臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用

關(guān)于臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用G+菌G-菌毒力抑制和消滅細菌耐藥醫(yī)治感染性疾病一定不可忽視

病人的病情

微生物狀況醫(yī)師的作用

抗生素抗菌藥Ⅹ評估病原微生物選擇抗菌藥物評價療效好壞是否為耐藥菌株進一步作出處理第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天選擇是人類的基本活動

著名的管理學(xué)家彼得.德魯克曾說過：“如果未來的歷史學(xué)家回顧今天，他們會記得今天最大的改革并不是技術(shù)或網(wǎng)絡(luò)的革新，而是人類將擁有選擇”

醫(yī)藥學(xué)知識，是合理選擇藥物的基礎(chǔ)；認真的思考、知識的厚積，可以幫你作出選擇，信息+思考選擇就是一種智慧選擇，一是為自己選擇，一是為他人選擇，如果為他人選擇如同為自己選擇一樣，那就是智慧與道德的完美結(jié)合第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)師一生為病人選擇，選擇是醫(yī)生智慧的結(jié)晶。今天要交流的信息是，如何為病人選好抗生素，為患者解除痛苦、縮短病程、治愈病人為病人做選擇要有“三戒”“兩防”“一積累”一、力戒對藥物“不解”,應(yīng)做到對藥無所不知二、力戒對病情“盲目”,應(yīng)做到對病了如指掌三、力戒人為的“誘惑”,應(yīng)做到對錢不為所動一、防藥物治療“無效”,應(yīng)做到用藥方法正確二、防藥物誘導(dǎo)“耐藥”,應(yīng)做到掌握耐藥規(guī)律一、積累，在治療中經(jīng)?！胺垂允　?，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天用藥依據(jù)

以衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為指南。結(jié)合目前抗生素應(yīng)用的現(xiàn)狀。參考醫(yī)院病原菌藥敏試驗結(jié)果。推薦適合自己所在醫(yī)院臨床的抗生素預(yù)防和治療。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗生素臨床應(yīng)用的方法

降階梯治療—即經(jīng)驗性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換。其必要條件是獲得可靠的病原學(xué)診斷第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗治療用藥前留取培養(yǎng)標本完善基礎(chǔ)疾病的詳細描述，掌握慢性心肺肝腎疾病情況，收集3月內(nèi)抗生素應(yīng)用史，關(guān)注病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）情況。使用針對性最強的藥物，爭取經(jīng)驗治療最接近目標使用策略主張降階梯療法：先強后弱，先廣譜后窄譜，做到起始正確

第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性治療

B-內(nèi)酰胺類和阿奇霉素聯(lián)用作為重癥、難治或考慮為混合感染的經(jīng)驗性治療是合理、有效和安全的。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天把握時機，整體觀念用藥起始正確提前進入治療點，把握控制感染的黃金時段全面、系統(tǒng)、動態(tài)地看待每一個感染病人，時刻注意保護其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部，支持治療和精心護理同樣重要一定要熟知藥物的藥動和藥效學(xué)特點，了解藥物的常見不良反應(yīng)。成功的目標是患者的痊愈。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天起始治療的觀察接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善前3天感染中毒癥的改善與住院生存率相關(guān)缺乏感染中毒癥的臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天感染中毒癥伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥

第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天靶向治療

細菌培養(yǎng)和藥敏實驗是合理選擇抗生素的根本依據(jù)。根據(jù)病原菌的藥敏結(jié)果目標性的應(yīng)用抗生素。第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床與病原體和藥敏結(jié)果采納問題培養(yǎng)出的細菌是否致病菌，能排除它不是定植菌或污染菌嗎？報告耐藥，臨床是否耐藥？臨床事實最重要！藥物的更換與否取決于臨床治療事實。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的處方藝術(shù)個例：臨床療效好，病原菌清除群體：減緩耐藥，延長藥物壽命用藥高人：分層（次）使用針對性最強的藥物，經(jīng)驗治療最接近目標至高境界：人文關(guān)懷和處方藝術(shù)的有機結(jié)合第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前抗生素應(yīng)用的現(xiàn)狀

