下肢軟組織肉瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)及臨床分析

下肢軟組織肉瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療的

劑量學(xué)及臨床研究

中文摘要

目的：評(píng)價(jià)下肢軟組織肉瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)及近期療

效，為下肢軟組織肉瘤術(shù)后輔助放療方案的制定提供參考。

方法：選擇2009年5月至2011年1月在本院治療的28例大腿軟組

織肉瘤患者，采用調(diào)強(qiáng)技術(shù)行術(shù)后放射治療，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查以

及手術(shù)銀夾來確定臨床靶區(qū)(Clinicaltumorvolume,CTV),CTV由

手術(shù)瘤床(CTVtb)均勻外放，CTV1設(shè)定為手術(shù)瘤床均勻外放1cm；

CTV2設(shè)定為手術(shù)瘤床橫向外擴(kuò)2cm,縱向外擴(kuò)4?6cm；CTV3包括

CTV1、CTV2以及整個(gè)肌腔隙；CTV除外骨結(jié)構(gòu)，包至皮下0.5cm。

計(jì)劃靶區(qū)(Planingtumorvolume,PTV)采用CTV均勻外放lcm,整

個(gè)股骨作為危及器官。采用ADACPinncale3version7.4逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃

系統(tǒng)對(duì)每例患者分別采用常規(guī)兩野及調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，進(jìn)

行放射治療劑量學(xué)對(duì)比，評(píng)價(jià)計(jì)劃靶區(qū)(PTV)劑量分布特點(diǎn)和危及

器官劑量分布特點(diǎn)。

結(jié)果:CRT和IMRT靶區(qū)劑量分布采用95%劑量體積來描述比對(duì)，

PTV3的平均值分別為95.4±1.2%和98.6±1.1%,兩者PTV劑量分

布沒有顯著差異；Dmax平均值，IMRT(103.7%±2.2%)顯著低于

CRT(113.2%±1.1%),P<0.05o適形指數(shù)均值分別為039+0.03和

0.74+0.08o28例患者全部接受術(shù)后IMRT治療，其中1例失訪，隨訪

率96.4%,中位隨訪期23.6個(gè)月(15?35個(gè)月)。結(jié)果顯示局部控制

率92.6%(25/27),總生存率為96.3%(26/27)。

結(jié)論：調(diào)強(qiáng)放療具有明顯的靶區(qū)劑量分布優(yōu)勢(shì)，可以減少股骨、

皮膚等正常組織器官的照射劑量，下肢軟組織肉瘤術(shù)后放療IMRT計(jì)

劃優(yōu)于CRT計(jì)劃。

關(guān)鍵詞：軟組織肉瘤;調(diào)強(qiáng)放療;毒性;劑量學(xué)

2

Dosimetricverificationandclinicalefficacyof

intensitymodulatedradiotherapyinsofttissue

sarcomasofthelowerextremity

ABSTRACT

Objective:Toanalysisthedosimetriccharacteristicandobserve

efficiencyandtoxicidesinintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)

forsofttissuesarcomasofthethigh.

Method:28patientsundergoingpost-operativeradiotherapyofSTSwere

enrolledforthisresearch.Clinicaltumorvolume(CTVtb)wasdefined

usingpre-operativeimaging.CTVIconsistedofthetumourbedwitha

1cmmargininalldirections.CTV2wasformedbyaddinga2cmmargin

axiallytothetumourbedand4-6cmsuperior/inferiormargins.CTV3

includedCTV1,CTV2andthewholemuscularcompartment.Treatment

planningofIMRTandconformalradiotherapywasdoneforeachpatient.

TheprescribeddosesofPTV1were70Gy,with95%ofPTV1receiving

theprescribeddose.Thetherapeuticeffectaswellasthelatetoxicitiesof

normaltissueswereobserved.

Results:IMRTachievedbetterdosedistributionthanconventional

3

radiotherapy.2-year-localcontrolratewas92.6%,2-year-survivalrate

was96.3%,theincidencerateofthefemurandskin'slatesideeffects

waslower.

Conclusion:IMRTcouldachievesignificantlybetterdosedistributionin

patientswithresectedsofttissuesarcomas.IMRTreducesdosetothe

OARstructureswithoutcompromisingtargetcoverage.

Keywords:softtissuesarcomas;intensitymodulatedradiationtherapy;

toxicities;therapeuticeffect

4

英漢縮略詞對(duì)照表

英文縮寫英文全稱中文全稱

STSsofttissuesarcomas軟組織肉瘤

GTVGrosstumorvolume肉眼腫瘤靶區(qū)

CTVtbClinicaltumorvolumetumorbed瘤床靶區(qū)

CTVClinicaltumorvolume臨床靶區(qū)

PTVPlantumorvolume計(jì)劃靶區(qū)

常規(guī)放療

CRTconventionalradiotherapy

Three-DimensionalConformal

3D-CRT二維適形放療

RadiationTherapy

IMRTintensitymodulatedradiationtherapy調(diào)強(qiáng)放射治療

電子計(jì)算機(jī)X射

CTcomputedtomography

線斷層掃描

MRIMagneticResonanceImaging磁共振成像

正電子發(fā)射計(jì)算

PETPositronemissiontomography

機(jī)斷層掃描

CIconformalindex適形指數(shù)

Dminminimaldose最小劑量

Dmaxmaximumdose最大劑量

Dmeanmeandose平均劑量

DVHdosevolumehistogram劑量體積直方圖

AJCCAmericanJointCommitteeonCancer美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)

RTOGRadiationTherapyOncologyGroup放射治療協(xié)作組

TheNationalCancerInstituteof加拿大國(guó)立癌癥

NCIC研究院

Canada

5

>>—>—

刖百

軟組織肉瘤（STS）是一種起源于間葉組織的少見惡性腫瘤，組織

學(xué)上具有多樣性，來源較為復(fù)雜，其發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的

0.7%⑴；軟組織肉瘤可發(fā)生于身體各個(gè)部位，最常見于肢體，約占

59%,其次為軀干（19%）、腹膜后腔（15%）及頭頸部（9%）⑵；軟

組織肉瘤常根據(jù)組織學(xué)類型或細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行分類，最常用的分

類標(biāo)準(zhǔn)為基于組織學(xué)發(fā)生來源的WHO頒布的軟組織肉瘤的分類細(xì)

目，共包括超過100種以上的軟組織肉瘤的分類細(xì)目，其中也包括一

些至今尚不清楚組織來源的肉瘤；組織學(xué)分級(jí)目前主要采用NCI標(biāo)

