常見心律失常的藥物治療

關(guān)于常見心律失常的藥物治療第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心律失常的定義心臟激動起源、傳導(dǎo)異?；蚱鹪春蛡鲗?dǎo)均異常，引起心臟電活動的速率、節(jié)律、或激動順序發(fā)生異常稱為心律失常第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心律失常的發(fā)生機制激動發(fā)生異常激動傳導(dǎo)異常發(fā)生與傳導(dǎo)異常并存第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天激動發(fā)生異常自律性異常正常自律性機制異位自律性機制被動性異位心律主動性異位心律異常自律性機制觸發(fā)激動第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天激動傳導(dǎo)異常和折返傳導(dǎo)障礙生理性阻滯異常傳導(dǎo)通路折返(Reentry)APDRRPERP第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天折返的條件第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心律失常分類根據(jù)機制分類激動形成異常激動傳導(dǎo)異常激動形成和傳導(dǎo)雙重異常人工起搏心律頻率（＋部位）

快速性心律失常緩慢性心律失常第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticity

EnhancednormalInappropriatesinustachycardia

SomeidiopathicventriculartachycardiasAbnormalAtrialtachycardia

AcceleratedidioventricularrhythmsTriggeredActivity

EADTorsadesdepointes

DADDigitalis-induced<arrhythmias>

RightventricularoutflowtractventriculartachycardiaReentry–Na+Channel-Dependent

LongexcitablegapTypicalatrialflutter

CircusmovementtachycardiainWPW

SustaineduniformventriculartachycardiaShortexcitablegapAtypicalatrialflutter

Atrialfibrillation

CircusmovementtachycardiainWPW

Polymorphicanduniformventriculartachycardia

Bundlebranchreentry

VentricularfibrillationReentry–Ca2+Channel-Dependent

AVnodalreentranttachycardia

CircusmovementtachycardiainWPW

Verapamil-sensitiveventriculartachycardia第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療方法簡介針對病因和誘因針對心律失常本身興奮迷走神經(jīng)藥物治療電學(xué)治療根治性治療第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療目標或治療終點取決于心律失常的類型性質(zhì)病因嚴重性機制治療目標包括緊急搶救預(yù)防猝死和嚴重后果緩解癥狀終止發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)根治性治療病因和誘因的治療不治療第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀根據(jù)藥物的作用機制選擇藥物力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效用藥和劑量個體化，必要時監(jiān)測血藥濃度先單獨用藥，再增加劑量，最后聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天快速心律失常藥物的分類CLASSI: NaChannelBlockersCLASSII: BetaBlockersCLASSIII: KChannelBlockersCLASSIV: CaChannelBlockersCLASSV: Miscellaneous第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天快速心律失常藥物的分類第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天快速心律失常藥物的分類第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天提高自律性和傳導(dǎo)性的藥物抗膽堿藥b-受體興奮劑甲狀腺激素克分子乳酸鈉第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常用抗心律失常藥物分類適應(yīng)證及主要用途藥代學(xué)半衰期排泄途徑用法主要副反應(yīng)停藥指征第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常見心律失常的治療CAST(TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial)試驗心律失常藥物治療觀念的變化注重基礎(chǔ)病治療和心律失常預(yù)防重視藥物的副作用和致心律失常作用藥物治療應(yīng)針對癥狀和預(yù)后簡化良性心律失常的治療治療方案應(yīng)逐步標準化第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速的治療主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療癥狀明顯時：鎮(zhèn)靜劑或b-阻滯劑甲亢時：較大劑量的b-阻滯劑持續(xù)性竇速出現(xiàn)心衰、藥物治療無效時，可考慮消融治療第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天房性早搏的治療祛除病因，一般不需治療癥狀明顯者，選用小劑量b-阻滯劑強化治療選用Ia和III類藥物，Ic類不用或少用對可能觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者應(yīng)強化治療射頻治療的可能性第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天房室結(jié)拆返性心動過速(AVNRT)的治療終止發(fā)作刺激迷走神經(jīng)靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、ATP、普羅帕酮超速抑制或低能量電復(fù)律警惕發(fā)生竇性停博預(yù)防發(fā)作：地高辛、b-受體阻滯劑和維拉帕米根治療法：射頻消融是最佳治療第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天房室折返性心速(AVRT)的治療終止發(fā)作隱匿性旁道參與的正傳型AVRT同AVNRTWPW綜合癥發(fā)生AVRT,使用Ia類、Ic類(心律平)和III類(胺碘酮)正傳型AVRT，不提倡洋地黃、維拉帕米治療逆?zhèn)餍虯VRT，禁用洋地黃、維拉帕米治療寬QRS波PSVT以電復(fù)律終止發(fā)作最為安全預(yù)防發(fā)作遠期防治首選消融治療。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療路漫漫其修遠兮吾將上下而求索第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AF的治療目的控制AF的心室率轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律預(yù)防復(fù)發(fā)，維持竇性心律預(yù)防栓塞和其他并發(fā)癥病因治療第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天控制AF的心室率狄戈辛(靜息)，不降低運動時的心室率β－阻滯劑(靜息和運動)，但運動耐量下降鈣拮抗劑(靜息和運動)鎂離子延長AVN的不應(yīng)期第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)并維持竇性心律奎尼丁乙胺碘呋酮索他洛爾心律平β－阻滯劑（美多洛爾和阿替洛爾）：效差第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AF患者預(yù)防栓塞的抗凝治療≥60歲者均抗凝治療(華法令或合用阿斯匹林)<60歲但有以下危險因素者，應(yīng)抗凝治療高血壓—糖尿病栓塞史—左房擴大心衰—器質(zhì)性心臟病<60歲無危險因素者，不抗凝只給予阿斯匹林治療第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AF非藥物治療簡介電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD手術(shù)治療走廊手術(shù)(Corridoroperation)迷宮手術(shù)(Mazeoperation)消蝕點狀消融：旁道、房早線性消融：導(dǎo)管迷宮消融AVN＋VVI起搏器AVN改良第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性（Persistent):

