碘伏棉簽小包裝

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跌倒高危急性損害/跌倒護理措施:1、對于行動不便（頭暈或者外傷病人）的病人建議使

用輪椅2、保持急診區(qū)域良好充分照明，地面清潔、干燥，走道通暢。3、保潔人員濕拖地

后需擺放當心地滑的警示標識。4、手圈內放置預防跌倒標識5將病床固定且須將床欄拉起。

6、對于躁動病人做適當約束，醉酒病人有人伴隨7、教育病人采漸進式下床活動，預防體

位性低血壓。8、病人有如廁需求時由護理人員或家屬伴隨。9、對于產婦使用推床或輪椅。

通報:處理現(xiàn)場-測量病人生命體征-通知醫(yī)生-逐級匯報-填大事（加簽品管督導）-填寫改善

措施，七天內交至品管委員會

輸血:領血：1.核對輸血申請單，病例封面上血型登記，病患或托付人簽輸血治療同意書，

請TC將“輸血申請單”送至輸血科。2.當輸血科血液預備完成后，會電話通知TC來領血。TC

將血及輸血記錄單送至病區(qū)，交給主護，主護1人當TC面查對：病區(qū)、床號、姓名、性別、

病歷號、血型、血液有效期、交叉配血試驗結果、血袋外觀無誤后，于TC登記本上簽名確認。

輸血：1.輸血前核對輸血醫(yī)囑、確認病歷中的輸血治療同意書已簽署，核對病歷封面的血

型。2.洗手，預備用物(18-20G靜脈留置針、透亮?????敷貼、75%酒精棉片、碘伏棉簽、止血帶、

輸血器、生理鹽水1袋100ml或250ml（遵醫(yī)囑）、交叉配血報告、血液及輸血前用藥（遵醫(yī)

囑）、輸血加壓袋（視狀況）、點滴架)3.攜用物至病人床旁，辨識、解釋。詢問病患是

否知曉自己血型，及過去有無輸血史，如患者過去有輸血不良反應史應告知醫(yī)師。4.圍上

隔簾并懸掛牌子。5.測量患者生命體征，建立靜脈通道（輸血器），依醫(yī)囑賜予輸血前抗過

敏藥物。6.輸血：由2名護士按“三查八對”核對血液（三查：血液的有效期、血液的質量、

血液包裝是否完好；八對：核對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血液

的種類和血量）。血袋號標簽貼于輸血記錄單。每袋血液均應經2名醫(yī)護人員床邊核對，由

主護調整好液面將生理鹽水換下，血袋換上。以上核對無誤后兩位護士在輸血記錄單（交叉

配血報告單）上簽全名。7.調整滴速輸血速度：最初10-15分鐘，不超過20d/min，并親密

觀看；若病患無不適，15分鐘后滴數(shù)可再調快至40～60d/min或遵醫(yī)囑。將呼叫鈴置于患者

易取之處觀看5分鐘無不良反應再離開。8.洗手，輸血前、中、后均需測量生命體征并記

錄。9.整理病人單位及用物，將輸血記錄單歸病歷，空輸血袋放入雙層黃垃圾袋存放在

指定位置，24小時內由TC送回輸血科。10.洗手記錄，書寫護理記錄單：

輸血前記錄：生命體征，輸血緣由、輸血前用藥、輸血開頭時間、血液名稱及血量。

輸血過程中記錄：生命體征，觀看病人用血品后有無反應等狀況。

輸血后記錄：生命體征，輸血后有無不良反應或遲發(fā)反應

輸血完畢，主護填報電子檔輸血反應報告單。

輸血反應的處理：發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應、循環(huán)負荷過重、輸血感染

（1）發(fā)熱反應：為最常見的輸血反應，一般在1～2小時內，消失發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、

肌肉酸痛等，可持續(xù)約8-10小時。對應處理：1）馬上停止輸血，更換新的輸血器及生理

鹽水。2）測量生命體征，并馬上報告醫(yī)師對癥處理。3）留存血袋及輸血器準時填報輸血

反應單一并送檢。

（2）過敏反應：有面色潮紅、發(fā)熱、蕁麻疹、皮疹等，嚴峻者消失喉頭水腫、肺水腫、休

克等。對應處理：1）輕度過敏反應，減慢輸血速度，遵醫(yī)囑賜予抗過敏藥物。2）中、

重度過敏反應，應馬上停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素0.5～1ml，靜脈注射地塞米松等