準(zhǔn)，其基于細(xì)胞型或亞型、腫瘤壞死程度以及有絲分裂活性來分為3

級(jí)⑶；軟組織肉瘤最為重要的預(yù)后因子分別為腫瘤組織學(xué)分級(jí)、腫瘤

大小及浸潤(rùn)深度⑷；高組織學(xué)分級(jí)、體積較大（T2以上）、非肢體原

發(fā)以及浸潤(rùn)較深的軟組織肉瘤患者局部復(fù)發(fā)率及腫瘤相關(guān)死亡率較

高⑸61；輔助性放射治療目前仍作為軟組織肉瘤術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療措施，

接受保肢手術(shù)的四肢軟組織肉瘤患者行術(shù)后放療能明確改善其無病

生存率【7-刈，如聯(lián)用化療，則可明確提高總生存率；近年來隨著放療

設(shè)備的更新和方法的進(jìn)步，軟組織肉瘤的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及姑息放

療療效均有了較大提高，目前軟組織肉瘤治療以綜合治療為主，根據(jù)

腫瘤組織學(xué)分類、級(jí)別及分期，可選擇手術(shù)、放療、化療；根據(jù)患者

腫瘤的位置、類型、能否接受手術(shù)治療以及腫瘤對(duì)化療的敏感性，可

6

以選擇不同的放療方式，如術(shù)前新輔助放療、術(shù)后放療、單純姑息性

放療等；術(shù)前放療常用于體積較大、位置較深以及脊柱旁、盆腔軟組

織肉瘤，其目的為有利于腫瘤切除，術(shù)后放療常用于腫瘤未完整切除

或安全界不夠（與正常組織邊界小于1cm）患者，單純姑息性放療則

主要應(yīng)用于不能手術(shù)以及手術(shù)不能切除患者；

放射治療最為常用照射方式包括直接外照射、近距離放療及術(shù)中

放療等多種形式，其中近距離放療是指通過在腫瘤組織內(nèi)或其周邊組

織內(nèi)放置暫時(shí)性或永久性放射源，予以腫瘤靶區(qū)一定劑量的照射，由

于其輻射劑量隨距離增加而迅速跌落，故能保護(hù)正常組織，放射源采

用低劑量率Ir-192源及1-125源較多，目前關(guān)于使用高劑量率后裝照

射的報(bào)道日益增多回，該技術(shù)可作為軟組織肉瘤的輔助治療手段1切，

常用于外科手術(shù)切除不夠徹底的椎旁以及硬腦膜旁軟組織肉瘤的推

量照射口刈；術(shù)中放療是指于手術(shù)中予以電子線推量照射，常用于腹

膜后、脊柱旁以及盆腔軟組織肉瘤口支近距離放療和術(shù)中放療物理劑

量學(xué)優(yōu)勢(shì)較為明顯，能夠給予腫瘤靶區(qū)較高的照射劑量同時(shí)避免正常

組織的損傷，能夠提高腫瘤的局部控制率同時(shí)減少放療相關(guān)并發(fā)癥，

因此，盡管上述兩種技術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜，但應(yīng)用仍日益廣泛；

隨著歷史的不斷發(fā)展，發(fā)射治療技術(shù)亦不斷進(jìn)步，從上世紀(jì)70

年代兆伏級(jí)直線加速器投入臨床使用，使得射野內(nèi)皮膚受量明顯減

低，顯著減低了急性皮膚反應(yīng)的發(fā)病率，深部腫瘤組織能夠獲得更高

的照射劑量，而后隨著模擬定位機(jī)、個(gè)體化檔鉛的臨床應(yīng)用，使腫瘤

靶區(qū)獲得更為精確的劑量照射；本世紀(jì)以來，隨著現(xiàn)代影像技術(shù)（CT、

7

MRI、PET)的不斷進(jìn)步以及計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)的使用，使得腫瘤

靶區(qū)獲得足夠劑量的同時(shí)盡可能減低正常組織受量稱為可能；而

IMRT技術(shù)的出現(xiàn)，使得腫瘤靶區(qū)能夠獲得更為精確的劑量分布，關(guān)于

IMRT與3D-CRT劑量學(xué)對(duì)照研究的相關(guān)報(bào)道較多叫對(duì)于四肢、盆

腔、軀干以及副鼻竇軟組織肉瘤，IMRT計(jì)劃均能獲得明顯的劑量學(xué)

優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肢體軟組織肉瘤，IMRT計(jì)劃能將骨及皮下組織受量減低

20%以上；對(duì)于復(fù)雜形狀的治療靶區(qū)，與3D-CRT相比，其能獲得相

對(duì)較好的靶區(qū)劑量學(xué)分布，能夠明確減低骨的受量；Hong等11刀對(duì)10

例大腿軟組織肉瘤患者進(jìn)行劑量學(xué)比對(duì)，IMRT可以明確減低股骨的

照射劑量，且治療靶區(qū)劑量分布均勻，此外還能減少靶區(qū)周邊皮膚及

軟組織的劑量熱點(diǎn)；對(duì)于頭頸部軟組織肉瘤，IMRT治療同樣可使放

療相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，但由于IMRT治療靶體積內(nèi)常出現(xiàn)高于處方

劑量10-15%的局部高劑量照射區(qū)域，造成靶區(qū)劑量不均勻，常導(dǎo)致

患者治療靶體積的單次劑量及總劑量高于處方劑量，引起正常組織急

性毒副反應(yīng)增加；至于患者晚期放療相關(guān)并發(fā)癥是否與該區(qū)域高劑

量照射相關(guān)目前尚不明確口咒目前肢體軟組織肉瘤其主要治療措施為

保肢手術(shù)聯(lián)合放射治療，放射治療為重要的輔助治療及新輔助治療措

施，可以在保證患者局控率的同時(shí)改善患者生活質(zhì)量［必2%常規(guī)放射

治療(conventionalradiotherapy,CRT)雖然能給予靶區(qū)足夠劑量，但

出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥幾率較高。近年來調(diào)強(qiáng)放射治療(intensitymodulated

radiationtherapy,IMRT)逐漸發(fā)展起來并日臻成熟，能根據(jù)目標(biāo)函

數(shù)對(duì)各個(gè)方向照射野內(nèi)的劑量分布進(jìn)行調(diào)整，可以更好的在三維立體

8

方向上使高劑量區(qū)形狀與靶區(qū)形狀一致，可較大幅度地增加腫瘤劑量

并減少周圍正常組織的受照劑量，以更好的解決肢體軟組織肉瘤放療

的劑量學(xué)問題。本研究將應(yīng)用劑量體積直方圖(dosevolumehistogram,

DVH)、靶區(qū)覆蓋率(95%targetvolumedose,V95)、適形指數(shù)

(conformalindex,CI)及股骨受量等指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合臨床觀察來綜合