不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)永久性（Permanent):

亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性AF的治療沒有器質(zhì)性心臟?。哼m當(dāng)休息；控制心室率有器質(zhì)性心臟病盡快治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律血動學(xué)障礙時，電復(fù)律預(yù)激綜合癥伴發(fā)房顫禁用地高辛和維拉帕米靜脈注射心律平電轉(zhuǎn)復(fù)無需抗凝治療第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)性AF的治療復(fù)律：藥物準備＋電復(fù)律最有效電復(fù)律前3周及后4周應(yīng)抗凝治療無肯定資料表明心彩超及食道超聲無血栓，即不會發(fā)生栓塞預(yù)防復(fù)發(fā)與陣發(fā)性AF相同，效果難定房顫持續(xù)≥48～72h時,即應(yīng)該抗凝治療不復(fù)律：控制心室率長期抗凝第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天慢性AF的治療控制心室率長期抗凝第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天特殊AF的處理WPW-AFAMI-AF手術(shù)后AF甲亢性AF特發(fā)性AFSSS-AF第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天房撲的治療藥物治療與房顫相似栓塞的危險性低于房顫Ia和Ic類可能加快心室率消融根治第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天室性早搏(PVC)的治療無器質(zhì)性心臟病以消除誘因為主明顯癥狀者給以少量鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或b-受體阻滯劑盡可能少用或不用Ia、Ic和III類藥物有器質(zhì)性心臟病病因治療的同時選用毒性和副作用低的藥物b-受體阻滯劑或Ib類Ia類、Ic類或Ia與Ib類聯(lián)合用藥III類藥物如胺碘酮第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天室性早搏(PVC)的治療急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件首選利多卡因普酰胺等為二線藥物心肌梗塞后b-受體阻滯劑胺碘酮Ic類減少室早，總死亡率的增高第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天室性早搏(PVC)的治療急性心肌炎美西律＋b-阻滯劑，觀察二個月莫雷西嗪或索地洛爾心肌病伴心衰ACEI等改善心功能顯著心動過緩或傳導(dǎo)阻滯阿托品異丙基腎上腺素第45頁,共48頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速的治療血動學(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等洋地黃過量用苯妥英鈉反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD＋胺碘酮射頻消融治療第4