肺栓塞患者護(hù)理查房培訓(xùn)

肺栓塞病人護(hù)理主講人：護(hù)理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。01病史匯報(bào)與檢查治療03臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療04護(hù)理診斷及措施02肺栓塞概述與病因目錄

第一部分病史匯報(bào)與檢查治療PART01患者于入院前1年余，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動(dòng)及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無(wú)大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無(wú)肩背部放射痛；無(wú)發(fā)熱；無(wú)頭暈、暈厥；無(wú)咳嗽、咳痰；無(wú)惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見(jiàn)明顯異常，予以對(duì)癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺(jué)程度較前加重，休息時(shí)即可出現(xiàn)，無(wú)法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報(bào)病史匯報(bào)2月19日入院時(shí)患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強(qiáng)保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤(rùn)，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。專業(yè)活力用心創(chuàng)新雙下肢彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈重度高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約86mmHg以上。血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復(fù)出血?dú)猓篜H：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動(dòng)脈栓塞。病史匯報(bào)凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）D二聚體實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查凝血酶活動(dòng)度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.83無(wú)30.8%診療經(jīng)過(guò)抗凝輸液日期依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液2月-19日-2月23日現(xiàn)在身體狀況文字說(shuō)明神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定姓名;章三神志自理睡眠飲食80%59%95%100%癥狀：患者無(wú)胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見(jiàn)明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。

第二部分肺栓塞概述與病因PART02相關(guān)知識(shí)

由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。定義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%臨床意義病因提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素骨折(髖部或大腿)大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷髖或膝關(guān)節(jié)置換/脊髓損傷關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素危險(xiǎn)原因高危因素中危因素臥床＞3天/年齡腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車(chē)或飛機(jī)旅行）下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68%）心臟?。槲覈?guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40％）腫瘤（在我國(guó)為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞肺栓塞概述與病因

第三部分臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療PART03臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：表現(xiàn)1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。輔助檢查12血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體測(cè)定4胸部X線檢查3心電圖5胸部螺旋CT檢查6磁共振(MRI)7放射性核素顯像灌注掃描9超聲檢查8肺動(dòng)脈造影10靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。診斷1一般治療23溶栓療法抗凝療法

除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。

應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量。

輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。治療低分子肝素--注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。診斷

第四部分護(hù)理診斷及措施PART04一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治觯?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡護(hù)理診斷及措施二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測(cè)定INR。護(hù)理診斷及措施三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車(chē)接送措施護(hù)理診斷及措施四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無(wú)耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說(shuō)明康復(fù)程序。護(hù)理診斷及措施五、焦慮：與生命受到威脅，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰護(hù)理診斷及措施六、知識(shí)缺乏1、評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)護(hù)理診斷及措施4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢通知醫(yī)生建立兩組以上靜脈通道急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案生命體征、神志、SPO2監(jiān)測(cè)。備搶救車(chē)立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理

迅速止痛：?jiǎn)岱然蚨爬涠〗獬窝芗肮诿}痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右預(yù)防心衰：強(qiáng)心劑、利尿劑觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無(wú)效、存在抗凝溶栓禁忌癥感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)你知道這是什么地方嗎？

天安門(mén)廣場(chǎng)位于北京城的中心，南北長(zhǎng)880米，東西寬500米，總面積440000平方米，可容納100萬(wàn)人集會(huì)。

