小兒發(fā)熱及處理

關于小兒發(fā)熱及處理發(fā)熱是兒科最常見的癥狀，是發(fā)熱性疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)。嬰幼兒對發(fā)熱較為敏感，易致"高熱驚厥"，但發(fā)熱本身又可增強某些防御反應，且熱型和熱程又可反映病情變化，可作為診斷、評價療效和估計預后的重要參考。目前不少醫(yī)生凡遇高熱均應用氟美松、安痛定注射強行解熱，極易產(chǎn)生不良后果。故有必要正確認識和處理發(fā)熱。

第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一．發(fā)熱概念

臨床上常把體溫上升超過正常值0.5攝氏度稱發(fā)熱（Fever,Pyrexia）。

腋溫＞37℃(5分鐘)口溫＞37.3℃(3分鐘)肛溫＞37.5℃(2分鐘)第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天體溫調(diào)定點概念（setpoint）

發(fā)熱是下丘腦熱調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點增高引起的體溫升高，即致熱源引起體溫調(diào)節(jié)機構的內(nèi)控性反應，把體溫上調(diào)到符合體溫調(diào)定點的新水平。所以體溫升高是通過生理機制而實現(xiàn)的。多數(shù)體溫升高（如傳染性或炎癥性發(fā)熱）均是如此。

第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天超高熱（Hypertherma）少數(shù)病理性體溫升高可超過體溫調(diào)定點水平，稱超高熱（Hypertherma），是體溫調(diào)節(jié)機制失控或調(diào)節(jié)障礙的結果，可見于中暑、甲狀腺機能亢進、下丘腦有退行性病變破壞體溫調(diào)控、截癱之類神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，嚴重皮膚病患兒亦可因散熱障礙致體溫過高。一般而言，體溫超過41攝氏度即很少有生理機制介導的。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)熱的分類按體溫高低可分為四類，以腋表為準。低熱37～37.9℃中度發(fā)熱38～38.9℃高熱39～40.9℃超高熱≥41℃第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天按發(fā)熱時間長短可分為四類短期發(fā)熱指發(fā)熱＜2周,多伴有局部癥狀及體征長期發(fā)熱指發(fā)熱≥2周,有的可無明顯癥狀及體征,需實驗室檢查幫助診斷原因不明發(fā)熱(FUO)指發(fā)熱持續(xù)或間歇超過3周,經(jīng)體檢及常規(guī)輔助檢查不能確診者慢性低熱指低熱持續(xù)1個月以上第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱的常見熱型稽留熱:持續(xù)發(fā)熱,體溫波動很小,一般不超過0.6℃弛張熱:發(fā)熱體溫波動上下2～3℃,但未回到正常間歇熱:發(fā)熱回到正常至少24小時又發(fā)熱雙峰熱:24小時內(nèi)發(fā)熱有兩次高峰復發(fā)性或再發(fā)性熱:發(fā)熱多次發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)日,發(fā)作期間1至數(shù)日正常不規(guī)則熱:熱型無一定規(guī)則第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三．發(fā)熱原因

致熱原和激活物：分內(nèi)外兩種致熱原。內(nèi)致熱原（EndogenousPyrogen，EP）是人體多種細胞經(jīng)各種激活劑刺激所產(chǎn)生的致熱物質(zhì)，EP是一種小分子蛋白質(zhì)，能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)細胞。內(nèi)致熱原是感染與炎癥引起發(fā)熱的共同因素。外致熱原（ExogenousPyrogen）（病原體或致炎刺激物）乃是體內(nèi)產(chǎn)生致熱原細胞的激活物（Activactors），也可稱發(fā)熱激活物。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要發(fā)熱激活物

1．微生物：革蘭氏陰性菌的胞壁內(nèi)含有內(nèi)毒素（ET），是一種有代表性的細菌致熱原。ET激活了產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞，使其釋放白細胞致熱原，引起發(fā)熱。革蘭氏陽性菌菌體可分離出外毒素亦可釋放白細胞致熱原。病毒感染激活白細胞致熱原，其作用可能與紅細胞凝集素有關。

2．致炎物和炎癥激活物：有些致炎物如尿酸結晶、硅酸結晶及非傳染性炎性滲出液中都含有激活物，均可釋放白細胞致熱原。

第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

3．抗原－抗體復合物：抗原－抗體復合物可激活產(chǎn)生和釋放白細胞致熱原。

4．淋巴因子：淋巴細胞不產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，但抗原或外凝集素能刺激淋巴細胞產(chǎn)生淋巴因子，后者對產(chǎn)生內(nèi)致熱原細胞有刺激作用。

5．類固醇：體內(nèi)某些類固醇產(chǎn)物對人體有明顯的致熱性，如睪丸酮的中間代謝產(chǎn)物本膽烷酮。石膽酸也有類似作用。

第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)生致熱原（EndogenousPyrogen，EP）

