工傷委托書范本

第頁共頁工傷委托書范本工傷委托書委托人：（姓名/單位名稱）____________________身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________被委托人：（姓名/單位名稱）____________________身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定，本人（單位）在勞動過程中發(fā)生了工傷事故，現(xiàn)根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，特委托被委托人代理處理我（單位）的工傷事宜。一、被委托人的職責：1.代理委托人向有關部門如勞動保障局或人保局等申請工傷認定，并提供相關證明材料。2.協(xié)助委托人向勞動保障部門提出工傷賠償申請，并跟進申請進展，保證申請得到及時處理（在法定時限內）。3.代表委托人參與工傷賠償談判，爭取合理的賠償金額。4.代表委托人申請勞動能力鑒定，并提供相關證明材料。5.完成委托人交代的其他與工傷事宜有關的事項。二、委托人的責任：1.提供真實、準確、完整的相關證明材料給被委托人，保證委托事項的順利進行。2.積極配合被委托人的工作，如提供工傷事故發(fā)生地及調查資料，工資、醫(yī)療費、交通費等相關證明。3.及時將工傷保險資金交予被委托人，用于相關法律程序的費用。4.向被委托人提供更新的工傷病歷、醫(yī)療證明、診斷書等相關證明材料。5.在工傷賠償談判中積極配合被委托人的工作，并為實現(xiàn)合理賠償金額提供支持和協(xié)助。三、雙方的權利：1.委托人有權了解委托事項的進展情況，有權隨時要求被委托人提供相關證明文件和工傷賠償進展情況。2.被委托人有權向委托人要求提供相關證明材料，并要求委托人配合工作，確保工傷事宜能夠順利進行。四、委托合同生效和期限：1.本委托合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為______年（月/日——年/月/日）。2.在委托期限內，無論工傷賠償處理的結果如何，雙方均應履行委托合同的義務。3.如本合同期限屆滿，委托事項未完成，雙方可協(xié)商續(xù)簽合同或另行解決。五、解決爭議的方式：1.雙方因本合同履行發(fā)生爭議的，應先本著友好協(xié)商的原則解決。若協(xié)商不能解決，雙方可向有關勞動仲裁或者訴訟機關尋求解決。2.為了保證雙方權益，雙方可約定簽訂保密協(xié)議，對于因委托事宜所知悉的相關信息保密，不得向第三方泄露。六、委托人簽字：____________________（委托人簽名）日期：____________________被委托人簽字：____________________（被委托人簽名）日期：