患者教育糖尿病足

關(guān)于患者教育糖尿病足內(nèi)容

糖尿病足的流行病學(xué)糖尿病足的病因糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的診療路徑第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天健康的雙腳腳是人身體上必不可少的重要組

成部分，人的日常行動時刻都離

不開一雙健康的腳保持健康的雙腳所需具備的條件：良好的血液循環(huán)良好的感覺良好的功能和形態(tài)第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的足病患糖尿病超過5年以上，或患者血糖長期控制不佳，其足部就容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國，每年有86000例患者因為糖尿病而截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。糖尿病足潰瘍治療花費巨大，平均單個潰瘍的治療費用在美國為4600美圓，在我國治療費用在幾千到數(shù)萬元不等。早期正確的預(yù)防和治療。45-85%的患者可以免于截肢。第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病學(xué)約15%的糖尿病患者在其一生中會發(fā)生足潰瘍,80%以上的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍糖尿病足是許多國家截肢的首位原因在美國足病的年發(fā)病率900000，每年約有60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)，其中50%為糖尿病患者第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天潰瘍發(fā)病率：2％～7％患病率1型糖尿?。?％～3％2型糖尿病：5％～10％截肢流行病學(xué)-糖尿病足部潰瘍和截肢率/年發(fā)病率：0.6%~0.8%患病率:1%~7%第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天平均治療費用住院病人足部潰瘍-16.000USD小范圍截肢–25.000USD大范圍截肢–32.000USD門診病人單個足部潰瘍治療2年的平均費用28.000USDRamseySDetal.DiabetesCare1999第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病學(xué)資料

中國資料我國城市糖尿病住院患者中約有2％～4％的患者因糖尿病足而入院，約10％糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍，糖尿病患者的截肢率小于1%第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果糖尿病足平均住院日26天平均住院費1.5萬元，約為糖尿病平均住院費用的4倍糖尿病足流行病學(xué)資料第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容糖尿病足的流行病學(xué)

糖尿病足的病因糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的診療路徑第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天什么是

糖尿病足？第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天WHO的定義

與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞感染血管病變神經(jīng)病變第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足癥狀輕中度：1、間歇性跛行

2、休息痛或夜間靜息痛重度：3、肢端潰瘍壞疽第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的實例潰瘍和感染第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天壞死和截肢第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天為什么會出現(xiàn)如此嚴(yán)重的足??？糖尿病引起的下肢血管病變糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變足部畸形繼發(fā)的各種損傷感染第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病下肢血運障礙長期糖尿病可以影響下肢和足部的血

流供應(yīng)。通常早期的表現(xiàn)有：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走下肢供血不足還將導(dǎo)致足部抵御感染和

傷口自愈能力的下降第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天下肢缺血引起的潰瘍、壞死第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天如何及時發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重。出現(xiàn)傷口時，經(jīng)久難愈。相關(guān)的臨床檢查：足部血管搏動減弱或消失足部多普勒血管檢查皮膚溫度減低第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病無痛神經(jīng)病變—

非常危險腳對下列情況毫無感覺：割傷、燒傷、碰傷、磨破、水皰第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天一個星期的圖釘！第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天竟不知疼痛！第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天67歲，女，糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。47歲，男性，糖尿病，打火機(jī)丟失，行走3小時后在鞋中發(fā)現(xiàn)，為此他失去了大腳趾。糖尿病患者，電療時燒傷足部皮膚，因為他沒有感覺。第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變

節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡圖LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A

A/A

CCA

LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A

A/A

CCA

LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A

A/A

CCA

第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變

DiabeticNeuropathy30-40%的病人無明顯癥狀自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)多種多樣麻木等癥狀不易被患者所重視很少有危害患者生命的情形出現(xiàn)缺乏統(tǒng)一的診斷或治療標(biāo)準(zhǔn)……第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果血管功能障礙代謝紊亂氧化應(yīng)激神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血管因素（I）

血液流變學(xué)改變

*血小板黏附和聚集

*紅細(xì)胞變形能力

*血液中凝血物質(zhì)

*組織纖溶酶原激活物

*組織纖溶酶原抑制物(PAI-1)

高凝狀態(tài)第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血管因素（II）

微血管結(jié)構(gòu)功能異常血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生微血管基底膜增厚毛細(xì)血管閉塞神經(jīng)外膜血管硬化微血管舒張功能障礙

