核心制度及必查內(nèi)容課件

核心制度核心制度及必查內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度1.為防止推諉患者的現(xiàn)象發(fā)生，制定首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。2.凡經(jīng)掛號的患者，醫(yī)師不得推諉，做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”。3.首診醫(yī)師要仔細(xì)詢問病情，進(jìn)行體格檢查，認(rèn)真地進(jìn)行診治，做好病歷記錄。核心制度及必查內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度4.首診醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患者疾病不屬本?？品懂?，應(yīng)做出初步診斷，提出處理意見，完成病歷記錄轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治。5.首診醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患者的病情屬多科情況兼有，或病情較復(fù)雜，需其他科室會診時，由首診醫(yī)師或?qū)？曝?fù)責(zé)人及時組織科間會診，確定治療方案及收治科室。核心制度及必查內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度6.對急、危、重或疑難患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即請上級醫(yī)師視診或請急會診或轉(zhuǎn)診至急診，對不宜搬動或危重的患者，應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送入病房；對需要立即施行手術(shù)的患者應(yīng)及時施行手術(shù)。首診醫(yī)師應(yīng)向病房主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班。如需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接患者工作。核心制度及必查內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度7.如遇重大搶救的患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即報告上級醫(yī)師、科主任和院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及司法、糾紛的患者，在積極搶救的同時，要及時向醫(yī)務(wù)科或行政總值、后勤保障服務(wù)管理科報告，必要時向110報警。核心制度及必查內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度8.對需要轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬解釋清楚，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)治療或搶救，待病情穩(wěn)定后與接收醫(yī)院聯(lián)系，取得同意才能轉(zhuǎn)院。9.如發(fā)現(xiàn)推諉患者而延誤治療造成不良后果，按醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定處理。核心制度及必查內(nèi)容（二）三級醫(yī)師查房制度為保證住院病人的診斷及治療能夠及時、正確，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，提高我科診療水平，對住院病人實(shí)行三級查房制度。1.建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。核心制度及必查內(nèi)容（二）三級醫(yī)師查房制度2.高級職稱人員（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）每周查房1～2次；?？撇^(qū)各級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長、實(shí)習(xí)醫(yī)師必須全員參加；主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行；住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制,每日上、下午至少各查房一次。核心制度及必查內(nèi)容（二）三級醫(yī)師查房制度3.對急、危、重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，及時處理；對急危重患者的查房應(yīng)根據(jù)病情需要，隨時查房，及時請主治以上職稱醫(yī)師指導(dǎo)搶救。突發(fā)病情變化或需搶救時，科主任或副高職稱醫(yī)師必須親臨現(xiàn)場指導(dǎo)治療和參加搶救。核心制度及必查內(nèi)容（二）三級醫(yī)師查房制度4.對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。核心制度及必查內(nèi)容（二）三級醫(yī)師查房制度5.上級醫(yī)師查房前醫(yī)護(hù)人員要做好有關(guān)的資料準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、心電圖、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及查房所需用的檢查器材等。經(jīng)治住院醫(yī)師簡要匯報病情并提出要解決的問題，主（副主）任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出相應(yīng)的指示。經(jīng)治醫(yī)師必須在病歷中如實(shí)記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容，上級醫(yī)師閱后要簽名。核心制度及必查內(nèi)容6.查房內(nèi)容：⑴主（副主）任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診斷、鑒別診斷、治療計劃及下一步治療意見的記錄；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；決定患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題；檢查醫(yī)囑、病歷，聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括補(bǔ)充病史、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃等。