抗過敏藥物。3）呼吸困難者賜予氧氣吸入，嚴峻喉頭水腫者行氣管切開。4）循環(huán)衰竭者

賜予抗休克治療。

（3）溶血反應:為最嚴峻的輸血反應。消失靜脈灼熱、面色潮紅、體溫40℃以上、呼吸困

難、心率變快、血壓下降、消失血尿、休克等癥狀。對應處理：1）馬上停止輸血，并通知

醫(yī)師。2）賜予吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑賜予升壓等藥物3）將余血、患者血標本、尿標

本送檢。4)雙側腰部封閉，熱敷雙側腎區(qū)，解除腎小管痙攣，愛護腎臟。5）堿化尿液，遵醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉注射液。6）嚴密觀看生命體征和尿量，必要時賜予留置導尿，檢測每小時尿量。7）若有休克癥狀，應進行抗休克治療。8）心理護理，消退病患及家屬的緊急、恐驚心情。9）樂觀查找緣由。

（4）循環(huán)負荷過重：多因輸血速度過快、輸血量過多引起，病人有呼吸困難、呼吸有濕羅音、肺水腫現(xiàn)象。應馬上賜予停止輸血或減慢速度。

（5）輸血感染：多因血液污染或血液檢測不合格造成。測量生命體征，并馬上報告醫(yī)師對癥處理。

留意事項（1）檢查血袋中有氣泡表示疑有細菌生長，變色或血塊可能有溶血現(xiàn)象，應馬上與輸血科聯(lián)絡（2）全血或成分血領回后室溫保存，應在30分鐘內給患者輸入。臨時不輸須馬上送回輸血科代保存，不得自行貯血。（3）血小板輸注的時間應超過30分鐘但掌握在4小時以內。（4）連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血液連續(xù)輸注。（5）不行在輸血管路加其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（6）若有任何輸血反應消失，馬上停止輸血或減慢速度，通知醫(yī)師賜予對癥處理，必要時遵醫(yī)囑停止輸血，連同輸血器換下，并通知輸血科，將血液連同輸血器一并送至輸血科，重新更換生理鹽水滴注，同時填妥電子檔輸血反應單。（7）輸血時必需使用輸血器或特別要求的輸血過濾器。一般輸血器應每隔4小時更換1個，最多用于2～4單位的血液。（8）非必要盡量不要使用輸血加壓袋，假如無法避開，壓力勿超過200mmHg。（9）使用特別輸血過濾器時（如濾白細胞輸血器）必需請醫(yī)師開立醫(yī)囑并于計價單特殊注（10）輸血前、中（輸血后15～30分鐘）、后必需測量生命征象，觀看輸血反應。（11）老年人或心臟疾病病患輸注速度遵醫(yī)囑執(zhí)行，嬰幼兒輸血速度不行超過15ml/kg/hr，有CHD（冠心病）、CHF（充血性心力衰竭）的嬰兒則不超10ml/kg/hr（12）輸注各類血液盡量支配在白班完成，削減晚夜間不必要的輸血，保證病患平安（13）急診緊急狀況下，參照“緊急領血流程”。術前護理記錄單書寫規(guī)范：

1.本表單全部以“藍黑墨水筆”填寫，凡住院病患進行手術，都必需填寫術前護理記錄單。

2.楣欄：2.1楣欄病患基本信息必需完整、清晰填寫；2.2楣欄日期欄位填寫應為手術當日。2.3診斷有左右側必需填寫完整。

3.各項內容，如有執(zhí)行，請執(zhí)行者在“是”處打鉤，無此項醫(yī)囑在“否”處打鉤，執(zhí)行者本人簽名，不得代簽。

4.同意書：4.1手術同意書：檢查手術同意書上楣欄填寫完整、手術名稱及部位正確、醫(yī)師簽字完成、病人簽字姓名正確（若簽署人為家屬，需要授權托付人身份證），以上主護確認正確，在前面打鉤。4.2術前手術部位辨識單：楣欄填寫完整、手術名稱正確、手術部位勾選正確，并至病患旁實際查看病患手術部位，確認醫(yī)師所作的手術部位標記，確認部位標記正確后于“術前手術部位辨識單”主護欄中簽名。

4.3麻醉同意書：由麻醉師術前病人訪視時簽署，若醫(yī)師未準時完成則不勾選。

5.檢驗報告：依醫(yī)囑完成手術前各項檢查、檢驗：手術前遵醫(yī)囑完成檢驗、檢查，主護查核報告是否完成，有完成請勾選；若結果特別，準時匯報醫(yī)師。

6.除去全部飾物，并請家屬簽字,無法移除之飾物須記錄在術前護理記錄單并和手術室人員交班。7.檢視及配戴手圈，手圈上數(shù)據應包括填寫病患姓名、床號（急診無此項）、病歷號碼、性別、誕生日期。去除內衣褲，指導手術服采反穿方式（可穿一次性紙褲）。

