急性心肌梗死心電圖與冠狀動脈造影對應關系

關于急性心肌梗死心電圖與冠狀動脈造影對應關系背景心電圖是臨床應用最廣、性價比最高和診斷價值較大的無創(chuàng)心臟檢查技術，同時也是最容易引起誤診的檢查技術在冠心病領域，由于受血管狹窄或閉塞的部位、直徑、長度、側支循環(huán)及其它干擾因素（如陳舊性心肌梗死、室內傳導阻滯及心臟在胸腔內的位置等）的影響，心電圖變異很大冠狀動脈造影與心電圖相關對ACS病情嚴重程度和預后判斷十分必要

第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天s左前降支供用：左前間壁，前側壁和前壁前間壁（V1-V3）但V1-V3抬高也有是下壁合并大面積右室梗死，此時會有下壁和右室梗死圖形前側壁：V5-V6抬或伴有1avl抬高（前降支的對角支或左回旋支的鈍緣支）高側壁：1avl抬或伴有V5-V6抬高(左回旋支的鈍緣支)廣泛前壁：V1-V6和1avl普遍抬高（左主干或左前降支近端）但當左主干為次全閉塞時表現1avl，V4-V6壓低伴avRV1抬高第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、ACS的心電圖特點第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1、不穩(wěn)定型心絞痛常有較嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變，固定性狹窄超過50％～70％靜息時心電圖：多正常發(fā)作時心電圖：ST段水平或下斜下降；有時僅表現為直立T波變?yōu)榈怪?；ST段水平下降同時伴有T波倒置，為嚴重缺血表現一過性異常Q波第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、變異型心絞痛由于冠脈痙攣引起不同程度和范圍的心肌缺血而發(fā)生的心絞痛發(fā)作時ST段上升，嚴重時R波增高變寬，可出現心律失常，特別是室性心律失常，發(fā)作后ST段恢復正常冠脈痙攣嚴重程度不同，ST段改變不同，201Tl心肌灌注顯像證實：ST段上升時——大片心肌灌注缺損ST段下降時——邊緣模糊的灌注缺損第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、心肌梗死的心電圖表現心肌缺血：相鄰兩個導聯或更多導聯有新的ST段抬高，在V1-2或V3≥0.2mv，在其它導聯≥0.1mv或無ST段抬高但有新的ST段壓低和（或）T波對稱性倒置≥0.1mv心肌壞死：V1-3導聯任何Q波時限≥30ms；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF或V4-6相鄰兩個導聯中出現異常Q波深度至少1mm；左（或右）束支傳導阻滯中出現新的Q波心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷（微型心肌梗死）第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、冠狀動脈造影與心電圖的相關性急性心肌梗死患者中梗死相關動脈以前降支最常見（44%~56%），其次是右冠狀動脈（27%~39%）和回旋支（17%）對5800例冠脈造影分析，冠脈狹窄患者3952例，冠脈病變7350處，前降支病變3544處（48.26%），右冠脈病變2204處（30.01%），回旋支病變1288處（17.54%）左主干病變308處（4.19%）、第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1.前降支閉塞ST段抬高最常見于V2導聯（敏感性91%~99%），其它導聯按照出現的頻率由高到低排列依次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6，V2和V3導聯ST段抬高幅度最為顯著我們的研究顯示，287例LAD病變的AMI患者中，ST段抬高頻率依次：V2

（50.5%）、V3

（48.6%）、V4

（44.5%）、V1

（40.5%）、V5

（23.6%）、V6

（13.6）、aVL（11.4%）、Ⅰ（10.9%）第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1.1前降支近段閉塞4種心電圖表現對診斷前降支近段閉塞具有高度特異性：aVR導聯ST段抬高（敏感性43%，特異性95%）側壁導聯既往存在的Q波消失（敏感性30%，特異性84%）V5導聯ST段壓低（敏感性17%，特異性98%）新發(fā)右束支傳導阻滯（敏感性14%，特異性100%）前壁心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段同時壓低≥1mm（敏感性77%，特異性78%）第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1.2前降支遠端閉塞通常表現為V2、V3導聯ST段輕-中度抬高（≤3.2mm）V4~V6導聯新出現Q波及V2導聯R波振幅增加也很常見（右側室間隔激動傳導系統(tǒng)缺血所致）前壁MI不伴下壁導聯ST段壓低——LADd閉塞若LADd閉塞合并下壁導聯ST段壓低，壓低幅度也小于pLAD閉塞（Ⅲ導聯上分別壓低0.9mm和1.9mm）