天安門(mén)廣場(chǎng)北端有雄偉壯麗的天安門(mén)城樓，天安門(mén)城樓正對(duì)面飄揚(yáng)著中華人民共和國(guó)國(guó)旗，廣場(chǎng)中央矗立著人民英雄紀(jì)念碑，紀(jì)念碑南面是莊嚴(yán)肅穆的毛主席紀(jì)念堂，東側(cè)是中國(guó)國(guó)家博物館，西側(cè)有人民大會(huì)堂。整個(gè)廣場(chǎng)宏偉壯觀，整齊對(duì)稱，渾然一體，氣勢(shì)磅礴。你們對(duì)這個(gè)地方熟悉嗎？2我多想去看看想木目心思考：1.讀了課題后，你想知道些什么？2.我多想去哪兒看看？為什么想去那個(gè)地方看看？多想去看看什么？聽(tīng)課文朗讀，說(shuō)一說(shuō)課文的主要內(nèi)容，邊聽(tīng)邊在課文中畫(huà)出生字新詞。初讀課文第1小節(jié)里的“我”是一個(gè)大山里的孩子，想去北京看升旗儀式。第2小節(jié)里的“我”是一個(gè)北京城里的孩子，想去天山看雪蓮。你認(rèn)識(shí)課文中的哪些生字？是通過(guò)什么方法認(rèn)識(shí)的？字詞學(xué)習(xí)想xiǎnɡ告ɡào訴sù京jīnɡ安ān門(mén)mén廣ɡuǎnɡ非fēi常chánɡ壯zhuànɡ觀ɡuān猜謎語(yǔ)一口咬掉牛尾巴（打一字謎）謎底：____告減一減驚-忄=京比一比北比走足廣廠會(huì)人字頭云，第三筆“撇折”要書(shū)寫(xiě)規(guī)范。書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)走北京門(mén)廣讀準(zhǔn)字音、看清字形，記住字的筆順，一筆一畫(huà)照著寫(xiě)。自由朗讀課文，小組合作復(fù)習(xí)字詞，把難讀的字和句子讀好。再讀課文，畫(huà)出不理解的詞語(yǔ)。第2課時(shí)課文解讀天山北京遙遠(yuǎn)壯觀說(shuō)一說(shuō)：你看到了什么。非常我多想去看看！我想去看看。兩個(gè)句子有什么不一樣？怎樣讀好書(shū)上這句話？品讀第三句，同桌議一議：怎樣讀才能表達(dá)“我”的強(qiáng)烈愿望？朗讀課文第二節(jié)，完成下列填空。（）的新疆（）的天山（）的雪蓮你還能說(shuō)出哪些類似的短語(yǔ)？通過(guò)這篇課文的學(xué)習(xí)，我們知道了不同地方的小朋友有著各自不同的愿望，你們又有哪些愿望呢？和同桌交流交流吧！請(qǐng)大家拿起手中的筆，以“我多想……”開(kāi)頭，寫(xiě)下自己的愿望吧！拓展提升熱愛(ài)祖國(guó)情真意切走出天山走出北京我多想去看看看升旗儀式去北京去天山看雪蓮天山的孩子北京的孩子結(jié)構(gòu)梳理第二次世界大戰(zhàn)中，日本法西斯侵略中國(guó)。在抗日戰(zhàn)爭(zhēng)中，除了在前線浴血奮戰(zhàn)的中國(guó)軍民，還有像你們一樣大小的孩子，他們機(jī)智勇敢，熱愛(ài)祖國(guó)，和敵人展開(kāi)了不屈不撓的斗爭(zhēng)。今天我們就來(lái)學(xué)習(xí)一個(gè)抗日小英雄的故事。18小英雄雨來(lái)（節(jié)選）第一課時(shí)第二課時(shí)

管樺，原名鮑化普，作家、詩(shī)人。河北省豐潤(rùn)縣人。

主要作品：《荊各莊的故事》《將軍河》《三支火把》等。第一課時(shí)扭身晉察冀吧嗒姥姥jìnniǔlǎolaosāibā塞在懷里朗讀課文掃清障礙我會(huì)認(rèn)柳絮xùwūwāshuānkǔnbǎngbì嗚哩哇啦槍栓捆綁槍斃bā扒開(kāi)shī尸首jié劫難kāng糠皮

我家門(mén)口除了一棵棗樹(shù)，還有一棵茂盛的槐樹(shù)。還hái

晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，河里長(zhǎng)著很多蘆葦。多音字huán扎zāzhá