白細胞致熱原（LeucocyticPyrogen,LP）LP能釋放致熱原，因來自體內(nèi)故稱內(nèi)生致熱原。中性粒細胞、血單核細胞和組織巨噬細胞受激活后均能產(chǎn)生、釋放LP。LP除引起發(fā)熱外，還引起許多疾病炎癥反應?，F(xiàn)已公認LP即IL－1。除LP外近年來又發(fā)現(xiàn)三種內(nèi)生致熱原:第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（1）干擾素（Interferon，IFN）是細胞對病毒感染的反應產(chǎn)物；（2）腫瘤壞死因子（TumorNecrosisFactor,TNF），是巨噬細胞分泌的一種蛋白質(zhì)，INF雙相熱的第一峰是TNF直接作用于體溫中樞所致，第二熱相是通過LP而引起的；（3）巨噬細胞炎癥蛋白－1是一種肝素－結合蛋白質(zhì)，對人體多形核白細胞有化學促活作用

第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)生致熱原的作用方式：即要經(jīng)過一段潛伏期，很可能要通某種或多個中間環(huán)節(jié)，導致調(diào)定點上移，再通過調(diào)溫反應而引起發(fā)熱。許多作者推測有某種或某些中樞介質(zhì)參與發(fā)熱的中樞機制。最受重視的是前列腺素E（PGE）、cAMP和Na+/Ca2+比值。第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四．發(fā)熱機制發(fā)熱機制較復雜，第一環(huán)節(jié)是激活的作用，第二環(huán)節(jié)，即共同的中介環(huán)節(jié)，主要是EP；第三環(huán)節(jié)是中樞機制。LP在下丘腦通過中樞介質(zhì)引起體溫調(diào)定點上移，也不排除激活物的降解產(chǎn)物或外周介質(zhì)到達下丘腦的參與作用；第四環(huán)節(jié)是體溫調(diào)定點上移后引起效應器官的反應。

第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天從體溫中樞發(fā)出調(diào)溫指令到達產(chǎn)熱器官和散熱器官。即一方面通過運動神經(jīng)引起骨骼肌的緊張度增高或寒戰(zhàn)使產(chǎn)熱增多，另一方面交感神經(jīng)系統(tǒng)引起皮膚血管收縮，使散熱減少，由于產(chǎn)熱大于散熱，體溫乃相應上升直至與調(diào)定點新高度相適應。

第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五．發(fā)熱時機體代謝與主要機能變化（一）代謝改變：

1．蛋白質(zhì)代謝：傳染病伴高熱者蛋白質(zhì)分解加強，尿氮較正常增加2~3倍。

2．糖和脂肪代謝：發(fā)熱時糖代謝加強，葡萄糖無氧酵解也增強，組織內(nèi)乳酸增加。發(fā)熱時脂肪分解也顯著加強并用氧化不全，病人可出現(xiàn)酮血癥和酮尿。

3．水鹽代謝：發(fā)熱高峰時，尿量常明顯減少，Na+和Cl－滯留體內(nèi)。高熱使皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)增多。加上出汗和飲水不足，可引起脫水，脫水也可加重發(fā)熱。

第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（二）生理機能變化：

1.心血管機能變化體溫上升1攝氏度，心率每分鐘平均增加18次。心率加快使心輸出量增多，對心肌勞損或心肌有潛在病灶的患者，則加重心肌負擔，可誘發(fā)心衰。體溫驟退，特別是用解熱藥引起體溫驟退時，可因大量出汗而導致休克。

2.呼吸機能改變發(fā)熱時血溫刺激呼吸中樞并提高了呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸加快，危重病人可出現(xiàn)一過性呼吸性堿中毒。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能改變表現(xiàn)頭痛，有的病人有譫語和幻覺，高熱驚厥常見于5歲以下小兒。

第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天六、發(fā)熱對機體的影響可能發(fā)熱與疼痛有關，但尚無資料說明發(fā)熱本身可引起疼痛。發(fā)熱還可加劇炎癥反應。另一方面發(fā)熱是機體的適應性反應。是機體抗感染的機制之一。發(fā)熱時各種特異和非特異性免疫成分均增強，如中性粒細胞的移行增加，中性粒細胞產(chǎn)生大量抗菌物質(zhì)（如超氧陰離子）、干擾素生成增加，干擾素的抗病毒及抗腫瘤活性增加，T細胞繁殖旺盛，以及缺鐵環(huán)境中微生物生長減少等。人體對感染作出的反應，可能是一種有助于戰(zhàn)勝這種疾病的適應性變化，用藥物降溫，實際上是支持微生物的致病作用，至少可使病程延長。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天WHO對嬰幼兒發(fā)熱處理的觀點是什么WHO規(guī)定，肛溫在39°C以上時應用解熱劑。