藥物的檔次—以藥物對病原菌的敏感性為標準：上呼吸系統(tǒng)感染抗生素使用起點偏高。重癥感染選用抗生素起點偏低。外科預(yù)防用藥檔次偏高。第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗生素的用藥劑量需明確

目前多數(shù)采用靜脈給藥的抗生素誤將日劑量當作一次使用量?？股厝諔?yīng)用量超過藥物說明書常規(guī)劑量1.5倍時為超量使用。超量使用與抗生素相關(guān)性腸炎的發(fā)生密切相關(guān)。第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天用藥方法需規(guī)范

B-內(nèi)酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素。常用的B-內(nèi)酰胺類抗生素除頭孢曲松外，其他藥物半衰期不足2小時，要求每天靜脈給藥2-3次，以保持血藥濃度在最低抑菌濃度之上。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天用藥療程

臨床治療要求：抗生素（不包括B-內(nèi)酰胺類抗生素）合理應(yīng)用的療程是3-10天。

B-內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)用療程一般為7—10天。內(nèi)科系統(tǒng)可用至14天。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗生素用藥存在問題

B-內(nèi)酰胺類抗生素：單次給藥劑量大。用藥頻次不足。用藥時間過長。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)G＋菌、G－菌感染的不同情況

社區(qū)感染中G＋菌多見于：年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染社區(qū)感染中G－菌多見于：新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天對門診病人首先要假定它們是敏感菌1、考慮：肺炎鏈球菌，用頭孢氨芐或頭孢克羅2、考慮：嗜血流感桿菌，用希舒美3、考慮：上述二者，用頭孢氨芐＋希舒美4、考慮：上述治療無效，可能為G－菌，可用頭孢克肟或頭孢他美酯5、支、衣原體IgM陽性，先后用紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素之一種，再用希舒美，不可同時使用第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要圍繞“臆斷”進行實驗室檢查影像學(xué)檢查不可或缺多方位尋找切入點，進行綜合分析成大事者，善抓機遇。防止多米諾現(xiàn)象。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天㈠盡一切可能作病原學(xué)檢查㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象㈢避免院內(nèi)感染（再感染）㈣警惕新細菌造成的感染㈤倍加注意細菌的耐藥問題第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天外科系統(tǒng)抗生素的使用

預(yù)防應(yīng)用：抗生素在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用非常重要---如果發(fā)生手術(shù)部位的感染，其結(jié)果是住院時間延長，再次住院的可能性增加，死亡的危險性增加。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥需殺滅的細菌

從細菌學(xué)角度看，導(dǎo)致無菌手術(shù)感染的主要原因是外界細菌的污染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

具體臨床實踐中的用藥原則1.選用敏感抗生素抗感染2..實施合理的藥物配伍3.防范院內(nèi)存在的感染第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用

除采用一代頭孢防范切口部位金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。氟喹諾酮類藥物在骨關(guān)節(jié)部位分布濃度高，也可選用。第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天顱腦手術(shù)預(yù)防用藥

除采用一代頭孢防范切口部位金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，還必須考慮可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染的革蘭陰性桿菌的感染，三代頭孢類藥物中的頭孢曲松可做預(yù)防應(yīng)用。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹腔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用

其致病菌多為大腸埃希菌和脆弱擬桿菌為主的混合性感染--左氧氟沙星具有良好的組織滲透性和分布性，血漿半衰期6-7小時。后效應(yīng)2-6小時。其預(yù)防和治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物三代頭孢。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性使用抗生素的用藥時機

合理預(yù)防性使用抗菌藥物的最佳時間選擇應(yīng)在術(shù)前1小時或麻醉開始時，預(yù)防性使用抗菌藥物指在感染尚未發(fā)生之前即開始應(yīng)用，因為患者將要經(jīng)歷感染高危因素的侵襲，必須有明確的時間性和目標性。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防手術(shù)所致的感染用藥時機是關(guān)鍵

1.手術(shù)前1小時或麻醉開始時給藥1次（通常在麻醉誘導(dǎo)期），靜脈推注或在20-30分鐘內(nèi)快速滴完。可使有效濃度分布致手術(shù)區(qū)，有效地降低術(shù)后切口感染風險。2.如手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500毫升，應(yīng)于手術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時間至術(shù)后24小時。個別情況可延長至48小時。3.手術(shù)后回病房再開始預(yù)防用藥時機不恰當。