我經(jīng)常幫助妹妹扎辮子。

原來(lái)剛才一陣子掙扎，識(shí)字課本從懷里露出來(lái)了。

年輕的護(hù)士給這位老奶奶扎了兩針也沒(méi)有扎進(jìn)血管里。zhāzhādàn彈tán姐姐彈鋼琴的樣子很美。

他肩上披著子彈袋，腰里插著手榴彈，背上還背著一桿長(zhǎng)長(zhǎng)的步槍。dàn

鬼子又抽出一只手來(lái)，在雨來(lái)的臉上打了兩巴掌，又把他臉上的肉揪起一塊，咬著牙擰。nínɡ擰這孩子啥都好，就是有時(shí)候犯擰。nǐnɡ這個(gè)瓶蓋太緊了，擰不開(kāi)了。nìnɡ我會(huì)寫(xiě)膊劫綢扒敵尸趁慌jìnkàngqiānmàiwūshuāngēbójiéchóubādíshīchènhuāng晉炕鉛邁嗚栓胳左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)獨(dú)體字半包圍結(jié)構(gòu)晉鉛炕胳扒敵劫尸邁嗚膊栓趁綢慌識(shí)字方法女+老=姥木+全=栓加一加：偏旁識(shí)字：月字旁：胳膊趁扒捆栓炕劫晉慌小熊釣魚(yú)，魚(yú)兒嚇跑了識(shí)字游戲這個(gè)小村莊坐落在晉察冀邊區(qū)的北部。詞語(yǔ)解釋

晉，山西省簡(jiǎn)稱；察，察哈爾省簡(jiǎn)稱；冀，河北省簡(jiǎn)稱。晉察冀邊區(qū)是我抗日根據(jù)地之一

。本文指雨來(lái)所在的村莊在晉察冀邊區(qū)。晉察冀邊區(qū)：災(zāi)難。文中指雨來(lái)家的屋里遭到了鬼子的肆虐。劫難：他雖在這次劫難中得以幸存，但對(duì)自己的未來(lái)感到茫然。身體歪斜，腳步不穩(wěn)要摔倒的樣子。課文中指雨來(lái)被鬼子一拳打得快要摔倒的樣子。趔趄：

這位老人一個(gè)趔趄,勉強(qiáng)穩(wěn)住身體。推推搡搡：搡，猛推。使勁推的樣子。本文指鬼子把雨來(lái)捆綁起來(lái)，使勁推到屋里。

鐘聲響了，大家全都站起身，推推搡搡地朝門(mén)口走去。讀一讀課題，你對(duì)課題有哪些疑問(wèn)？整體感知小英雄雨來(lái)雨來(lái)為什么被稱為“小英雄”？雨來(lái)具有哪些英雄品質(zhì)？快讀默讀課文，說(shuō)一說(shuō)：課文一共有幾個(gè)部分？課文的主要內(nèi)容是什么？（課后第2題）課文一共有

個(gè)部分。課文主要寫(xiě)了

為了掩護(hù)

同

做斗爭(zhēng)的故事。下節(jié)課我們一起來(lái)看看雨來(lái)具有怎樣的英雄品質(zhì)，課文中幾部分的主要內(nèi)容又是什么。6雨來(lái)交通員李大叔敵人一、在括號(hào)里填上恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。（）的白雪（）的脊背（）的刺刀（）的天空課堂演練厚厚光溜溜明亮藍(lán)藍(lán)二、寫(xiě)出下列詞語(yǔ)的反義詞。黝黑——（）危險(xiǎn)——（）擴(kuò)大——（）慌忙——（）潔白安全縮小從容三、雨來(lái)要掩護(hù)的人是誰(shuí)？他成功了嗎？交通員李大叔成功了

上節(jié)課，我們了解課文的主要內(nèi)容，也知道了課文一共有6個(gè)部分，那么這6個(gè)部分分別講述了什么內(nèi)容呢？雨來(lái)又具有怎樣的英雄品質(zhì)呢？我們一起來(lái)學(xué)習(xí)！第二課時(shí)照樣子給其他四個(gè)部分列出小標(biāo)題。（課后第2題）（一）游泳本領(lǐng)高（二）上夜校念書(shū)互動(dòng)課堂（三）（四）（五）（六）（一）游泳本領(lǐng)高（二）上夜校念書(shū)提示：小標(biāo)題能使讀者對(duì)文章內(nèi)容有概括性了解。概括段意短語(yǔ)或詞組濃縮語(yǔ)言（三）掩護(hù)李大叔（四）勇斗鬼子（五）寧死不屈（六）機(jī)智逃生為什么說(shuō)雨來(lái)是個(gè)小英雄？帶著這個(gè)問(wèn)題嘗試用最快的速度默讀課文。（課后第1題）