評(píng)價(jià)IMRT治療效果，為臨床肢體軟組織肉瘤的精確放療提供理論依

據(jù)。

9

1材料與方法

1.1臨床資料

選擇2009年5月至2011年1月在本院治療的28例大腿軟組織

肉瘤患者，男性22例，女性6例，年齡20-75歲，中位年齡48歲，病

理證實(shí)為軟組織肉瘤(其中10例惡性纖維組織細(xì)胞瘤，5例脂肪肉

瘤，4例神經(jīng)纖維肉瘤，4例惡性神經(jīng)鞘瘤，3例滑膜肉瘤，2例橫紋

肌肉瘤)。按2002年AJCC術(shù)后病理分期，II期9例，III期為19例。

全部患者均接受保肢手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無放療禁忌證，并排

除復(fù)發(fā)及侵犯骨組織患者。

1.2定位方法

患者采用真空氣墊及網(wǎng)狀體模固定體位，根據(jù)照射范圍選擇參考

等中心層面，采用三維激光燈標(biāo)記一前和兩側(cè)等中心體表標(biāo)記(掃描

時(shí)用鉛點(diǎn)標(biāo)記)。CT模擬定位機(jī)掃描范圍為從骨盆入口至脛骨上緣，

層厚2.5mm,層距3mm。掃描結(jié)果通過局域網(wǎng)傳至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)

(ADACPinncale3version7.4f)；

1.3靶區(qū)及危及器官的勾畫根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查以及手術(shù)銀夾來

確定臨床靶區(qū)(Clinicaltumorvolume,CTV),CTV1設(shè)定為手術(shù)瘤

床均勻外放1cm；CTV2設(shè)定為手術(shù)瘤床橫向外擴(kuò)2cm,縱向外擴(kuò)

4?6cm；CTV3包括CTV1、CTV2以及整個(gè)肌腔隙；CTV除外骨

結(jié)構(gòu)，包至皮下0.5cm；計(jì)劃靶區(qū)

(Planingtumorvolume,PTV)由臨床靶區(qū)(CTV)均勻外放1cm,

io

整個(gè)股骨作為危及器官。

1.4治療計(jì)劃

為每位患者設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療和常規(guī)放療2套治療計(jì)劃。IMRT計(jì)劃

給予7-8野照射，采用同步推量技術(shù)，一段計(jì)劃完成全部靶區(qū)照射，

根據(jù)計(jì)劃系統(tǒng)算出結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化，治療計(jì)劃最大劑量應(yīng)在靶體積內(nèi)，

全部病例采用多葉光柵靜態(tài)調(diào)強(qiáng)方式進(jìn)行。CRT計(jì)劃予2野對(duì)穿照射，

按PTV形狀調(diào)整多葉光柵予連續(xù)三段縮野照射，每段計(jì)劃均予不同劑

量處方，PTV3予50Gy/25F、然后PTV2縮野照射lOGy/5F、最后PTV1

縮野推量照射lOGy/5F,采用2.0Gy/次，5次/周；均為共面照射；

兩種治療計(jì)劃采用LQ模型重新計(jì)算生物學(xué)等效劑量來進(jìn)行比對(duì)；全

部患者治療均使用西門子primus直線加速器，IMRT計(jì)劃由ADAC

Pinncale3version7.4逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)完成；兩種治療計(jì)劃均

給予合適的照射角度來避免對(duì)側(cè)腿部接受照射；

1.5治療計(jì)劃評(píng)估

分別于橫斷、矢狀面及冠狀面上比較2種技術(shù)的靶區(qū)劑量分布；

采用DVH圖來評(píng)價(jià)PTV及危及器官；評(píng)價(jià)適形指數(shù)，其中適形指數(shù)采

用公式CI=(VPTV95XVPTV95)/(Vbody95XVPTV95)計(jì)算網(wǎng);

分別評(píng)價(jià)PTV的最小劑量(Dmin)及最大劑量(Dmax)；研究股骨平均劑

量Dmean及最大劑量Dmax,以及V45大??；

1.6質(zhì)量保證

放療前要再次用CT進(jìn)行等中心的驗(yàn)證與校正，確認(rèn)擺位誤差＜

3mm。采用多通道劑量?jī)x進(jìn)行劑量驗(yàn)證，實(shí)測(cè)值與計(jì)劃值相差＜3%；

11

使用柯達(dá)慢感光膠片分別測(cè)通量分布單野，實(shí)測(cè)通量分布與計(jì)劃通量

分布相一致。

1.7療效及放療副反應(yīng)評(píng)價(jià)

放療后每一個(gè)月(三個(gè)月以內(nèi))及每三個(gè)月(二年以內(nèi))行患側(cè)

肢體MRI或CT檢查，來評(píng)價(jià)腫瘤是否復(fù)發(fā)。骨組織副反應(yīng)按美國(guó)

腫瘤放療協(xié)作組(RTOG)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為正常；1級(jí)為無癥狀，

無生長(zhǎng)停滯；骨密度降低；2級(jí)為中度疼痛或觸痛；生長(zhǎng)停滯；不規(guī)

則骨硬化；3級(jí)為重度疼痛或觸痛；骨生長(zhǎng)完全停滯；致密骨硬化；

4級(jí)為壞死及自發(fā)性骨折。皮膚副反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放療協(xié)作組

(RTOG)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為正常；1級(jí)為輕度萎縮，色素沉著，些

許脫發(fā)；2級(jí)為片狀萎縮，中度毛細(xì)血管擴(kuò)張，完全脫發(fā)；3級(jí)為明

顯萎縮，明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張；4級(jí)為潰瘍。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

12

2結(jié)果

2.1PTV劑量及均勻性及最大劑量(Dmax)

CRT和IMRT靶區(qū)劑量分布采用95%劑量體積來描述比對(duì)，PTV3

的平均值分別為95.4±1.2%和98.6±1.1%,兩者PTV劑量分布沒有

顯著差異；Dmax平均值，IMRT(103.7±2.2%)顯著低于CRT(113.2

±1.1%)；

2.2適形指數(shù)

CRT與IMRT的適形指數(shù)均值分別為：0.39+0.03和0.74+0.

08oIMRT的適形度明顯優(yōu)于CRT,

2.3股骨平均劑量Dmean及最大劑量Dmax,以及V45大小

CRT計(jì)劃及IMRT計(jì)劃中股骨的平均劑量Dmean分別為33.2±2.8Gy

和22.6±2.5Gy,最大劑量Dmax分別為74.3±3.IGy和62.9±2.5Gy,

IMRT計(jì)劃的股骨平均V45顯著低于CRT計(jì)劃，見表1。

表1兩種放療技術(shù)股骨受量比較(X±s)

股骨Dmean[Gy]Mean(±1SD)Dmax[Gy]Mean(±1V45[%]Mean

SD)(±1SD)

CRT30.2-38.433.2(±2.8)70.1-81.274.336.5-48.45.63

(±3.1)7(±3.1)

IMRT19.3-33.522.6(±2.5)60.4-68.362.916.1-24.21.38

(±2.5)5(±4.3)

2.4臨床隨訪結(jié)果

治療結(jié)束后的隨訪制度為前三個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1次，以后每三個(gè)

月復(fù)查1次，28例患者全部接受術(shù)后IMRT治療，其中1例失訪，隨

13

訪率96.4%,中位隨訪期23.6個(gè)月（15-35個(gè)月）。結(jié)果顯示局

部控制率92.6%（25/27）,總生存率為96.3%（26/27）；所有患

者都出現(xiàn)了皮膚和骨組織副反應(yīng)，結(jié)果見表2。

表2毒性反應(yīng)發(fā)生情況

RTOG評(píng)價(jià)01234

股骨（例數(shù)）026100

皮膚（例數(shù)）024300

14

3討論

軟組織肉瘤(softtissuesarcoma,STS)是一種相對(duì)少見的腫瘤，發(fā)

