下消化道出血的護理查房

關(guān)于下消化道出血的護理查房1、病例簡介2、疾病相關(guān)知識3、護理診斷、目標及護理措施學習內(nèi)容第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病史簡介

52床，女性，68歲，患者于2016年9月14日下午2時左右無明顯誘因出現(xiàn)便血，量具體不詳，伴有嘔吐，嘔吐物為進食物，急于當?shù)蒯t(yī)院就診，予以輸血及對癥支持治療，后15日再次便血，16日又便血多次，于17日急診轉(zhuǎn)入我院，以“下消化道出血”收入我科。入院后行持續(xù)心電監(jiān)護，3升/分吸氧，查體T:36.5℃,P:104次/分，R:20次/分,Bp:167/76mmHg,神志清楚，急性面容，入院后又多次解血便，量約1000余毫升，抽血行相關(guān)檢查，積極備血，于23:00在醫(yī)生陪同下外出行介入治療，介入治療未找到出血點，遂行手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房，于2016-9-18日11:45行“剖腹探查+右半結(jié)腸切除+回腸造瘺”術(shù)后由ICU病房轉(zhuǎn)入，于2016-9-19日夜間出現(xiàn)呼吸費力，腹部壓痛（+）,血氣示II型呼衰,再次轉(zhuǎn)入ICU病房，9-28日患者病情穩(wěn)定，由ICU轉(zhuǎn)入，給予抗感染、抑酸護胃、腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，后續(xù)恢復情況良好，已于2016-10-11日康復出院。

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基本概念

下消化道出血：是指十二指腸于空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結(jié)腸疾患引起的腸道出血。分為慢性隱性出血、慢性少量顯性出血和急性大出血三種類型，常常是各種下消化道疾病的最常見癥狀,也可能是全身性疾病在下消化道的表現(xiàn)之一。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

1、肛管疾?。褐獭⒏亓?、肛瘺。2、直腸疾病：潰瘍性直腸炎、腫瘤（息肉）、鄰近惡性腫瘤或囊腫侵入直腸、感染（細菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲）等。3、結(jié)腸疾病:感染、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤（息肉）缺血和血管畸形、腸套疊等。4、小腸疾?。杭毙猿鲅詨乃佬阅c炎、腸結(jié)核、克羅恩病、潰瘍、腸套疊、腫瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。病因第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

1、便血2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象臨床表現(xiàn)第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

輔助檢查：1、實驗室檢查2、內(nèi)鏡檢查依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。3、X線鋇劑造影檢查4、其他

第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1、對癥治療2、補充血容量3、內(nèi)鏡治療4、微創(chuàng)介入治療5、手術(shù)治療治療要點：第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天對癥治療（1）臥床休息（2）禁食（3）密切監(jiān)測患者生命體征，注意病情變化（4）建立靜脈通道，必要時監(jiān)測中心靜脈壓（5）保持呼吸道通暢（6）心理護理第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-9-1718:30

T36.5℃P103次/分R20次/分BP167/76mmHg患者以“下消化道出血”急診入院,神志清楚，面色蒼白，遵醫(yī)囑給予禁飲食，吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈雙通道，給予補液、止血等治療。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-9-1721:00患者多次解血便，量約1000ml，四肢發(fā)冷，面色蒼白，更換床單時突然失去意識，氧飽和度降低，波動于80%—90%之間，血壓下降，遵醫(yī)囑予10L/min面罩吸氧并加快輸液速度。2016-9-1721:10患者意識恢復，氧飽和度上升至99%，擬行介入治療。2016-9-1723:00

患者在醫(yī)生陪同下外出行介入治療，于次日0:30分返回病房，未找到出血點，遂擬行手術(shù)治療。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理問題（一）體液不足：與大量便血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)預期目標：攝入足夠液體，維持生命體征平穩(wěn)。

護理措施：（1）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液。（2）監(jiān)測生命體征、意識、皮膚彈性和粘膜情況，準確記錄。（3）觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。（4）準確記錄24h出入量。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-9-1811:45

T37.0℃P105次/分R19次/分BP156/92mmHg患者全麻下行剖腹探查術(shù)+右半結(jié)腸切除+末端回腸造瘺術(shù)后由ICU病房轉(zhuǎn)入我科，神志清楚，遵醫(yī)囑予I級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，并予消炎、止血、擴容、抑酸等治療，其胃管、一根腹腔引流管、一根皮下引流管、尿管均通暢，回腸造口已開放。骶尾部皮膚完好，給予減壓貼保護，行諾頓評3+4+1+3+4=15分。告知管道的作用及注意事項，表示理解。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-9-1919:10患者呼吸費力，腹部壓痛（+），查血：白細胞17.18G/L,檢驗科報血氣分析危急值PH:7.131,遵醫(yī)囑給予面罩吸氧10L/min，造口未見明顯血性液體流出，引流管未見明顯引流物，結(jié)合患者目前情況，考慮患者存在呼吸功能不全情況，請ICU會診，其考慮II型呼衰，建議轉(zhuǎn)ICU行后續(xù)治療。2016-9-1921:00患者轉(zhuǎn)入ICU病房。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理問題（二）氣體交換受損:與肺部感染有關(guān)。預期目標：患者呼吸困難得到改善。護理措施：（1）協(xié)助患者取半臥位。（2）絕對臥床休息，減少耗氧量。（3）持續(xù)10升/分面罩給氧。（4）密切觀察患者的生命體征及呼吸頻率節(jié)律深度的變化。（5）保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-9-2811:30P:88次/分Bp:158/88mmHgSpO2:97%R:18次/分患者今日由ICU病房轉(zhuǎn)入，呼吸功能較前改善，現(xiàn)有腹腔引流管一根，引流出黃色混濁液體，留置導尿，引流出淡黃色尿液，腸鳴音存在。可進流質(zhì)飲食，測隨機血糖15.2mmol/L,遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml+普通胰島素50U以2ml/h持續(xù)泵入。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理問題（三）潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖與病人血糖控制不穩(wěn)有關(guān)。預期目標：血糖控制穩(wěn)定。護理措施：（1）飲食指導（2）嚴密監(jiān)測患者血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素泵的速度。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-9-309:00患者查血結(jié)果血紅蛋白：76g/L,白蛋白:31.4g/L,今日遵醫(yī)囑給予白蛋白10g，壓積紅2U靜脈輸注，未見不良反應發(fā)生。2016-10-29:00

患者查血示血紅蛋白：88g/L,較前有所升高，白蛋白：37.5g/L，已恢復正常。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理問題（四）活動無耐力：與長期臥床、貧血有關(guān)。預期目標：病人活動耐力逐漸增加。護理措施：（1）根據(jù)病人的情況制定相應的活動計劃。（2）協(xié)助病人日?；旧?。（3）適當室內(nèi)活動，逐漸增加。（4）增加營養(yǎng)。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-10-210:00患者腸造口排便排氣正常，血運良好，遵醫(yī)囑給予更換造口袋。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理問題（五）知識缺乏：缺乏造口相關(guān)知識有關(guān)。預期目標：患者和家屬知曉造口相關(guān)知識，能自行更換造口袋。護理措施：（1）認真做好造口護理的健康宣教。（2）鼓勵患者同其他造口患者溝通交流。（3）建立造口微信群，方便解答患者相關(guān)問題。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄2016-10-1010:00患者恢復順利，引流管及尿管已拔除，腸造口排便排氣正常，經(jīng)口進食良好，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，已達到出院標準，醫(yī)生示明日出院。第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天健康教育嚴格禁酒，勿食過冷、硬、刺激性食物。選擇高熱量、高維生素