第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天代謝因素（I）

多元醇通路活躍

ARISDH

葡萄糖----

山梨醇------

果糖

AB

A：NADPH

NADP+(醛糖還原酶)

B：NAD+

NADH(山犁醇脫氫酶)第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天多元醇途徑與神經(jīng)損傷高血糖神經(jīng)中葡萄糖

山梨醇L-精氨酸一氧化氮合成酶

一氧化氮產(chǎn)生終末糖化終產(chǎn)物

一氧化氮滅活血管舒張神經(jīng)血流醛糖還原酶瓜胺酸NADPHNADP肌醇

神經(jīng)肌醇蛋白激酶C傳導(dǎo)速率

Na+-K+ATP酶神經(jīng)Na+---第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天代謝因素（II）

肌醇耗竭假說肌醇

磷酸肌醇（PI）及三磷酸肌醇（PI3）

神經(jīng)組織能量代謝障礙肌醇也是神經(jīng)髓鞘組織的成分

第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天代謝因素（III）非酶促糖基化增加外周神經(jīng)髓鞘蛋白糖基化可破壞髓鞘的完整性神經(jīng)組織微管蛋白糖基化可以損傷神經(jīng)分泌和軸索傳導(dǎo)功能神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)蛋白糖基化使周圍神經(jīng)的營養(yǎng)受到損害第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

代謝因素（IV）

脂肪酸代謝障礙亞麻酸轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

--亞麻酸（GLA），前列腺環(huán)素-2（PGI2）

，PGE1

，PGI2/TXA2

L-肉毒堿（L-Canitine）

長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體的載體

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)能量的產(chǎn)生障礙長鏈脂肪酸堆積第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)營養(yǎng)因子減少神經(jīng)生長因子（NGF）

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子胰島素樣生長因子（IGF-I）

生長相關(guān)蛋白-43第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病彌散性多神經(jīng)病變的致病機(jī)理糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮

-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的基本病因

結(jié)構(gòu)改變

代謝及化學(xué)改變

功能異常

神經(jīng)

末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

山梨醇增加肌醇減少Na+-K+-ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加(AGE)

-亞麻脂酸減少蛋白質(zhì)合成缺陷

傳導(dǎo)速率下降感覺閾值升高軸突轉(zhuǎn)運下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應(yīng)

神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞·

基底膜增厚·

內(nèi)皮細(xì)胞腫脹·

血小板及紅細(xì)胞聚集，引起血管腔阻塞

降低血管擴(kuò)張能力·

一氧化氮合成減少·

一氧化氮降解增加·?

具有促進(jìn)血管擴(kuò)張作用的前列腺素合成減少，

血管收縮能力升高·

內(nèi)皮素合成增加血流降低在運動期間，不能使血流增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力下降第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足部形態(tài)、功能的改變長期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護(hù)不當(dāng)和穿不合適的鞋時。第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天穿鞋不當(dāng)引起的足部傷害和形態(tài)改變拇外翻，拇囊炎棰狀足趾、爪形趾雞眼、胼胝和老繭足跟痛，平足行走痛足部異常受壓、摩擦和潰瘍第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容糖尿病足的流行病學(xué)糖尿病足的病因

糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的診療路徑第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天為何如此多與糖尿病相關(guān)的足部潰瘍和截肢?第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天哪些人易患足部潰瘍?老年...男性曾患足部潰瘍或有截肢史足部畸形穿用不適的鞋患糖尿病糖尿病控制不良感覺性神經(jīng)病變第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天尚未充分重視...第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防

第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病過程微小創(chuàng)傷潰瘍神經(jīng)病變愈合不良壞疽截肢第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天適當(dāng)?shù)母深A(yù)可以預(yù)防截肢然而...

隨著病情的進(jìn)展

治療費用越來越高治療效果愈來愈差第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防...

預(yù)防越早

效果越好第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺的消失。相關(guān)的臨床檢查尼龍絲感覺檢查震動感覺檢查第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷音叉振動覺10-g單絲壓力覺第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)1）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2）糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： ①神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢 ②振動覺異常 ③溫度覺異常 ④膝反射消失 ⑤尼龍絲檢查，足部感覺減退3）排除其它疾病引起的神經(jīng)損傷

如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫，椎管狹窄，頸腰椎退行性變)，腦梗，格林巴利綜合征，排除嚴(yán)重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞，淋巴管炎)等，還要排除藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病人門診就診住院治療至少使用一項進(jìn)行篩查聯(lián)合多項檢查進(jìn)行篩查異常異常正常正常至少一年重復(fù)篩查一次進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查以確診糖尿病周圍神經(jīng)病的篩查第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ScreeningforDPNistypicallyperformedduringapatient’sroutineexaminations.TheClinicalPracticeGuidelinesoftheCanadianDiabetesAssociationrecommendannualScreeningforneuropathyusingthe10-gSemmes-Weinsteinmonofilamentor128Hztuningfork.

