全腦血管造影及其診斷

關于全腦血管造影及其診斷腦血管疾病的診斷腦血管病學是神經外科學的重要組成部分，上個世紀后期計算機技術的應用，神經影像學CT、MRI、DSA和PET等技術不斷提高，帶動了腦血管病學的發(fā)展。其中，DSA是腦血管疾病最重要的診斷手段。在此，主要介紹DSA的操作和常見腦血管疾病的診斷。第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天數字減影血管造影術

(Digitalsubtractionangiography，DSA)原理:

造影前的圖象為基像，造影后的圖象為造影原像，通過計算機進行數字化處理，后者去除前者后，得到減影為血管造影所顯示的動脈或靜脈影像。新型DSA設備可通過數字處理，建立三維立體圖像，還可以模擬血管內鏡技術，協助診斷。第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天X線腦血管造影與DSA成像比較第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【適應征】1、疑有顱內外血管性病變，如動靜脈畸形、動脈瘤等。2、腦內或蛛網膜下腔出血病因檢查。蛛網膜下腔出血患者應盡早行血管造影。3、頭面部富血性腫瘤術前了解血供狀況，并作腫瘤栓塞。在手術前一周內進行。4、觀察顱內占位病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的鑒別診斷。5、頭面部及顱內血管性疾病治療后復查。第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【禁忌癥】有嚴重出血傾向者。有嚴重肝、腎、心、肺功能障礙者或病危患者。對造影劑和麻醉劑過敏者。第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【經股動脈穿刺操作步驟】消毒股動脈穿刺置導管鞘行全腦血管造影第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】疑為腦缺血性疾病者：階梯血管造影行主動脈弓造影（左斜10o～15o）要求看清雙側椎動脈和雙側頸總動脈的開口第二步行雙側頸總動脈正側位造影；第三步行雙側頸內動脈和雙側椎動脈的側位和湯氏位造影。第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】SAH疾病者行雙側頸內動脈和雙側椎動脈的側位和湯氏位造影。**動脈瘤患者選擇適當位置再次造影以清楚顯示動脈瘤的解剖結構。必要時作旋轉造影(Rotation).**海綿竇段動脈瘤和其他巨大頸內動脈動脈瘤患者須行壓頸試驗以了解willis環(huán)的代償情況。第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】SAH疾病者2.未發(fā)現動脈瘤，需作雙側頸外動脈造影或脊髓動脈造影,以確定其它原因引起的SAH.第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】疑為動靜脈畸形者:作雙側頸內動脈和雙側椎動脈造影,位于皮層的AVM,要作雙側頸外動脈造影,頸外動脈分支是否參與供血.疑為動靜脈瘺和顱底腫瘤者：行雙側頸內動脈和雙側椎動脈的側位和湯氏位造影和雙側頸外動脈的正側位造影。第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【主動脈弓及其分支】

無名動脈右鎖骨下動脈-右椎動脈右頸總動脈左頸總動脈左鎖骨下動脈-左椎動脈左前斜10-15度,可根據患者調整角度.第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【主動脈弓及其分支】第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【主動脈弓及其分支的變異】頭臂干與左頸總動脈同一處分出(25-30%)左頸總動脈起源于頭臂干(7%)左頭臂干(1-2%)左椎動脈直接起源于主動脈弓(0.5%)第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸總動脈第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸外動脈甲狀腺上a.咽升a.舌a.面a.枕a.顳淺a.頜內a.腦膜中a.第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天危險吻合定義:臨近動脈之間存在吻合,頸外動脈與頸內動脈的吻合,頸外動脈血流流向正常神經組織.

※面a.頜內a-眼a-頸內a※咽升a-頸內a海綿竇段

※枕a-椎a第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內動脈(常規(guī)包括正和側位)腦膜垂體干：小腦幕A、腦膜背動脈和垂體下動脈海綿竇下動脈McConnell垂體被膜A(McConnella.)床突上部主要分支眼動脈(Ophthalamatica.)：進入蛛網膜下腔后分出，沿視神經外下方，經視神經管入眶。在側位，走向朝前。垂體上動脈：在眼動脈遠端發(fā)出，一般不顯影。后交通動脈：向后發(fā)出與大腦后動脈吻合。脈絡膜前動脈：向后發(fā)出，入側腦室脈絡叢。大腦前動脈：大腦中動脈：第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內動脈的分段（正、側位觀）C5頸動脈管段；C4海綿竇段；C3前膝段；C2交叉池段；C1后膝段頸內動脈M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5正常頸內動脈DSA表現

（左側）第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常頸內動脈DSA表現

（右側）第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常頸內動脈DSA表現

（左側）第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天椎動脈椎動脈發(fā)出：脊髓前、后動脈(Anteriorspinalartery,posteriorspinala.)小腦后下動脈(Posteriorinferiorcerebellara.)：基底動脈發(fā)出：小腦前下動脈(Anteriorinferiorcerebellara.)：小腦上動脈(Superiorcerebellara.)：大腦后動脈(Posteriorcerebrala.)：中央支：后穿支和脈絡叢后動脈。皮質支：顳下潛、中、后動脈，距狀裂動脈和頂枕動脈。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天V1橫突孔段;V2橫段；V3寰椎段；V4枕骨大孔段；V5顱內段；P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1椎-基底動脈造影椎動脈P2P4P3P1V5V4V3V2V1第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常椎動脈DSA表現