2個月以下嬰兒肛溫38．5°C時均應認為有感染或嚴重感染存在，應首先進行抗感染治療，而不主張先用解熱劑。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天對2個月以上小兒，一旦作出治療發(fā)熱的決定，即應選擇適宜的解熱方法。傳統(tǒng)治療包括藥物和非藥物兩方面。首先應選擇非藥物治療，包括多飲水、降低室溫(夏季)、脫去過多的衣服、確?；純禾幱跊鏊?但不寒冷)通風環(huán)境中。WHO不主張傳統(tǒng)的在高熱時應用冷、溫水或酒精擦浴的降溫方法，研究證明這種方法違反了生理機制。冷、溫水擦浴可加重肺炎和其它疾?。痪凭猎t可經(jīng)皮膚吸收，使嬰兒產(chǎn)生酒精中毒癥狀。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天兒童發(fā)熱處理辦法第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一、物理降溫法發(fā)熱是由于丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點升高而出現(xiàn)產(chǎn)熱增多和散熱減少，導致體溫上升的現(xiàn)象。多為人體的一種保護性反應，有利于疾病恢復。只有在易出現(xiàn)發(fā)熱驚厥的小兒或肛溫在39℃以上時，可用非甾體類解熱藥物如撲熱息痛、布洛芬等，多有良好的退熱效果。在體溫高于41℃的緊急情況下急需迅速降低體溫時，可以使用物理降溫。但要注意避風，并要隨時觀察孩子的精神狀態(tài)。通常體溫降到38℃即可。如出現(xiàn)皮膚發(fā)花等異常情況，應停止物理降溫。

第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1.輻射降溫法：小兒高熱時，若周圍環(huán)境溫度不很冷，采用揭去被子、解開衣服等是促進人體散熱的最好方法。主要適用于新生兒。

第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2.溫水降溫法

1)溫水擦?。航忾_患兒衣服，如室溫在22℃以上可脫去所有衣服。用小毛巾在溫水(32-34℃)中浸透，給患兒進行擦浴，持續(xù)擦洗前額、枕部、頸部、腋窩、腹股溝部等大血管流經(jīng)處及四肢20min左右。

2)溫水洗浴：將門窗關好，不可有對流風或直吹風，室溫在24~26℃之間，水量以沒至軀干為宜。托起關肩部，身體臥于盆中，時間以5~10min為宜，半小時后測體溫。注意：水溫不可過冷或過熱，浴中需加水時應在遠離患兒處攪動。病情重及精神、面色、呼吸出現(xiàn)異常應立即停止。

第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3)溫濕敷：30度左右溫水沾濕大毛巾。注意事項同上。按著熱的擴散原理，隨孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病兒體溫1~2度的溫水中，擰干后輔放在患兒的胸腹部，或裹住患兒身體，只需露出面部及足底約10min左右更換一次。如病兒臉色發(fā)紫、發(fā)抖、四肢發(fā)涼時，應停止使用。

4)溫水浸足法：用低于體溫2℃~3℃的溫水浸足30min。

第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2.冷敷降溫法：溫水降溫法及解熱劑無效時，在應用冬眠靈的基礎上使用。

1)冷濕敷法：將毛巾浸濕在冰水或冷水中后擰成半干，將毛巾放在病孩頭上，待毛巾變暖后更換，兩塊小毛巾可交替使用。高熱時還可以放在額部、腋下、大腿根部。

2)冰敷法：將10%鹽水冰袋外邊用布包好，將冰袋按平，置于前額或置于枕后，如沒有冰袋可將10%鹽水放于熱水袋或雙層塑料袋中冰凍后應用，情況緊急時也可用冰棍代替。注意：皮膚和冰袋之間要用毛巾或手絹隔開，以免患兒不舒服或局部組織凍傷。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率減慢或腹瀉。

第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3)酒精擦?。壕凭且环N揮發(fā)性液體，同時也具有刺激皮膚血管使之擴張的作用，從而有利于熱量的發(fā)散，可將紗布浸透在30~50％的酒精或白酒中(加等量溫水或加熱到30℃左右)，擰成半干后進行擦浴。按全身方向如下，上肢：腋下→頸側(cè)→上臂外側(cè)→手背；腋下→上臂內(nèi)側(cè)→手心；下肢：側(cè)髖部→大腿外測→足背；腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)。注意：①3歲以下不應用；②胸腹部不可擦，以免引起心率減慢及腹瀉；③動作要輕柔，皮膚擦至發(fā)紅為宜，不要將皮膚擦破。