病率在惡性腫瘤中約占1%,其中肢體發(fā)病約占75%,而其中下肢

發(fā)病率最高，占總發(fā)病率的1/2左右口叫其組織類型復(fù)雜多樣，以惡

性纖維組織肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤最多見。目前軟組織肉瘤多

采用多學(xué)科綜合治療，根據(jù)腫瘤類型、組織學(xué)分級(jí)以及分期予手術(shù)、

放療及化療，對(duì)于肢體軟組織肉瘤患者，其最重要的治療措施仍為外

科手術(shù)治療，常采用廣泛局部切除術(shù)，將腫瘤及其周圍一定范圍的正

常組織一并切除，其局部失敗率較低，很少需行挽救性截肢手術(shù)；因

為軟組織肉瘤往往發(fā)生于關(guān)節(jié)附近，切除范圍易受解剖學(xué)限制，難達(dá)

徹底，故應(yīng)以綜合治療為主。術(shù)前、后的放射治療有助于減少腫瘤復(fù)

發(fā)，提高療效。多途徑的聯(lián)合化療不但有助于挽救肢體的手術(shù)，同時(shí)

可減少?gòu)?fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)率，提高總體療效。軟組織肉瘤可發(fā)生于

全身各部位的軟組織，包括纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋

肌組織、間皮組織、滑膜組織、血管及淋巴組織等。類型及發(fā)生部位

的不同，決定了其各自的臨床特點(diǎn)。對(duì)于軟組織肉瘤，則要求必須在

腫瘤周圍一定距離的正常組織內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，還要考慮是否輔加其他輔

助治療，方可減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以獲得較好的療效；輔助性

放射治療目前仍作為軟組織肉瘤術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療措施，接受保肢手術(shù)的

四肢軟組織肉瘤患者行術(shù)后放療能明確改善其無病生存率，如聯(lián)用化

15

療，則可明確提高總生存率；近年來隨著放療設(shè)備的更新和方法的進(jìn)

步，軟組織肉瘤的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及姑息放療療效均有了較大提高，

3.1放射治療介入時(shí)間的選擇放射治療作為下肢軟組織肉瘤的重要治

療手段，按其介入時(shí)間可

分為術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療3種，其中術(shù)后輔助性放療作為

保肢術(shù)后輔助性治療措施，大多數(shù)肢體軟組織肉瘤患者均考慮接受術(shù)

后放療，術(shù)后患者可以得到更為充足的腫瘤相關(guān)信息，包括腫瘤的組

織學(xué)亞型、分級(jí)以及手術(shù)切除邊界等，為放療制定計(jì)劃提供充分的依

據(jù)；目前有兩組前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示其能明確改善該組患者

的局部控制率,YangJC等如隨機(jī)選擇141例肢體軟組織肉瘤患者(91

例高分級(jí)腫瘤，50例低分級(jí)腫瘤)接受或不接受術(shù)后放療，高分級(jí)

患者組亦接受化療，高分級(jí)接受術(shù)后放療組10年局部失敗率為0,

而未接受術(shù)后放療患者組局部失敗率為22%,(P=0.0001),低分級(jí)腫

瘤患者兩組間局部失敗率也有明顯差異，(P=0.003)；PistersPW等閩

隨機(jī)選擇164例肢體軟組織肉瘤患者，接受或不接受術(shù)后后裝治療，

接受后裝治療組與未接受后裝治療組5年無局部復(fù)發(fā)率分別為82%

和69%,(P=0.04)；Strander等閩回顧性分析結(jié)果顯示對(duì)于行保肢手

術(shù)術(shù)后病理學(xué)陰性邊界以及鏡下陽性邊界的肢體及軀干軟組織肉瘤

患者，術(shù)后放療能夠明確改善其局部控制率；此外，KoshyM等12刀

對(duì)6960例接受術(shù)后放療軟組織肉瘤患者進(jìn)行生存率及流行病學(xué)等統(tǒng)

計(jì)，其結(jié)果顯示該組患者有明顯生存優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于體積較大、組織

學(xué)分級(jí)較高患者更為明顯；但目前為止，對(duì)于放射治療最佳介入時(shí)間，

16

尚無明確的結(jié)論；NCIC(TheNationalCancerInstituteofCanada)一組

臨床試驗(yàn)附入組182例肢體軟組織肉瘤患者，分別接受術(shù)前及術(shù)后放

療，比較兩組患者手術(shù)切口合并癥的發(fā)病率，該組試驗(yàn)提前關(guān)閉，結(jié)

果顯示，術(shù)前放療患者組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥顯著高于術(shù)后放療組，兩組

發(fā)病率分別為35%與17%(P=0.01),兩組間差異在下肢尤其是大腿

較為顯著，在術(shù)后6周時(shí)，術(shù)后放療患者組肢體功能明顯好于術(shù)前放

療組，兩組間局部控制率及總生存率、無病生存率無顯著差異；除上

述一組報(bào)道外，尚有其他研究給出手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)【2+32】，發(fā)病率

為11%-40%不等，而NCIC對(duì)放療后肢體軟組織肉瘤患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)

果顯示網(wǎng)，129例患者評(píng)價(jià)晚期并發(fā)癥，術(shù)后放療組及術(shù)前放療組2

級(jí)及以上纖維化發(fā)病率分別為48.2%與31.5%(P=0.07),水腫發(fā)病率

分別為23.2%與15.5%,關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)病率分別為23.2%與17.8%,出

現(xiàn)上述并發(fā)癥患者TESS(TorontoExtremitySalvageScore)及MTSRS

(MusculoskeletalTumorSocietyRatingScale)評(píng)分均明顯減低，射野

大小為纖維化、水腫及關(guān)節(jié)強(qiáng)直的重要相關(guān)因素；

除放療后復(fù)發(fā)下肢軟組織肉瘤患者以外，所有患者均可接受術(shù)中

放療，通常于術(shù)中給予電子線照射網(wǎng)或高劑量率后裝照射閡，照射劑

量通常為10-15Gy,可于術(shù)前外照射放療后進(jìn)行，也可術(shù)中放療后再

行外照射治療；術(shù)中放療的大劑量單次照射對(duì)于任何部位軟組織肉瘤

周邊正常組織保護(hù)都是非常有意義的13旬，術(shù)中放療優(yōu)勢(shì)較大，可以于

術(shù)中直接給予治療靶區(qū)劑量，而避免危及器官的過量照射，最大程度

上減輕其照射劑量，如神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)與腫瘤粘連，對(duì)于外照射則