8.排空膀胱：依據病患情形勾選并簽名。有保留導尿患者，接手術前應排空尿袋。

9.手術前生命體征：術前測量病患生命體征并記錄。

10.手術前意識狀態(tài)：術前評估患者意識狀況并記錄。

11.攜帶用物：主護預備好患者X片（檢查X片是否正確，如左、右側）、藥物及衛(wèi)材、病歷。

在相應欄位勾選并簽名。

12.開頭禁食時間：指導病患手術前6~8小時開頭禁食、禁飲，將開頭禁食時間書寫在術前護理記錄單上（急診手術，護士記錄最終一次進食時間）。

13.備血：遵醫(yī)囑備血并在術前護理記錄單勾選血制品名稱和劑量并簽名。

14.灌腸種類準時間：依醫(yī)囑執(zhí)行灌腸，并記錄灌腸的種類和時間。

15.大量輸液：術前有輸液的記錄在術前護理記錄單上。

16．手術前給藥:依據醫(yī)囑給藥，并記錄給藥時間，簽名。

17.特別交班事項：17.1隔離后的病患：對于有肝炎、皮膚病等傳染性疾病應有記錄；17.2禁做治療：手術側的肢體、有造瘺的肢體、偏癱側肢體、DSA穿刺側肢體應禁做治療，術前護理記錄單上記錄。

17.3其他欄包括：①壓瘡，需注明部位、大小和分期；②帶入手術室的管路名稱；③未完成事項，如無完成靜脈留置；④皮試結果或有過敏史者

18.最終兩位主護負責整張表單的完整和正確性的再次確認，雙人簽名。

護理記錄單書寫規(guī)范

1．楣欄部分：楣欄用藍黑筆填寫，要求完整；內容包括科別、姓名、年齡、性別、床號、病歷號、入院日期、診斷等8項，診斷寫入院第一診斷即可，住院期間診斷若有修改，在新添加的表單上填寫修訂后的診斷。

2.日期、時間欄位：2.1護理記錄單第一頁第一行填寫“年-月-日”及“時間”，記錄時間詳細到分鐘，之后同日填寫時間，且按時間挨次書寫。

2.2換日時，日期時間欄必需填寫“月-日”及“時間”。

2.3轉頁時，日期時間欄第一行必需填寫“月-日”及“時間”。

2.4年份交替時，日期時間欄必需填寫“年-月-日”及“時間”。

3.意識：3.1意識狀態(tài)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，正常人應表現(xiàn)為意識清楚，反應靈敏、精確?????，語言流暢、精確?????，思維合理，對時間、地點、人物的推斷力和定向力正常。對患者的意識障礙及其嚴峻程度通過GCS評重量表測定，總分3-15分，15分為正常，低于7分為淺昏迷,3分為深昏迷

3.2意識欄位以E*、V*、M*方式書寫，要與醫(yī)師評估相同。

3.3入院、術后及病情變化時要求必需評估意識狀況，ICU、?？艭U必需每班進行評估或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

4.生命體征欄位：4.1入院、術后、轉入、請假、輸血、侵入性檢查后（DSA、增加CT、胃鏡、放療等）返回病房要有生命體征記錄。

4.2體溫記錄：根據體溫監(jiān)測頻次進行測量，對于發(fā)熱患者耳溫38.5℃（腋溫38℃）以上者，賜予降溫措施后30分鐘應有復測體溫，除繪制在體溫單上，護理記錄應記錄；其余體溫特別根據要求測量，繪制在體溫單相應欄內，若體溫單無法呈現(xiàn)的，應在護理記錄單記錄。

4.2脈搏、呼吸、血壓記錄：對于QD、BID測量者，直接記錄在體溫單相應欄內，對于醫(yī)囑開立測量頻率多于BID時，或是醫(yī)囑開立“心電監(jiān)護”，則在護理記錄單內記錄（如Q2H測量，在相應時間內測量并記錄）。