（左側）第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常椎動脈DSA表現

（右側）第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腦血管DSA片閱讀方法和要求動態(tài)觀察,必要時在機器上重放顯影過程多角度觀察,注意血管影重疊一個角度的異常結構，在另一個角度看可能是正常結構。注意一些生理變異。第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【腦血管疾病的診斷】動脈瘤：

DSA是診斷動脈瘤的金標準根據動脈瘤腔顯影或顯影劑在瘤腔內滯留來診斷。在動脈期顯影，與動脈相連.多角度觀察確診第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【腦血管疾病的診斷】

動脈瘤：

要明確動脈瘤的形態(tài)性質(囊型、梭型、假性和夾層)、大小、位置、方向及其與周圍血管的關系，通過不同角度顯示動脈瘤瘤頸。必要時還可以通過立體成像技術顯示動脈瘤。需結合病史和其他輔助檢查第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天后交通動脈瘤第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天前交通動脈瘤第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天前交通動脈瘤第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3-D成像LPcoAN第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天大腦中動脈動脈瘤第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天基底動脈頂端動脈瘤第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天小結：動脈瘤DSA診斷確診動脈瘤明確部位、形態(tài)和大小與周圍重要血管的關系明確瘤頸的大小和方向是否與出血相關第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形：定義：腦AVM是一堆結構變異的動脈和靜脈交錯纏繞在一起的血管團塊，其內部腦動脈與腦靜脈之間形成一至數個瘺道而無毛細血管，血液可由動脈通過畸形血管團的動靜脈瘺直入靜脈，再匯聚到靜脈竇。第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA診斷標準：供血動脈：常增粗畸形血管團（巢）：團塊狀、蚯蚓狀或密集成球狀引流靜脈：粗大、迂曲，常與AVM血管團同時顯影（多在動脈期已顯影），有的成球樣擴張。第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA觀察供血動脈：

※

確認供血動脈（穿支供血、終末支供血）

※

與血流相關的血管病變（擴大、狹窄和閉塞）

※與血流相關的動脈瘤

※血流情況

※判斷栓塞入路

※盜血現象：供血動脈顯影明顯，其他血管顯影不良第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA觀察畸形血管團（巢）：

※大小

※形狀

※血流情況

※超選擇血管造影：巢的構筑分隔；叢形部分；存在動靜脈瘺；巢內動脈瘤和靜脈擴張等第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA觀察

引流靜脈確認各個引流靜脈與血流相關的血管病變（擴大、狹窄、閉塞和靜脈曲張）血流類型（引流、側支、逆流入正常靜脈竇）對周圍靜脈引流的影響第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA診斷

與血供豐富腫瘤的鑒別

第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天AVM（靜脈球）第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動脈狹窄：多由動脈粥樣硬化和動脈炎引起。DSA可確定動脈的狹窄程度，評估側支循環(huán)和發(fā)現其它并發(fā)腦血管疾病等。輕度狹窄：狹窄程度小于50%，中度狹窄在50%和70%之間，重度狹窄大于70%。結合臨床癥狀確定治療方案。第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化血管造影表現：管腔不規(guī)則和潰瘍；狹窄（線樣征）和閉塞；擴張、扭曲及梭形擴張；要注意動脈的屈曲和狹窄動脈供血區(qū)側支循環(huán)情況。第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內動脈顱內段狹窄（MRI,DSA）第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內動脈分叉處狹窄第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天M1段狹窄第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天椎動脈狹窄第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天基底動脈狹窄第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜動靜脈瘺：定義：硬腦膜動脈與擴張的硬腦膜靜脈直接交通。好發(fā)部位：竇匯和海綿竇和小腦幕。第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜動靜脈瘺：DSA診斷供血動脈為腦膜動脈(ECA,ICAandVA)無畸形血管團引流靜脈或靜脈竇早顯,伴擴張.第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DAVF第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DAVF第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸動脈海綿竇瘺(CCF)定義:

頸內動脈和或其分支與海綿竇交通分類:

外傷性自發(fā)性診斷病史,充血和雜音第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸動脈海綿竇瘺(CCF)DSA診斷頸內動脈主干或分支與海綿竇相通，伴有或不伴有頸外動脈供血海綿竇與海綿竇有關的靜脈早顯海綿竇有關的靜脈擴張“盜血”現象第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DSA:APposition第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Lateralposition第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DSA:Steal第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Embolizationwithballoon第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天靜脈畸形：

現多認為是發(fā)育異常，靜脈擴張或回流受阻后引起,好發(fā)于腦深部白質內，伴有海綿狀血管瘤占30%左右。第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天靜脈畸形：DSA表現

動脈期是