17

無法將這些結(jié)構(gòu)移出照射野外，如給予腫瘤靶區(qū)足夠的照射劑量，則

會(huì)造成上述結(jié)構(gòu)的放射性損傷；目前對(duì)于肢體軟組織肉瘤患者接受放

療最佳時(shí)間尚無明確結(jié)論，尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)；

本組研究入組患者全部給予術(shù)后放療，主要考慮到其可以明確腫

瘤相關(guān)信息，包括腫瘤的組織學(xué)亞型、分級(jí)以及手術(shù)切除邊界等，為

放療制定計(jì)劃提供充分的依據(jù)，另外，還可減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)

生；

3.2放射治療技術(shù)的選擇放射治療最為常用技術(shù)包括直接外照射、

近距離放療等形式，其

中近距離放療是指通過在腫瘤組織內(nèi)或其周邊組織內(nèi)放置暫時(shí)性或

永久性放射源，予以腫瘤靶區(qū)一定劑量的照射，由于其輻射劑量隨距

離增加而迅速跌落，故能保護(hù)正常組織，放射源采用低劑量率Ir-192

源及1-125源較多，該技術(shù)可作為軟組織肉瘤的輔助治療手段1皿，近

距離放療物理學(xué)優(yōu)勢(shì)較明顯，能夠給予腫瘤靶區(qū)較高的照射劑量同時(shí)

避免正常組織的損傷，能夠提高腫瘤的局部控制率同時(shí)減少放療相關(guān)

并發(fā)癥，但技術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜，要求較高，故應(yīng)用范圍較窄；Alektiar

等⑻報(bào)道采用該技術(shù)治療肢體軟組織肉瘤患者5年局部控制率為

83%,略低于外照射治療組；

外照射治療按射線質(zhì)可分為低LET及高LET射線放療，不同類

型的電離輻射作用于生物物質(zhì)時(shí)，以電離和激發(fā)的形式傳遞能量，帶

電離子傳給其徑跡物質(zhì)上的能量即傳能線密度(linearenergytransfer,

LET),根據(jù)LET值可把臨床應(yīng)用的不同射線分為兩大類：低LET射

18

線包括X射線、Y射線、B射線等，高LET射線包括快中子、負(fù)

JI

介子及高能重離子射線。高LET射線氧增強(qiáng)比小，對(duì)乏氧細(xì)胞作用

大，損傷的修復(fù)較少，細(xì)胞增殖周期不同時(shí)相之間的放射敏感性差異

小。因此對(duì)于腫瘤治療，高LET射線具備一定的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)；高LET

射線治療主要包括質(zhì)子束放射治療Proton-BeamRadiotherapy,重離

子射線放療HeavierChargedParticlesRadiotherapy等，高LET射線

與常規(guī)高能X線相比，具有更好的物理劑量分布，進(jìn)入人體后，所

經(jīng)過組織接受的能量較低，到達(dá)一定距離后會(huì)停止前進(jìn)而釋放出大量

能量，形成Bragg峰，由于其劑量分布特點(diǎn)，使得腫瘤靶區(qū)前正常

組織僅受極小量的照射，腫瘤靶區(qū)后側(cè)方正常組織劑量為零，幾乎不

會(huì)損傷正常組織，而腫瘤靶區(qū)則可獲得均勻高劑量照射⑼。

TimmermannB等畫報(bào)道12例軟組織肉瘤兒童患者，采用質(zhì)子束治

療，平均隨訪時(shí)間為L(zhǎng)5年，其中4例患者局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期局控率尚

需進(jìn)一步隨訪觀察。重離子放療研究當(dāng)前主要集中在碳離子，該射線

物理學(xué)劑量特點(diǎn)及生物學(xué)效應(yīng)優(yōu)勢(shì)均十分明顯；但由于高LET射線

設(shè)備成本較高，因此尚未普及；

外照射治療按照射技術(shù)可分為常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放

射治療、影像引導(dǎo)放射治療等；其中IMRT技術(shù)優(yōu)勢(shì)較為明顯，對(duì)于

下肢軟組織肉瘤，IMRT計(jì)劃能獲得明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，可產(chǎn)生高度

適合靶區(qū)形狀的劑量分布，明顯減少周圍危及器官的受照劑量和體

積，減輕周圍正常組織的副反應(yīng)，達(dá)到提高治療增益比的目的；對(duì)于

復(fù)雜形狀的治療靶區(qū)，與3D-CRT相比，其能獲得相對(duì)較好的靶區(qū)劑

19

量學(xué)分布，能夠明確減低骨的受量；Hong等⑼對(duì)10例大腿軟組織肉

瘤患者進(jìn)行劑量學(xué)比對(duì)，IMRT可以明確減低股骨的照射劑量，且治

療靶區(qū)劑量分布均勻，此外還能減少靶區(qū)周邊皮膚及軟組織的劑量熱

八占、、，?

本組研究全部患者均采用高能X線IMRT放射治療，研究結(jié)果顯

示在靶區(qū)的劑量分布與適形性方面，IMRT技術(shù)相對(duì)于常規(guī)放療技術(shù)

具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其當(dāng)靶區(qū)形狀為凹形時(shí)；所有患者IMRT計(jì)劃中股

骨的平均劑量及最大劑量均顯著減低，股骨V45減少近50%,高劑

量區(qū)明顯減低，減少了放療后發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，本研究關(guān)于靶區(qū)適形

度與骨結(jié)構(gòu)保護(hù)的結(jié)果與其他報(bào)道的結(jié)果相近四3叫同時(shí)?IMRT通過

同步推量技術(shù)，使多個(gè)靶區(qū)可以在同一段計(jì)劃中得到不同的照射劑

量，縮短了治療時(shí)間；短期隨訪發(fā)現(xiàn)IMRT有較好的近期療效，初

步臨床觀察證實(shí)，IMRT治療大腿軟組織肉瘤保肢術(shù)后患者有較高的

局控率，皮膚及骨組織的晚期毒副反應(yīng)較輕，改善了患者的生活質(zhì)量。

3.3放射治療靶區(qū)的勾畫

對(duì)于下肢軟組織肉瘤的放射治療來講，較為困難的是治療靶體積

的確定，即確定亞臨床病灶的大小及范圍，對(duì)于其他多數(shù)類型腫瘤，

其臨床路徑以及根治性治療方法已經(jīng)確定，但對(duì)于軟組織肉瘤，腫瘤

的位置、大小及浸潤(rùn)程度均會(huì)影響其靶區(qū)勾畫，另外還要考慮其他因

素的影響，例如，患者的病理活檢方式以及不正確的手術(shù)方式對(duì)后續(xù)

治療的方式以及預(yù)后的影響，而腫瘤切除后的功能重建類型同樣會(huì)影

響其治療靶體積的選擇，由于近年來CT模擬定位及3DCRTMMRT

20

技術(shù)的日益普及，確定腫瘤可能侵犯的范圍以及區(qū)域淋巴結(jié)的范圍對(duì)