4)冷鹽水灌腸：嬰幼兒用冷鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，冷鹽水溫度為20℃左右。

第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、38.5度以下，選擇物理降溫。

降低周圍環(huán)境溫度，如為新生兒，可以松開包被，降低溫箱溫度。大一點兒童可以用冷毛巾濕敷額頭。甚至溫水浴。

第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、38.5度以上，可以選擇

物理降溫

1、冰袋敷額頭或其他部位

2、冰枕頭部

第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二.小兒退熱藥物概述第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天乙酰水楊酸即阿司匹林1、乙酰水楊酸即阿司匹林：常用的阿苯片為阿司匹林與苯巴比妥的復方制劑。用于退熱一般是小劑量短時使用，較為安全。但該藥可引起新生兒青紫癥、臍部出血、嘔血和便血等不良反應，嬰幼兒應禁止使用。匹賴氨酸（來比林）是阿司匹林與賴氨酸結合的產(chǎn)物，毒性有所降低，可注射給藥，見效快，3歲以上兒童可以使用，兒科劑量：10—15mg/kg/次。

第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天但是小兒服用阿司匹林引起瑞氏綜合征的現(xiàn)象屢有報道。國內(nèi)罕有阿司匹林引起兒童瑞氏綜合征的報道。其個案多與患兒用阿司匹林治療風濕熱等疾病的長期用藥史有關。因此，除川崎病以外，許多國家已不再將阿司匹林用于兒童，國內(nèi)并無嚴格要求，但要慎用。阿司匹林尤其應避免作為水痘等病毒性疾病時的退熱劑，因此時更易使兒童招致瑞氏綜合征。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天異丁苯丙酸即布洛芬布洛芬：退熱快而平穩(wěn)，退熱持續(xù)時間可達8小時。該藥雖為阿司匹林類似藥物，但胃腸道刺激等不良反應明顯低于阿司匹林，且易耐受，認為是安全可靠的解熱鎮(zhèn)痛藥物。兒童的用藥劑量可依病情而定。一般為5mg/kg.次，高于39℃時可用10mg/kg.次，需再次用藥時應間隔6～8小時。加大劑量可增加持續(xù)退熱時間，必要時可達40mg/kg.次。布洛芬可單用，也常與其他一些藥物配伍以增強療效。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常用的復方鋅布顆粒劑含有葡萄糖酸鋅，以促進人體的新陳代謝活力；馬來酸氯苯那敏則可減輕感冒或流感引起的鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。

第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天對乙酰氨基酚即撲熱息痛WHO推薦的退熱藥物，安全有效。最多見的是泰諾林滴劑。該藥主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位上抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生調(diào)節(jié)體溫和鎮(zhèn)痛的作用，很少引起胃腸道不良反應。因具有起效快、作用強和安全的特點，是世界各國廣泛推薦與使用的退熱藥物。兩個月以上兒童可首選該藥，劑量為10～15mg/kg.次，每日不超過4次，用于退熱一般不超過3天。兩個月以下嬰兒應遵醫(yī)囑使用。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天安乃近安乃近：可引起粒細胞缺乏、腎損傷和過敏反應等較為嚴重的不良反應。藥典仍然收載該藥，但說明僅在急性高熱且病情急重，又無其他有效解熱藥可用的情況下，用于緊急退熱。口服給藥已較少采用，多用于滴鼻。應使用20％溶液，嬰兒每次每側(cè)鼻孔1～2滴，兩歲以上小兒每次每側(cè)鼻孔2～3滴。用于10個月以下嬰兒，作用確切。5～6歲以上兒童一般不滴鼻給藥。6個月以上的高熱兒童可按10～20mg/kg.次劑量肌內(nèi)注射給藥，一般只用一次，以保證安全。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天復方氨基比林復方氨基比林：又名安痛注射液，（每2ml含氨基比林100mg，安替比林40mg，巴比妥18mg），退熱效果非常好，唯一缺點是安全性不好?？梢饎兠撔云ぱ祝僬?，粒細胞減沙等，雖然發(fā)生率低，但是潛在的危險不得不重視。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天賴氨匹林賴氨匹林：為阿斯匹林與賴氨酸的復鹽，用于肌注或靜點，起效快，血濃度高（為口服的1.8倍），毒副作用小，無阿斯匹林的胃腸刺激作用。劑量每次10－20mg/kg。第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素習慣使用地塞米松退熱，這是一種不正確的用藥方案。皮質(zhì)激素除用于自身免疫性疾病外，主要用于休克、嚴重感染或炎癥的應急治療。皮質(zhì)激素用于兒童退熱容易掩蓋病情，可造成誤診。

第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天該類藥物無抗菌、抗病毒作用，卻有顯著的免疫抑制作用，使用不當反而可促進細菌或病毒感染擴散而加重病情，也可能使趨于好轉(zhuǎn)的感染死灰復燃。皮質(zhì)激素還有加重對乙酰