第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)預(yù)防用藥趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天回顧外科系統(tǒng)抗生素的用藥現(xiàn)狀

部分病人存在從手術(shù)前2-3天開始使用直到手術(shù)后拆線，甚至出院時才停用，也有帶藥出院后繼續(xù)用。部分臨床醫(yī)生認為：抗生素用的早、療程長才能更好地預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。其實這是用抗生素認識上的誤區(qū)。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道感染的用藥

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，口服二代、三代頭孢菌素不作為一般上呼吸道感染的一線用藥。第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床常見致病菌感染的用藥

臨床常見的致病菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常引起敗血癥、肺炎、全身性感染、心內(nèi)膜炎、胃腸炎等。臨床治療時應(yīng)適時提高藥物的檔次。目前對該菌敏感的抗生素為一、二代頭孢和碳青霉烯類的泰能及阿奇霉素。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、ICU抗生素的選擇應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細菌ICU多見的細菌是（ICU是細菌耐藥的溫床）耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌肺炎克雷伯桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株鮑氏不動桿菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗生素要廣覆蓋，降階梯加綜合治療聯(lián)合萬古霉素＋美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減耐藥肺炎克或其他G-菌—美平、四代頭孢耐甲氧肺鏈或金葡—萬古、替可拉寧、利福霉素多重耐藥菌銅綠假單胞菌—美平、四代頭孢、大環(huán)鮑氏不動桿菌耐藥株—丁氨卡那，氨曲南陰溝腸桿菌—四代頭孢菌素、碳青霉烯類嗜麥芽窄食單胞菌—天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥忽忘支持治療和免疫治療第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天必要時也可采用“大萬能”方案

亞胺培南+萬古霉素+大扶康第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ICU呼吸機相關(guān)性肺炎

由于鼻腔過濾濕潤系統(tǒng)和氣管的黏液纖毛傳遞系統(tǒng)所構(gòu)成的防御屏障遭到破壞，使細菌更易入侵機體并發(fā)肺炎。常見致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星療效好。細菌對頭孢類藥物往往呈現(xiàn)多重耐藥的特點，臨床不選用。經(jīng)驗用藥時避免低療效藥物。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于泰能

為目前抗生素中的高端藥物。對革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌中的脆弱擬桿菌有良效。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于氨曲南

氨曲南主要用于敏感的革蘭陰性菌所致感染，由于有較好的耐酶性能，因此，當病原菌對青霉素類、頭孢類和氨基甙類藥物不敏感時，應(yīng)用該藥物常可有效。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

特別提醒

氨曲南對G＋菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴重感染，必須與抗G＋菌藥聯(lián)合應(yīng)用第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于左氧氟沙星

左氧氟沙星具有顯著的肺組織分布性，在肺上皮襯液中濃度高。在氣道和肺泡內(nèi)的濃度高于血清濃度，血漿半衰期6-7小時。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天老年住院患者尿路感染的選藥

主要病原菌是屬革蘭陰性桿菌的大腸埃希菌，該菌目前對二、三代頭孢菌素比較敏感，泰能最敏感。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天老年患者使用抗生素注意問題

劑量為正常治療量的2/3或1/2。選擇低毒性并具殺菌作用的抗生素，通常是頭孢類。耳腎毒性大的氨基甙類在嚴密觀察下慎用。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗生素相關(guān)性腸炎

抗生素抑制腸道內(nèi)對其敏感的微生物，改變菌群的組成，使機會致病菌增生，例如難辯梭狀芽胞桿菌的增生。患者在嚴重感染狀況下，腸道蠕動減慢，消化液分泌減少，腸黏膜屏障受損，在應(yīng)用抗生素的條件下又引起條件致病菌的大量繁殖、釋放內(nèi)毒素，發(fā)生菌群移位，形成內(nèi)源性感染。引起患者脫水、休克、膿毒癥等。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)抗生素相關(guān)性腸炎的藥物除萬古霉素外，抗生素均可誘發(fā)抗生素相關(guān)性腸炎，其中以頭孢類藥物最常見。甲硝唑或替硝唑適時治療可對抗抗生素相關(guān)性腸