于下肢軟組織肉瘤放射治療是非常重要的；通常下肢軟組織肉瘤患

者照射靶體積較大且劑量較高，目前已出

版的文獻(xiàn)尚無詳細(xì)的靶區(qū)勾畫指南，WhiteLM等倒于2005年報(bào)道

15例未行術(shù)前放化療接受肢體保全手術(shù)的肢體軟組織肉瘤患者，比

較其MRI影像及組織病理學(xué)，研究腫瘤周邊浸潤(rùn)表現(xiàn)，外科手術(shù)結(jié)

果顯示腫瘤周邊各方向l-2cm邊界為正常組織（無筋膜屏蔽）,MRIT2

加權(quán)像顯示瘤旁浸潤(rùn)范圍為0-7.1cm（平均2.5cm）,增強(qiáng)圖像顯示瘤

旁浸潤(rùn)范圍為0-5.3cm（平均1.1cm）,15例患者中有10例進(jìn)行了組

織學(xué)檢查，其中9例患者鏡下侵犯范圍與T2加權(quán)像信號(hào)改變相一致,

接受組織學(xué)檢查的10例患者中有6例腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)邊界小于1cm,4

例邊界為l-4cm,且組數(shù)據(jù)表明腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)邊界與其大小無關(guān)；基

于上述數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為GTV外擴(kuò)CTV時(shí)-，縱向應(yīng)至少擴(kuò)展4cm；

GTV至CTV的擴(kuò)展邊界應(yīng)當(dāng)參考具體組織學(xué)亞型的病理學(xué)數(shù)據(jù)，而

事實(shí)上獲得所有組織學(xué)亞型的鏡下侵犯周邊組織的數(shù)據(jù)是不現(xiàn)實(shí)的；

如腫瘤生長(zhǎng)方式為“開花樣邊界”（如分化好的脂肪肉瘤），鏡下表現(xiàn)

為不確定生長(zhǎng)邊界；相反，對(duì)于局部浸潤(rùn)為主的腫瘤，如隆凸性皮膚

纖維肉瘤、侵襲型纖維瘤病及皮下粘液纖維肉瘤等，邊界則較為確定;

對(duì)于多數(shù)下肢軟組織肉瘤，周邊給予1.5cm（骨及筋膜作為自然屏障）,

縱向給予4cm擴(kuò)展邊界，能夠包括絕大部分亞臨床病灶，這與Baldini

EH等阿報(bào)道的單純手術(shù)切除邊界大于4cm局控率較高相符合，

O'SullivanB等國(guó)于2002年報(bào)道R0手術(shù)切除后予以上述邊界術(shù)后放

21

療，局部失敗率為7%-10%；ChungPW等附于2009年報(bào)道，對(duì)于放

射敏感性較高的粘液樣脂肪肉瘤，予以上述邊界術(shù)后放療，其局部失

敗率可低至1.5%；止匕外，下肢軟組織肉瘤的局部控制率還與腫瘤的

生物學(xué)特性、外科手術(shù)技術(shù)、腫瘤的放射敏感性、治療靶體積確定、

患者適應(yīng)癥的選擇、診斷及治療影像的質(zhì)量、照射劑量及分割方式以

及射線質(zhì)的選擇等密切相關(guān)；現(xiàn)有大量數(shù)據(jù)表明對(duì)于肢體軟組織肉

瘤，臨床靶區(qū)通常為手術(shù)瘤床縱向擴(kuò)展4cm邊界，但目前尚不清楚

對(duì)于外科手術(shù)切除邊界陰性患者，給予小于4cm邊界是否足夠安全

[40];目前認(rèn)為，如外科手術(shù)切緣陽性（如R1切除），應(yīng)當(dāng)給予再次

手術(shù)切除，直至手術(shù)切緣陰性；而再次手術(shù)切除，可導(dǎo)致放射治療延

期、早期及晚期手術(shù)并發(fā)癥增多、肢體功能恢復(fù)等不利因素；如確認(rèn)

不能再次手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)后放療時(shí)考慮較大的臨床靶體積及較高的照

射劑量；目前對(duì)于R0及R1切除術(shù)后治療靶體積的大小尚無臨床試

驗(yàn)給予對(duì)照；外科手術(shù)引流口疤痕是否需要照射，目前尚有爭(zhēng)議，該

部位很少會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，常規(guī)術(shù)后放射治療通常會(huì)包括引流口，但

術(shù)后插植后裝治療一般不包括外科手術(shù)引流口部位，且該組患者很少

會(huì)出現(xiàn)引流口部位腫瘤復(fù)發(fā)；對(duì)于術(shù)后放療患者，一般將其包括在臨

床靶區(qū)內(nèi)，尤其是腫瘤體積較大（〉5cm）及組織學(xué)分級(jí)較高患者，對(duì)

于低風(fēng)險(xiǎn)患者組（如術(shù)后R0及低分級(jí)患者），可以考慮臨床靶區(qū)不包

括手術(shù)引流口而減少晚期放射性毒副反應(yīng)；

對(duì)于下肢軟組織肉瘤患者，臨床靶區(qū)擴(kuò)展為計(jì)劃靶區(qū)，主要應(yīng)考

慮患者每天治療擺位過程中體位重復(fù)性誤差以及系統(tǒng)誤差，與軟組織

22

肉瘤的生物學(xué)以及病理學(xué)特性無關(guān)，治療前應(yīng)采用個(gè)體化的固定裝

置，盡可能保證患者的舒適性和擺位的重復(fù)性，從而減少擺位誤差對(duì)

腫瘤劑量的影響；固定技術(shù)的準(zhǔn)確性直接影響臨床靶區(qū)擴(kuò)展到計(jì)劃靶

區(qū)的邊界，對(duì)于下肢軟組織肉瘤患者，如未采用相應(yīng)的固定裝置，則

可導(dǎo)致計(jì)劃靶區(qū)明顯增大，反之，則會(huì)明顯縮小其邊界；另外，實(shí)時(shí)

驗(yàn)證技術(shù)（如錐形束CT、斷層放療MV級(jí)CT）能準(zhǔn)確判定治療相

關(guān)誤差大小，其準(zhǔn)確性優(yōu)于EPID,可根據(jù)該驗(yàn)證影像在治療期間調(diào)

整坐標(biāo)系，保證治療的準(zhǔn)確性；因此，我們認(rèn)為下肢軟組織肉瘤患者

治療期間，應(yīng)采用合適的固定裝置，外加必要的驗(yàn)證措施，臨床靶區(qū)

向周邊擴(kuò)展5mm為計(jì)劃靶區(qū)是足夠的。

對(duì)于術(shù)前放療，最為常見的急性放射性損傷為手術(shù)切口的延期愈

合，NCIC臨床試驗(yàn)結(jié)果陽顯示：術(shù)前放療患者組手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)

癥明顯增加1（17%vs.35%）；與之近似，RTOG0630臨床試驗(yàn)入組70

例患者中，約34.5%的患者出現(xiàn)急性手術(shù)切口并發(fā)癥（全部為下肢軟

組織肉瘤患者）；上述患者手術(shù)切口的延期愈合考慮與放射治療對(duì)正

常組織損傷相關(guān)，而對(duì)于腫瘤體積較大、位置較深的大腿軟組織肉瘤

患者，即使只接受單純手術(shù)治療，也有可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)