第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1.3V1導聯ST段抬高與第一間隔支閉塞V1導聯對應室間隔右側區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血，部分患者還受右冠狀動脈圓錐支保護AMI伴V1導聯ST段抬高，提示第一間隔支閉塞且室間隔缺乏圓錐支保護V1~V4導聯ST段抬高患者中7%是右冠狀動脈閉塞所致第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1.4第一對角支閉塞Ⅰ導聯和aVL導聯對應前側壁，由第一對角支和第一鈍緣支供血AMI時，Ⅰ和aVL導聯同時出現ST段抬高時應懷疑第一對角支為罪犯血管D1閉塞時獨特心電圖表現：aVL和V2導聯ST段抬高，同時伴有Ⅲ和aVF（有時還伴V4）導聯ST段壓低Ⅰ和aVL導聯ST段抬高伴V2導聯ST段壓低時，罪犯血管多是第一鈍緣支第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2.右冠狀動脈閉塞下壁MI患者中右冠狀動脈閉塞占80％～90％，其余為回旋支閉塞高度提示右冠脈閉塞：Ⅲ導聯ST段抬高幅度超過Ⅱ導聯aVL導聯ST段壓低幅度超過Ⅰ導聯V1、V2導聯不出現ST段壓低——排除回旋支閉塞（預測值>90％）V7-9導聯ST段抬高和V4R導聯ST段壓低，可能LCX閉塞第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天V3導聯ST段壓低幅度與Ⅲ導聯ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）V3/Ⅲ比值<0.5——pRCA閉塞（敏感性91％，特異性91%）0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA閉塞（敏感性84％，特異性93%）V3/Ⅲ比值>1.2——LCX閉塞（敏感性84％，特異性95%）第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈近段閉塞下壁心肌梗死胸痛發(fā)作10小時內EKG記錄到V4R導聯ST段抬高（敏感性100％，特異性87%)V1導聯ST段抬高也提示RCA近段或近中段閉塞右冠狀動脈遠段閉塞下壁MI伴V1~V3導聯ST段壓低第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3.回旋支閉塞回旋支解剖變異很大，而且僅支配較小的心室面積，回旋支閉塞時僅有不足半數患者標準12導聯心電圖表現ST段抬高，最常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，其次V5、V6和aVL導聯1/3表現單純ST段壓低，V1和V2導聯ST段壓低較敏感另外1/3患者12導聯心電圖無任何變化第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三、特殊的急性心肌梗死心電圖表現第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1.前壁合并下壁心肌梗死往往是較長的前降支（包繞心尖及下壁）遠端閉塞所致當Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1導聯ST段抬高，而V2導聯ST段壓低時，是右冠脈近段而不是前降支閉塞第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2.左主干病變aVR導聯ST段抬高，同時Ⅰ、Ⅱ和V4~V6

導聯ST段壓低（陽性預測值62％，陰性預測值78％）所有ST段改變振幅之和≥18mm（敏感性90％）第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3.右室梗死心前區(qū)導聯ST段抬高≥1mm，V1導聯ST段抬高對診斷右冠脈近段閉塞高度特異7%右冠脈閉塞患者ST段抬高可累及V1~V4導聯，但ST段抬高幅度由V1~V4逐漸下降右室梗死往往與下壁梗死同時發(fā)生，54％下壁梗死患者V4R導聯ST段抬高（敏感性和特異性均93％）單純右室梗死少見，主要發(fā)生在右室肥厚患者第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天四、ST段壓低的意義許多急性心肌梗死患者心電圖表現為“對應性”ST段壓低機制：透壁心肌梗死的電活動在心室相反方向的鏡像反映也可能是心內膜下心肌缺血或梗死第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1.ST段壓低伴ST段抬高胸痛患者中，任何導聯（aVR除外）ST段壓低≥4mm，診斷AMI特異性97％，敏感性20％前壁MI伴下壁導聯ST段壓低通常是鏡像改變下壁MI伴前壁導聯ST段壓低：局限于V1~V3導聯ST段壓低，不伴室間隔或前壁運動障礙（鏡像改變）V1~V3或Ⅰ和aVL導聯ST段壓低（LCX閉塞）第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天下壁MI時除V1~V3導聯ST段壓低，同時V4~V6導聯ST段壓低：伴有LCX或LAD病變最大ST段壓低出現在V4~V6導聯者室間隔運動不協調：前側壁或室間隔心內膜下心肌梗死第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2.單純ST段壓低單純ST段（J點后0.08s）壓低≥1mm，診斷AMI特異性96.5％最大ST段壓低出現在V2~V3導聯：LCX閉塞（特異性96％，敏感性70％）胸前導聯彌漫性ST段壓低，且V4~V6導聯壓低最顯著者：LAD次全閉塞，特別是伴T波直立者彌漫性ST段壓低：左主干或三支病變V4~V6ST段壓低伴T波倒置：LCX閉塞導致正后壁心肌梗死的亞急性期或心肌耗氧量增加第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3.aVR導聯ST段改變的臨床意義aVR導聯對應于右室流出道和室間隔基底部鏡像改變：左室側壁導聯（Ⅰ、aVL、V5和V6）心肌缺血或梗死時，aVR導聯出現鏡像ST段改變室間隔基底部缺血或壞死：左主干、前降支近段病變和三支病變非心肌缺血改變：肺栓塞、心律失常（房室交界區(qū)心動過速和室速）第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天五、急性心肌梗死心電圖與冠狀動脈病變關系（病例回顧）第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1、前降支近端閉塞與心電圖改變第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病例1第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天入院即刻第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天再次發(fā)作胸痛第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天介入治療前介入治療后病例2第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、前降支中段閉塞與心電圖改變第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病例1第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、前降支遠端閉塞與心電圖改變第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急診心電圖第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天介入治療后心電圖第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天4、對角支閉塞與心電圖改變第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共61頁，2024年2月2