核心制度及必查內(nèi)容6.查房內(nèi)容：⑵主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、診斷未明、治療效果不顯著的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房和討論；聽取住院醫(yī)師的反映，傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正錯誤的記錄；了解患者病情變化，并征求患者對治療、護(hù)理、飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果等。核心制度及必查內(nèi)容⑶住院醫(yī)師查房，要求對所管患者，每日至少查房兩次，并注意重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查粘貼當(dāng)日回報的各種檢查、檢驗(yàn)報告，并分析結(jié)果，對結(jié)果有疑問或危重病例，應(yīng)主動與有關(guān)科室聯(lián)系，及時復(fù)查，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；每日上午對長期醫(yī)囑進(jìn)行必要的調(diào)整，開具必要的臨時醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查患者飲食情況，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，按規(guī)定時間和內(nèi)容及時書寫好病程記錄。核心制度及必查內(nèi)容（三）病例討論制度（臨床病例討論、術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論）為了提高醫(yī)療質(zhì)量，各臨床科室要定期組織病例討論，要求科、專科、病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長參加，討論內(nèi)容規(guī)范地記錄在病歷及登記于工作記錄本中，討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。核心制度及必查內(nèi)容1.臨床病例討論（1）為了提高診療技術(shù)水平，由各科、?？七x擇適當(dāng)?shù)淖≡翰±?，?～2周進(jìn)行科內(nèi)臨床病例討論。（2）病例討論由副高以上職稱醫(yī)師主持，住院醫(yī)師或主管醫(yī)師介紹病情，各級醫(yī)師充分發(fā)表見解，副高以上職稱醫(yī)師對病情、診斷、治療等問題提出分析意見，討論結(jié)束由主持人作總結(jié)。核心制度及必查內(nèi)容3.疑難病例討論（1）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織病例討論。（2）病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主持人在討論結(jié)束時做出總結(jié)。核心制度及必查內(nèi)容3.疑難病例討論（3）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（4）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。核心制度及必查內(nèi)容4.死亡病例討論由科主任主持，全體醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，主要分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（1）凡入院后死亡的病例，在患者死亡后一周內(nèi)組織討論，特殊病例應(yīng)及時討論。（2）對所有的死亡病例，尤其是診斷不明或死因不清楚的死亡病例，應(yīng)征得家屬或單位同意做尸體解剖，必要時可待病理結(jié)果報告后進(jìn)行討論。核心制度及必查內(nèi)容4.死亡病例討論（3）對有醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的死亡病例，要認(rèn)真進(jìn)行討論，提出意見及整改措施，同時報醫(yī)務(wù)科。（4）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。核心制度及必查內(nèi)容（四）會診制度凡遇疑難及危重病例需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，患者所在科應(yīng)按下列程序及時申請會診。核心制度及必查內(nèi)容科間會診根據(jù)病情需要由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)本科室主治醫(yī)師以上職稱人員簽名后送出。會診申請單填寫必須完整，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，如科別、患者姓名、床號、日期、住院號等，書寫簡明扼要的病情、診療情況，輔助檢查結(jié)果及申請會診被邀科室的理由和目的。普通會診應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)會診，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師診查患者，會診后，會診醫(yī)師應(yīng)填寫好會診記錄，包括檢查分析、診斷及處理意見、會診科別、會診時間及簽全名。專科會診醫(yī)師具備主治或以上職稱人員。核心制度及必查內(nèi)容科間會診因病情需要邀請副高或以上職稱醫(yī)師會診時，邀請科室應(yīng)由相應(yīng)職稱醫(yī)師查看患者并簽署會診單，應(yīng)邀醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)會診。如點(diǎn)名醫(yī)師會診時，需預(yù)先取得聯(lián)系，確認(rèn)會診時間。核心制度及必查內(nèi)容2.急診會診制度（1）如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)師不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。核心制度及必查內(nèi)容2.急診會診制度（2）緊急情況下，急診科人員或病房主管醫(yī)生可先電話通知相關(guān)科室，急會診任務(wù)一般由住院總值執(zhí)行（危重醫(yī)學(xué)科由二線執(zhí)行；骨科、眼科、口腔科、耳鼻喉科由一線醫(yī)生執(zhí)行）。如遇特殊原因不能參加急診會診時，應(yīng)及時委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。