癥；如果放射治療靶體積較大，則會(huì)明顯增加放療相關(guān)并發(fā)癥，而治

療靶區(qū)過小，又會(huì)導(dǎo)致亞臨床病灶劑量不足而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)；但是作

為術(shù)前放療的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，常常是可以好轉(zhuǎn)的且不會(huì)造成嚴(yán)重的

晚期副反應(yīng)，與之相反，術(shù)后放療組可能會(huì)出現(xiàn)些嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥；

照射野大小，與晚期放射性毒副反應(yīng)相關(guān)，如纖維化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及淋

23

巴水腫等，如下肢軟組織肉瘤患者放療中預(yù)留淋巴通路、避免全部肢

體截面受到照射，是可以避免出現(xiàn)淋巴水腫的；另外，對(duì)于肢體軟組

織肉瘤，放療相關(guān)骨折也是重要的放療相關(guān)并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為，

其發(fā)生與接受照射劑量及照射體積相關(guān)網(wǎng)，如照射最大劑量超過

59Gy,則骨折發(fā)病率明顯增加，常發(fā)病于女性負(fù)重骨，尤其是股骨

發(fā)病率較高，因此我們認(rèn)為對(duì)于下肢軟組織肉瘤患者，臨床治療靶區(qū)

應(yīng)除外骨組織（骨受侵除外）[17],目前IMRT技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)該劑量分

布，從而減少骨照射體積及照射劑量；此外對(duì)于外科手術(shù)來講，骨膜

剝離術(shù)也會(huì)增加放療后骨折發(fā)病率，也應(yīng)引起足夠重視網(wǎng)4支有文獻(xiàn)

報(bào)道，實(shí)施骨膜剝離術(shù)可以行預(yù)防性固定術(shù)以減少骨折發(fā)生；

軟組織肉瘤的局部控制率與外科手術(shù)技術(shù)、放射治療劑量及靶體

積相關(guān)；目前關(guān)于軟組織肉瘤治療靶體積大小與局部控制率相關(guān)的文

獻(xiàn)較少，Kim等㈣采用MRIT1增強(qiáng)圖像來確定GTV大小，在此基

礎(chǔ)上縱軸擴(kuò)展3.5cm、橫軸擴(kuò)展來作為臨床靶體積，該組患

者5年局部控制率為88.5%,全部局部復(fù)發(fā)均位于CTV內(nèi)及其周邊，

該作者認(rèn)為其CTV范圍對(duì)大多數(shù)軟組織肉瘤是適宜的；Dickie等⑼

采用GTV縱軸擴(kuò)展4cm、橫軸擴(kuò)展l-1.5cm來作為臨床靶體積來治

療768例肢體軟組織肉瘤患者，其中60例患者局部復(fù)發(fā)，約占全部

患者的7.7%,復(fù)發(fā)患者中49例（82%）為射野內(nèi)復(fù)發(fā),9例患者（15%）

為射野內(nèi)復(fù)發(fā)，2例患者（3%）為邊界復(fù)發(fā)，9例野外復(fù)發(fā)均考慮與

手術(shù)操作繼發(fā)腫瘤種植相關(guān)，野內(nèi)復(fù)發(fā)則考慮與外科因素如手術(shù)切除

后腫瘤負(fù)荷、腫瘤細(xì)胞的抗輻射性以及乏氧細(xì)胞等因素相關(guān)，還考慮

24

與放射治療技術(shù)(劑量的均勻性、總治療時(shí)間)相關(guān)，該作者認(rèn)為其

靶區(qū)邊界較為合適；本組研究根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查以及手術(shù)銀夾

來確定臨床靶區(qū)

(Clinicaltumorvolume,CTV),CTV由手術(shù)瘤床(CTVtb)均勻外

放，CTV1設(shè)定為手術(shù)瘤床均勻外放1.5cm；CTV2設(shè)定為手術(shù)瘤床

橫向外擴(kuò)2.5cm,縱向外擴(kuò)4.5?6.5cm；CTV3包括CTV1、CTV2以

及整個(gè)肌腔隙；CTV除外骨結(jié)構(gòu)，包至皮下0.5cm。計(jì)劃靶區(qū)(Planing

tumorvolume,PTV)采用CTV均勻外放0.5cm,該治療靶體積應(yīng)完

整包括全部亞臨床病灶；

3.4放射治療照射劑量及分割方式下肢軟組織肉瘤的術(shù)后放療外照

射劑量主要參照腫瘤組織學(xué)級(jí)

別以及外科手術(shù)邊界情況，常規(guī)放療低組織學(xué)級(jí)別軟組織肉瘤予以

60Gy,而高組織學(xué)級(jí)別腫瘤一般給予66Gy的照射劑量，大野予以

50Gy照射后，采用縮野技術(shù)推量至60-66Gy,分割劑量一般為

1.8-2Gy[28]；術(shù)前放療一般為50Gy/25次，5周完成，休息四到六周后

再予以手術(shù)治療；而至目前為止，尚無IMRT治療下肢軟組織肉瘤的

劑量指南，本研究予以三級(jí)靶體積同步推量照射，PTV1、PTV2、PTV3

分別給予65.8Gy、58.8Gy、50.4Gy的照射劑量，分28次完成，每周

5次，該照射劑量與現(xiàn)有文獻(xiàn)照射劑量一致，且與對(duì)照常規(guī)射野生物

學(xué)劑量等效；

總之，放療在STS綜合治療中起到了非常重要的作用，可以縮

小手術(shù)范圍，在提高肢體保全率的同時(shí)保持較高的局部控制率，國(guó)內(nèi)

25

外進(jìn)行的大量肢體軟組織肉瘤放療的研究大部分都明確肯定其療效

12°一22,4咒隨著患者局控率的改善，放療相關(guān)副反應(yīng)報(bào)道日益增多，包

括肱骨、尺骨、股骨、脛骨、腓骨等患側(cè)肢體的長(zhǎng)骨骨折，尤其股骨

骨折發(fā)病率較高“Ml其危害較大，常出現(xiàn)延遲愈合、不愈合及骨不

連接，需要接受人工假體置換手術(shù)或截肢手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者的

生活質(zhì)量閩5%長(zhǎng)期以來，肢體軟組織肉瘤均以前后對(duì)穿野的常規(guī)放

療為主，其靶區(qū)的劑量分布上存在著一些難以克服的問題，如靶區(qū)劑

量偏低、骨及周邊正常組織劑量過高等，而IMRT可產(chǎn)生高度適合靶

區(qū)形狀的劑量分布，明顯減少周圍危及器官的受照劑量和體積，減輕

周圍正常組織的副反應(yīng)，達(dá)到提高治療增益比的目的。本研究結(jié)果顯

示在靶區(qū)的劑量分布與適形性方面，IMRT技術(shù)相對(duì)于其它技術(shù)具有

明顯優(yōu)勢(shì),尤其當(dāng)靶區(qū)形狀為凹形時(shí)；所有患者IMRT計(jì)劃中股骨的

平均劑量及最大劑量均顯著減低，股骨V45減少近50%,高劑量區(qū)