默讀第一部分，找出文中體現(xiàn)雨來(lái)的游泳本領(lǐng)高的語(yǔ)句。（一）游泳本領(lǐng)高

每到夏天，雨來(lái)和鐵頭、三鉆兒，還有很多小朋友，好像一群魚(yú)，在河里鉆上鉆下，藏貓貓，狗刨，立浮，仰浮。雨來(lái)仰浮的本領(lǐng)最高，能夠臉朝天在水里躺著，不但不沉底，還要把小肚皮露在水面上。比喻游泳本領(lǐng)高

可是雨來(lái)渾身光溜溜的像條小泥鰍，怎么也抓不住。比喻游泳本領(lǐng)高

雨來(lái)像小鴨子一樣抖著頭上的水，用手抹一下眼睛和鼻子，嘴里吹著氣，望著媽媽笑。喜愛(ài)比喻游泳本領(lǐng)高雨來(lái)來(lái)學(xué)校學(xué)到了什么？（二）上夜校念書(shū)

我們是中國(guó)人，我們愛(ài)自己的祖國(guó)。

這是雨來(lái)能夠掩護(hù)革命干部、同日寇作斗爭(zhēng)的思想基礎(chǔ)，正是因?yàn)橛陙?lái)對(duì)祖國(guó)深切的愛(ài)，才有了后面勇救交通員、勇斗鬼子的故事。

雨來(lái)從口袋里掏出課本，這是用土紙油印的，軟鼓囊囊的。雨來(lái)怕揉壞了，向媽媽要了一塊紅布，包了個(gè)書(shū)皮，上面用鉛筆歪歪斜斜地寫(xiě)了“雨來(lái)”兩個(gè)字。細(xì)節(jié)描寫(xiě)雨來(lái)熱愛(ài)學(xué)習(xí)嗎？你從哪里看出來(lái)的？珍愛(ài)課本熱愛(ài)學(xué)習(xí)

默讀這一部分，看看雨來(lái)是如何掩護(hù)李大叔的，體會(huì)他英雄氣概的表現(xiàn)。（三）掩護(hù)李大叔

雨來(lái)剛到堂屋，見(jiàn)十幾把雪亮的刺刀從前門(mén)進(jìn)來(lái)，他撒腿就往后院跑。背后咔啦一聲槍栓響，有人大聲叫道：“站?。　庇陙?lái)沒(méi)理他，腳下像踩著風(fēng)，一直朝后院跑去?？鋸埛磻?yīng)快把敵人引開(kāi)保護(hù)李大叔勇敢機(jī)智

鬼子把他兩只胳膊向背后一擰，捆綁起來(lái)，推推搡搡回到屋里。兇惡推推搡搡抽抽搭搭躲躲閃閃拉拉扯扯吞吞吐吐磕磕碰碰

詞語(yǔ)積累（表示動(dòng)作的AABB式詞語(yǔ)）默讀第四部分，討論：

鬼子對(duì)雨來(lái)使用了哪些卑鄙手段？雨來(lái)又是怎樣應(yīng)對(duì)的？（四）勇斗鬼子哄騙利誘毒打槍斃鬼子給雨來(lái)松綁，問(wèn)他剛才看見(jiàn)誰(shuí)進(jìn)來(lái)了，雨來(lái)說(shuō)他什么也沒(méi)看見(jiàn)。哄騙

鬼子給雨來(lái)糖和金戒指，雨來(lái)不要。利誘無(wú)計(jì)可施的鬼子兇狠地毆打雨來(lái)，并把雨來(lái)拉出去準(zhǔn)備槍斃。毒打槍斃

??！那雙手就像鷹的爪子，扭著雨來(lái)的兩只耳朵，向兩邊拉。雨來(lái)疼得直咧嘴。鬼子又抽出一只手來(lái)，在雨來(lái)的臉上打了兩巴掌，又把他臉上的肉揪起一塊，咬著牙擰。敵人的殘暴雨來(lái)的堅(jiān)強(qiáng)不屈反襯