被邀醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)急會診科室，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。核心制度及必查內(nèi)容2.急診會診制度（3）急診病人需要急會診時，首診醫(yī)師在門（急）診病歷本或急診留觀病歷上開具"請×科急會診"醫(yī)囑，并由觀察室值班護(hù)士與會診科室或通過傳達(dá)室電話聯(lián)系會診醫(yī)生，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。病房病人需會診時，主管醫(yī)生應(yīng)填寫急會診單，由病房護(hù)士與會診科室或通過傳達(dá)室電話聯(lián)系會診醫(yī)生。核心制度及必查內(nèi)容2.急診會診制度（4）會診時，急診醫(yī)師或病房醫(yī)生應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會診記錄。（5）會診后需入院治療者，急診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。病情危重由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。核心制度及必查內(nèi)容3.院內(nèi)會診疑難病例或危重病例需要多科會診時，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科組織進(jìn)行，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般會診醫(yī)師由副高以上職稱人員出席，醫(yī)務(wù)科派人參加。會診時由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。核心制度及必查內(nèi)容4.院外會診：按我院醫(yī)師外出會診管理制度執(zhí)行。院外會診.doc核心制度及必查內(nèi)容5.院內(nèi)疑難病例或危重病例院外會診必須做到：⑴會診單由科主任或高級職稱醫(yī)師簽署。⑵會診前：提出會診的科室應(yīng)做好各種病歷資料的準(zhǔn)備，包括病情摘要，發(fā)至被邀請的醫(yī)院。⑶會診時：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)報告病情，并負(fù)責(zé)做好會診記錄。會診醫(yī)師詳細(xì)檢查患者后，提出明確的會診意見。⑷會診后：邀請會診科室要整理會診意見，進(jìn)行小結(jié)，并參照會診意見，擬定診療措施，認(rèn)真組織實(shí)施。核心制度及必查內(nèi)容6.會診逐級請示，當(dāng)住院總醫(yī)師會診診治有困難時，應(yīng)及時將會診患者情況反映給二值，二值不能電話指示，必須親臨現(xiàn)場。如會診醫(yī)師不請示或請示上級醫(yī)師未親臨現(xiàn)場，所造成的不良后果由當(dāng)事人負(fù)全責(zé)。7.科間會診/急會診、急診科會診，被邀請醫(yī)師會診期間因需要電話請示上級醫(yī)師，如上級醫(yī)師不在現(xiàn)場，其咨詢意見僅作為會診醫(yī)師的參考意見，不能作為書面的會診意見。核心制度及必查內(nèi)容（五）危重病人搶救制度1.對危重病人應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，密切觀察病情并及時進(jìn)行搶救。2.凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重/病危通知單（一式兩份），由患者家屬簽字，一張粘貼病案聯(lián)貼于病歷中，一張交給患者（或患者家屬）。并將病情及時報告上級醫(yī)師，科內(nèi)重大搶救必須有副高以上職稱醫(yī)師在場指導(dǎo)，特殊情況須報告醫(yī)務(wù)科或行政總值班，必要時向分管醫(yī)療副院長報告。核心制度及必查內(nèi)容（五）危重病人搶救制度3.在搶救過程中，按規(guī)定作好各項(xiàng)記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救記錄最后要記錄參加搶救人員。特殊操作應(yīng)預(yù)先履行告知義務(wù)。4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救操作技術(shù)，準(zhǔn)確、及時、詳細(xì)地記錄用藥劑量、方法及病人的情況。5.護(hù)理人員在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前必須復(fù)述，醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，所用藥品的安瓿必須暫保留，經(jīng)二人核對記錄后方棄去。核心制度及必查內(nèi)容（五）危重病人搶救制度6.遇疑難及危重病例，超出本科范圍，要及時邀請他科會診，必要時，醫(yī)院成立臨時搶救小組，加強(qiáng)搶救工作。7.及時處理，以免延誤搶救。8.不得因搶救而忽視操作常規(guī)和傳染病人的消毒隔離，以免發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)院感染。核心制度及必查內(nèi)容（五）危重病人搶救制度9.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均應(yīng)放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。10.藥品、器械用后30分鐘均需及時補(bǔ)充、清理、消毒。11.每日核對搶救藥品、物品、檢查器械一次，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，做到賬物相符，班班交接，無菌物品合格率、搶救器械完好率必須達(dá)100%。核心制度及必查內(nèi)容六大病種A、急性心梗B、重型顱腦外傷C、嚴(yán)重創(chuàng)傷D、急性腦卒中E、呼吸衰竭F、急性心力衰竭PS：六大病種停留時限為：60分鐘六大病種服務(wù)流程舉例：腦卒中、心梗介入流程（見搶救室張貼）急性腦卒中初篩要點(diǎn)（見相關(guān)附表1）核心制度及必查內(nèi)容突發(fā)四大類公共事件分類：A、自然災(zāi)害（臺風(fēng)、地震）B、事故災(zāi)害（特大交通事故）C、公共衛(wèi)生事件（群體不明原因）D、社會安全（恐怖襲擊事件）分級：一般(Ⅳ級；10-29人，死亡1人以上)、較大（Ⅲ級；30-49人，死亡3人以上)、重大(Ⅱ級；50-99人，死亡5人以上)、特別重大事件(Ⅰ級；100人以上，死亡10人以上)PS：遇到突發(fā)事件時，分診護(hù)士接警后，該如何做，如何調(diào)配醫(yī)生護(hù)士？二醫(yī)二護(hù)（其一為醫(yī)療組長、護(hù)理組長，通知科室領(lǐng)導(dǎo)）核心制度及必查內(nèi)容遇到搶救時，