明顯減低，減少了放療后發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，本研究關(guān)于靶區(qū)適形度與

骨結(jié)構(gòu)保護(hù)的結(jié)果與其他報(bào)道的結(jié)果相近陽5叫同時(shí)IMRT通過同步

推量技術(shù)，使多個(gè)靶區(qū)可以在同一段計(jì)劃中得到不同的照射劑量，縮

短了治療時(shí)間；短期隨訪發(fā)現(xiàn)IMRT有較好的近期療效，初步臨床

觀察證實(shí),IMRT治療大腿軟組織肉瘤保肢術(shù)后患者有較高的局控率,

皮膚及骨組織的晚期毒副反應(yīng)較輕，改善了患者的生活質(zhì)量。

26

4結(jié)論

與CRT相比較，IMRT能提高大腿軟組織肉瘤保肢術(shù)后放療靶區(qū)劑

量，減少周圍骨組織等危及器官受照劑量，減輕急慢性放射反應(yīng)。但

IMRT在臨床應(yīng)用中仍面臨著許多問題：靶區(qū)范圍的確定難度大，分

次劑量變化大，執(zhí)行時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腫瘤生物學(xué)效應(yīng)的影響尚不明確等。

因此有必要在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)克服難點(diǎn)，通過大樣本臨床

試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證IMRT治療軟組織肉瘤的優(yōu)越性。

27

參考文獻(xiàn)

[1]AdigunIA,RahmanGA.Areviewofsofttissuesarcoma[J].

NigerJMed,2007,16(2):94-101.

[2JCormierJN,PollockRE.Softtissuesarcomas[J].CACancerJ

Clin,2004,54(2):94-109.

[3]CoindreJM.Gradingofsofttissuesarcomas:reviewand

update[J].ArchPatholLabMed,2006,130(10):1448-53.

[4]SkubitzKM,D'AdamoDR.Sarcoma[J].MayoClinProc,

2007,82(11):1409-32.

[5]StefanovskiPD,BidoliE,DePaoliA,etal.Prognosticfactorsin

softtissuesarcomas:astudyof395patients[J].EurJSurgOncol,

2002,28(2):153-64.

[6]EilberFC,BrennanMF,RiedelE,etal.Prognosticfactorsfor

survivalinpatientswithlocallyrecurrentextremitysofttissue

sarcomas[J].AnnSurgOncol,2005,12(3):228-36.

[7]StranderH,TuressonI,Cavallin-StahlE.Asystematicoverview

ofradiationtherapyeffectsinsofttissuesarcomas[J].ActaOncol,

2003,42(5-6):516-31.

[8]AlektiarKM,VelascoJ,ZelefskyMJ,etal.Adjuvantradiotherapy

formargin-positivehigh-gradesofttissuesarcomaofthe

extremity[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,48(4):1051-8.

28

[9]JebsenNL,TrovikCS,BauerHC,etal.Radiotherapytoimprove

localcontrolregardlessofsurgicalmarginandmalignancygrade

inextremityandtrunkwallsofttissuesarcoma:aScandinavian

sarcomagroupstudy[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,

2008,71(4):1196-203.

[10]KhanfirK,AlzieuL,TerrierP,etal.Doesadjuvantradiation

therapyincreaseloco-regionalcontrolafteroptimalresectionof

soft-tissuesarcomaoftheextremities?[J].EurJCancer,

2003,39(13):1872-80.

[11]BarkleyHTJr,MartinRG,RomsdahlMM,etal.Treatmentofsoft

tissuesarcomasbypreoperativeirradiationandconservative

surgicalresection[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,

1988,14(4):693-9.

[12]HarrisonLB,FranzeseF,GaynorJJ,etal.Long-termresultsofa

prospectiverandomizedtrialofadjuvantbrachytherapyinthe

managementofcompletelyresectedsofttissuesarcomasofthe

extremityandsuperficialtrunk[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,

1993,27(2):259-65.

[13]RogersCL,TheodoreN,DickmanCA,etal.Surgeryand

permanent1251seedparaspinalbrachytherapyformalignant

tumorswithspinalcordcompression^].IntJRadiatOncolBiol

Phys,2002,54(2):505-13.

29

[14]ArmstrongJG,FassDE,BainsM,etal.Paraspinaltumors:

techniquesandresultsofbrachytherapy[J].IntJRadiatOncol

BiolPhys,1991,20(4):787-90.

[15]HoekstraHJ,SindelarWF,SzaboBG,etal.Hemipelvectomyand

intraoperativeradiotherapyforboneandsofttissuesarcomasof

thepelvicgirdle[J].RadiotherOncol,1995,37(2):160-3.

[16]VerheyLJ.Comparisonofthree-dimensionalconformalradiation

therapyandintensity-modulatedradiationtherapysystems[J].

SeminRadiatOncol,1999,9(1):78-98.

[17]HongL,AlektiarKM,HuntM,etal.Intensity-modulated

radiotherapyforsofttissuesarcomaofthethigh[J].IntJRadiat

OncolBiolPhys,2004,59(3):752-9.

[18]LeeN,ChuangC,QuiveyJM,etal.Skintoxicitydueto

intensity-modulatedradiotherapyforhead-and-neckcarcinoma[J].

IntJRadiatOncolBiolPhys,2002,53(3):630-7.

[19]SwallowCJ,CattonCN.Localmanagementofadultsofttissue

sarcomas[J].SeminOncol,2007,34(3):256-69.

[20]ClarksonP,FergusonPC.Primarymultidisciplinarymanagement

ofextremitysofttissuesarcomas[J].CurrTreatOptionsOncol,

2004,5(6):451-62.

[21]AlektiarKM,HongL,BrennanMF,etal.Intensitymodulated

radiationtherapyforprimarysofttissuesarcomaoftheextremity:

30

preliminaryresults[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,

2007,68(2):458-64.

[22]羅英，胡炳強(qiáng).184例軟組織肉瘤患者不同治療方法分析[J].

中華腫瘤雜志,2004,(08):57-59.

[23]KutcherGJ,BurmanC,BrewsterL,etal.Histogramreduction

methodforcalculatingcomplicationprobabilitiesforthree-

dimensionaltreatmentplanningevaluations[J].IntJRadiat

OncolBiolPhys,1991,21(1):137-46.

[24]YangJC,ChangAE,BakerAR,etal.Randomizedprospective

studyofthebenefitofadjuvantradiationtherapyinthe

treatmentofsofttissuesarcomasoftheextremity[J].JClinOncol,

1998,16(1):197-203.

[25]PistersPW,HarrisonLB,LeungDH,etal.Long-termresultsofa

prospectiverandomizedtrialofadjuvantbrachytherapyinsoft

tissuesarcoma[J].JClinOncol,1996,14(3):859-68.

[26]StranderH