心愈后有關(guān)語言溝通障礙：與患者吐詞不清有關(guān)跌倒與墜床：與患者行動不便有關(guān)自理能力缺陷：與患者活動不便有關(guān)軀體移動障礙：與患者右側(cè)肢體無力有關(guān)第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、心理護(hù)理：多與患者溝通，樹立患者治愈疾病的信心。2、24H留陪伴，防止跌倒及墜床。護(hù)士及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。3、可指導(dǎo)患者握持輕便簡單的日常生活用品。可將床旁鈴置于患者能按到的地方，有事及時按鈴?fù)ㄖt(yī)護(hù)人員4、訓(xùn)練患者練習(xí)簡單的語句，幫助患者語言功能的恢復(fù)5、適當(dāng)床上肢體活動鍛煉6、遵醫(yī)囑用藥7、健康宣教：戒酒戒煙，生活習(xí)慣良好第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評價心理正常，無焦慮現(xiàn)吐詞發(fā)音正常，溝通正常無跌倒、墜床發(fā)生生活自理能力完全恢復(fù)現(xiàn)患者肌力5級，能正常行走第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞概念病因病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點(diǎn)治療護(hù)理第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天概念由于供應(yīng)腦的動脈因動脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。分類依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天最常見的病因腦血栓形成為動脈粥樣硬化和動脈炎及其他少見原因（藥源性、血液系統(tǒng)疾病、肌纖維發(fā)育不良等）腦栓塞為心源性和非心源性栓子腔隙性腦梗死為高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天危險因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病理生理

腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80%，椎基底動脈系統(tǒng)約為20%。閉塞好伐的血管依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及椎基底動脈等。腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，超過5分鐘即可造成腦組織梗死。研究證實(shí)，腦缺血超早期治療時間窗一般不超過6小時。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：動脈硬化所致者中老年多見、動脈炎所致者中青年多見常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病人有前驅(qū)癥狀，如麻木、無力等。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀多在發(fā)病后10h或1~2d達(dá)高峰。大部分病人意識清楚，當(dāng)發(fā)生在基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現(xiàn)意識障礙。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)椎－基底Ａ系統(tǒng)臨床分型(牛津郡社區(qū)卒中研究分型)臨床表現(xiàn)第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天牛津郡社區(qū)卒中研究分型（

OCSP）由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h內(nèi)）迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天OCSP將缺血性卒中分為：完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死等4種亞型。分型第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)一過性黑蒙同側(cè)失明對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱對側(cè)偏身感覺障礙失語第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天椎－基底Ａ系統(tǒng)眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)吞咽困難構(gòu)音障礙病側(cè)動眼N麻痹偏盲視力↓對側(cè)偏癱第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天牛津郡社區(qū)卒中研究分型完全前循環(huán)梗塞：提示大腦中A近段主干、大面積梗塞部分前循環(huán)梗塞：提示大腦中A遠(yuǎn)段主干、分支中小梗塞后循環(huán)梗塞：提示椎基底A及分支梗塞腔隙性梗塞：提示基底節(jié)、腦橋等腔隙梗塞第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：①大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動和或感覺障礙2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限

OCSP臨床表現(xiàn)第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天OCSP臨床表現(xiàn)3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基底動脈綜合征：同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙，雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙，雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無傳導(dǎo)束或視野缺損等。4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙性綜合征，如純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙構(gòu)音不良綜合征等。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

CT

24-48h后低密度影MRI數(shù)小時即可檢出血尿常規(guī),血糖血脂等。腦血管造影多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科綜合治療加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥維持生命，對癥支持治療第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天危險因素的干預(yù)管理調(diào)控血壓，保證腦灌注壓治療心臟病，防止腦栓塞改變生活習(xí)慣，控制高血脂癥其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天調(diào)控血壓，保證腦灌注壓理想Bp＜140/90mmHg早期Bp220/120~180/110mmHg觀察早期Bp＞220/120mmHg緩慢降壓恢復(fù)期常規(guī)治療第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天防治心臟病，防止腦栓塞定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療抗血小板聚集藥物的使用第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天改變生活習(xí)慣，控制高脂血癥減重減少飽和脂肪酸、膽固醇的攝入藥物治療：阿樂片、力平脂膠囊第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天其他糖尿病：低糖飲食、降糖藥高同型半胱氨酸血癥：

VitB6片+葉酸片聯(lián)合應(yīng)用第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天特殊治療1、腦保護(hù)治療2、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療3、溶栓降纖治療治療4、抗血小板聚集治療5、外科治療第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、腦保護(hù)治療1）臥床休息2）避免引起顱高壓的因素：咳嗽、便秘、發(fā)熱、激動等3）脫水劑的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療1）腦蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等2）腦苷肌肽類：芙欣泰等3）維生素類：VitB1+VitB12等4）神經(jīng)增長因子：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂等第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3、溶栓降纖治療1）溶栓治療＜6h使用尿激酶、纖溶酶等2）降纖治療

6~72h使用降纖酶、巴曲酶等第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4、抗血小板聚集治療1）阿斯匹林的應(yīng)用：48h內(nèi)盡早使用2）肝素鈉、低分子肝素鈉的應(yīng)用第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5、外科治療1）開顱減壓2）部分腦組織切除第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期治療康復(fù)鍛煉預(yù)后腦血栓形成：預(yù)后差，留有不同程度后遺癥腔隙性梗塞：預(yù)后良好，易復(fù)發(fā)腦栓塞：病死率為15~25%，預(yù)后極差，后遺癥嚴(yán)重第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、密切觀察病情變化及每4小時測量生命體征情況，及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常，及時告醫(yī)生。2、做好病人的皮膚護(hù)理，鼓勵每2-3小時翻身，防褥瘡。3、

洗澡，入廁等活動時需有家屬或陪護(hù)人員在場，給予適當(dāng)?shù)膸椭乐沟辜八劝l(fā)生。護(hù)理措施第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施4、意識狀態(tài)觀察5、顱內(nèi)壓增高6、血壓觀察腦梗死患者多無高血壓病史，卒中后血壓升高通常不需要緊急處理，除非血壓過高，可適當(dāng)使用降壓藥，使血壓維持在比病人病前稍高的水平，血壓低者可遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液或適量藥物以升高血壓，以免引起腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天7、用藥觀察（１）靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時，滴速宜慢，每分鐘３０滴左右，并注意血壓變化。（２）使用改善微循環(huán)藥物，如低分子右旋糖苷，可有過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等

（３）用溶栓、抗凝藥物時應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意有無出血傾向；口服阿司匹林者應(yīng)注意有無黑便情況。護(hù)理措施第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天8．心理觀察護(hù)士應(yīng)善于察言觀色，主動關(guān)心病人，囑家屬多給予病人物質(zhì)和精神支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。9.觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn)；是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘、定期查腎功能。護(hù)理措施第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、活動指導(dǎo)１．活動量要循序漸進(jìn)，盡量自己完成生活自理活動，如進(jìn)食、穿衣、入廁等，以增自我照顧的能力和信心2.平時適度參加一些體育活動，以促進(jìn)血液循環(huán)3