糖尿病神經(jīng)病變的篩查是患者常規(guī)體檢中具代表性的一項，加拿大糖尿病協(xié)會臨床實踐指南推薦使用10-g單絲和128Hz音叉檢查來進(jìn)行每年的糖尿病神經(jīng)病變的篩查。

摘自：

DiabeticNeuropathy:DiagnosticMethodDavidR.Cornblath,MD*AdvStudMed.2004;4(8A):S650-S661第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Annualscreeningfordiabeticneuropathyshouldbeconductedusingsuperficialpainsensationtesting,SWME,orvibrationtestingbytheon-offmethod.Thereportedoperatingcharacteristicsforeachsensorymodalitycanbeappliedtopositivefindingsonthephysicalexaminationofindividualpatientstopredictthelikelihoodofneuropathy.

糖尿病神經(jīng)病變每年的篩查應(yīng)該使用皮膚痛覺測試、10g單絲壓力覺(SWME)、或音叉振動覺測試等方法進(jìn)行，據(jù)報道這些檢查在對患者進(jìn)行體格檢查時所提示的陽性率相近似。摘自：

SimpleScreeningTestsforPeripheralNeuropathyintheDiabetesClinicBRUCEA.PERKINS,FRCP

BRUCEA.PERKINS,FRCPC

DAVIDOLALEYE,PHD VERABRIL,FRCPCDIABETESCARE,VOLUME24,NUMBER2,FEBRUARY2001第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急性潰瘍的輔助治療-壓力緩解傳統(tǒng)方法臥床休息、輪椅、拐杖、假肢等。現(xiàn)代積極措施更注重患者的生活質(zhì)量全接觸石膏（TCC)可拆卸行走支具（行走器）半鞋、康復(fù)鞋或鞋墊、粘性泡墊等。預(yù)防性糖尿病鞋、鞋墊和襪等。第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病的預(yù)防PodiatricCare專科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查ProtectiveShoes具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度PressureReduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊ProphylacticSurgery預(yù)防性的外科矯形手術(shù)PreventiveEducation患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識教育（美國ADA推薦的5P原則）第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天足部受傷的急癥處理用清水或鹽水清洗傷口輕輕拭干用醫(yī)用敷料覆蓋每天更換敷料

*

避免使用碘酒等強(qiáng)烈刺激的消毒劑。*不要使用紫藥水等深色消毒劑，藥品的顏色會遮蓋傷口感染的征兆。*請勿使用硬膏，雞眼膏或有腐蝕性酸性藥物，以免發(fā)生皮膚潰瘍。如果你的腳不慎受傷，對于小的傷口，

正確的處理方法是：警示：如果傷口在24-48小時內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)跡象，或局部出現(xiàn)紅、熱、腫等表現(xiàn)，即使你感覺不到任何疼痛，也應(yīng)立即去醫(yī)院找醫(yī)生進(jìn)行處理。因為可能的神經(jīng)病變可能使你感覺不到任何疼痛!第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容糖尿病足的流行病學(xué)糖尿病足的病因糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)

糖尿病足的診療路徑第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天包括三大部分

1.入院前糖尿病足診療常規(guī)血管/神經(jīng)/骨等檢查全身狀況評估局部傷口評估治療方案的確立第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天包括三大部分

2.入院2-4周后糖尿病足診療常規(guī)血管檢查全身狀況評估局部傷口評估治療方案的調(diào)整預(yù)后的判斷第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天包括三大部分

3.出院前糖尿病足診療常規(guī)血管檢查全身狀況評估足保護(hù)知識的評估確定口服藥物定期就診,追蹤第68頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病神經(jīng)病變的治療1、嚴(yán)格控制血糖2、修復(fù)損傷的神經(jīng)3、病因治療抗氧化劑擴(kuò)張血管改善微循環(huán)改善代謝紊亂補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)4、對癥治療*治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化

*摘自2005版中國糖尿病防治指南第69頁,共76頁，2024年2月