5.痛苦欄位：根據0-10數(shù)字痛苦量表（NRS）對患者進行評估，并將分值填寫在相應的欄內。

6.吸氧欄位：依據實際賜予記錄，記錄數(shù)字即可。

7.出入量欄位：醫(yī)囑要求記錄出入量或尿量時，要在入量、出量欄記錄每次的出、入量，大夜班07：00需匯總前一日24H出入量，并記錄在體溫單上相應的時間欄內（見體溫單書寫規(guī)范）。入量包括藥物和食物，藥物記錄時包括藥物的名稱、用法、劑量（含輸血）等，食物要記錄種類，如流質、半流質、固體食物等。

8.皮膚狀況欄位：入院、轉入、術后、必需評估皮膚狀況并記錄，依照“壓瘡護理評估表”

所得分數(shù)填入此欄位。

9.管路護理欄位：對于有管路患者，欄內記錄管路名稱（如尿管、右膝引流管、胃管...）。

10.病情觀看與措施欄位：照實記錄病情觀看狀況，實行的護理措施和實施效果；10.1入院主訴與醫(yī)師全都；

10.2要有護理等級與飲食；

10.3過敏史、病史在入院護理評估單呈現(xiàn)

10.4須有入院宣教記錄（記錄內容包括介紹住院環(huán)境及醫(yī)院的規(guī)章制度）

10.5跌倒評分≥3分，護理記錄要記錄，并連續(xù)評估追蹤。（填寫跌倒評估單）

10.6記錄用藥時要記錄劑量，藥名不行簡寫(如地塞米松5mgivst,不行為：地米1ml、DXM)，液體書寫規(guī)范（如5%GS250ml應記錄為5%葡萄糖液250ml）

10.7記錄要有連續(xù)性，特別狀況要追蹤至正常為止；如有特別狀況匯報醫(yī)師，需準時記錄；即使醫(yī)師要求連續(xù)觀看，護理記錄也應照實記錄。

10.8手術要記錄生命體征、手術時間、麻醉方式、手術名稱，敷料狀況，引流管狀況及引流液顏色、性質、量；術后飲食、護理等級；術后指導；手術當日進行跌倒評估≥3分的，須有記錄呈現(xiàn)防跌倒宣教。

10.9輸血需記錄輸血緣由、血型、血品名、輸血量、輸血前、后的生命體征狀況及是否有輸血反應。

10.10護理措施有可行性，是否針對護理問題實行相應的護理措施。

10.11觀看患者傷口情形并記錄：創(chuàng)面的面積、滲液的顏色、范圍、傷口皮膚顏色、肢體感覺、溫度、腫脹情形等。

10.12指導患者進行功能熬煉，必需量化，有可執(zhí)行性。

10.13當入院、轉入、術后，在評估皮膚狀況并記錄后，若有壓瘡需記錄壓瘡評估單。（如術后回室，檢查患者胸前區(qū)有10*8cm皮膚壓紅）（詳細記錄規(guī)范見NBAA-壓瘡管理規(guī)范）10.14痛苦的記錄：當患者痛苦有任何處置，應追蹤痛苦掌握的情形并記錄。

10.15管路護理的記錄：除相應欄內記錄管路名稱外，詳細管路植入深度、型號，引流液的顏色、量、性狀在此欄內描述。

10.16轉床記錄：病人發(fā)生轉床時，護理記錄應描述由**床轉至**床。

10.17轉科記錄：轉科時，轉出科室護理記錄描述，“患者因**緣由在*科行**治療，現(xiàn)因**緣由，醫(yī)師建議轉**科連續(xù)治療；轉入科室記錄猶如接新入病患，必需記錄患者生命體征、護理體檢、護理等級、飲食及相應的專科健康宣教等內容。

10.18出院記錄:出院記錄須有出院指導內容。

11.簽名欄：每次記錄主護準時簽名，未有執(zhí)業(yè)證書同仁或實習護士、試用期內護理人員，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護理人員批閱、修改并在署名護士的左側簽名以斜線相隔，審查應保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完成；當一頁記錄未寫完需要換頁碼時，當前頁的最終需要簽名。

12.留意事項：12.1護理記錄內容應當依據相關?？谱o理特點；一級護理病患至少每班記錄一次，二、三級護理病患至少白班記錄一次，病情變化準時記錄。

12.2危重患者的護理記錄應準時完成，因搶救危險患者未能準時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，具體記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程等。12.3護理記錄書寫內容應客觀、真實、精確?????、準時、完整、重點突出、層次分明；表達精確?????、語句簡練、通順；書寫工整、清晰；標點符號正確，書寫不超過格線；在書寫過程中，若消失錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采納刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；一頁表單修改不得超過3處；

12.4護理記