他兩眼直冒金星，鼻子流著血。一滴一滴的血滴下來(lái)，濺在課本那幾行字上：“我們是中國(guó)人，我們愛(ài)自己的祖國(guó)。”

表現(xiàn)了雨來(lái)誓死保護(hù)交通員，和敵人斗爭(zhēng)到底的決心與堅(jiān)強(qiáng)的意志；體現(xiàn)了中國(guó)人民不惜用鮮血和生命保衛(wèi)祖國(guó)的決心。細(xì)節(jié)描寫(xiě)

為什么雨來(lái)能在鬼子面前表現(xiàn)得這樣勇敢堅(jiān)強(qiáng)？我們是中國(guó)人，我們愛(ài)自己的祖國(guó)。

“我們是中國(guó)人，我們愛(ài)自己的祖國(guó)?！边@句話在文中出現(xiàn)了幾次？作者為什么要多次強(qiáng)調(diào)這句話？三次使主題更加鮮明反映了雨來(lái)的性格的形成和發(fā)展過(guò)程人們對(duì)雨來(lái)有怎樣的評(píng)價(jià)？（五）寧死不屈“雨來(lái)是個(gè)好孩子！死得可惜！”“有志不在年高?！?/p>

人貴在有志，不能憑年齡大小來(lái)衡量，只要有志氣，年紀(jì)小也能做出優(yōu)異的成績(jī)。這是人們對(duì)雨來(lái)的贊揚(yáng)，雨來(lái)熱愛(ài)祖國(guó)、勇敢機(jī)智的品質(zhì)深深感動(dòng)和激勵(lì)著蘆花村的人們。有志不在年高。句子品析：在蘆葦叢里，水面上露出個(gè)小腦袋來(lái)。雨來(lái)還是像小鴨子一樣抖著頭上的水，用手抹一下眼睛和鼻子，扒著蘆葦，向岸上的人問(wèn)道：“鬼子走了？”（六）機(jī)智逃生高超的游泳本領(lǐng)比喻頑皮可愛(ài)雨來(lái)沒(méi)有死！雨來(lái)沒(méi)有死！一起來(lái)總結(jié)：現(xiàn)在你知道雨來(lái)為什么是個(gè)小英雄了嗎？雨來(lái)之所以被人們稱為小英雄，是因?yàn)樗麨榱搜谧o(hù)交通員李大叔，同鬼子進(jìn)行了頑強(qiáng)地斗爭(zhēng)，不管鬼子如何哄騙、威嚇甚至毒打，他始終不動(dòng)搖，他具有機(jī)智勇敢、熱愛(ài)祖國(guó)的英雄品質(zhì)，他是一位真正的小英雄。

說(shuō)說(shuō)你還知道哪些“有志不在年高”的孩子。

放牛娃王二小

小兵張嘎課文中多次寫(xiě)到還鄉(xiāng)河的景色，找出來(lái)讀一讀，再說(shuō)說(shuō)寫(xiě)這些景色有什么作用。（課后第3題）

蘆花開(kāi)的時(shí)候，遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，黃綠的蘆葦上好像蓋了一層厚厚的白雪。風(fēng)一吹，鵝毛般的葦絮就飄飄悠悠地飛起來(lái)，把這幾十家小房屋都罩在柔軟的蘆花里。環(huán)境描寫(xiě)為下文雨來(lái)跳河逃生作了鋪墊，又突出了小英雄生長(zhǎng)的優(yōu)美的環(huán)境。

還鄉(xiāng)河靜靜的，河水打著漩渦嘩嘩地向下流去。蟲(chóng)子在草窩里叫著。環(huán)境描寫(xiě)看似寫(xiě)景，實(shí)際在寫(xiě)人們的心情：大家多么盼望雨來(lái)會(huì)出現(xiàn)??！河水和蟲(chóng)子也在呼喊著雨來(lái)。

太陽(yáng)已經(jīng)落下去。藍(lán)藍(lán)的天上飄著的浮云像一塊一塊紅綢子，映在還鄉(xiāng)河上，像