危重病人的容量評估及管理

關(guān)于危重病人的容量評估及管理危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量靜脈容量增加第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天為何需要擴容治療?一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天為何需要擴容治療?原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?目的增加前負荷提高心輸出量第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴重第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)參數(shù)預測正確比例預測正確百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負荷過多引起肺部濕羅音速尿因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CVP與右心前負荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CVP不能預測擴容反應(yīng)第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CVP不能預測擴容反應(yīng)

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)CVP的說明正常人坐位時CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)CVP的說明在運動達最大限度時,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此時CO和血容量均達最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心功能曲線心功能曲線反映心輸出量與右房壓之間的關(guān)系右房壓反映舒張末心肌纖維的長度PraQ第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈回流曲線靜脈回流曲線反映靜脈回流與右房壓之間的關(guān)系右房壓反映靜脈回流驅(qū)動壓力梯度的下游壓力靜脈回流的動力是體循環(huán)充盈壓與中心靜脈壓的壓力差QPra第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心功能曲線與靜脈回流曲線心輸出量: 5L/min右房壓: 0mmHg體循環(huán)充盈壓: 7mmHg第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天正常的心功能曲線右房壓起點為負值低于大氣壓曲線向右上方走行定性分析時曲線位置并不重要PraQ第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天正常的靜脈回流曲線靜脈回流曲線與橫坐標的交點為體循環(huán)平均充盈壓(Pms)心輸出量為0橫坐標截距為7mmHg這一交點作為靜脈回流曲線旋轉(zhuǎn)的軸心順時針方向(靜脈回流阻力降低)逆時針方向(靜脈回流阻力升高)PraQ7第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心功能曲線與靜脈回流曲線正常的靜脈回流曲線與橫軸相交于7mmHg與心功能曲線的交點為右房壓0mmHg,心輸出量5L/min曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心功能曲線與靜脈回流曲線干預或治療對心功能曲線的影響對靜脈回流曲線的影響高動力或低動力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心功能曲線的影響因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感張力的改變應(yīng)用正性肌力藥心肌梗塞其他心臟病變?nèi)缧募〔』蛐陌昴げ〉?7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈回流曲線Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(輸血,液體潴留)血管容量減少(兒茶酚胺增加,骨骼肌張力增加,按壓腹部)血容量減少(失血,脫水)血管容量增加Pms

Pms

第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈回流阻力的影響因素Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血管擴張血液稀釋(貧血)動靜脈瘺血管收縮血液粘滯度增加(真紅細胞增多癥)Rvr

Rvr

第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈回流曲線與心功能曲線PraPraQQPraQ靜脈回流曲線心功能曲線第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天低中心靜脈壓PraQPraQ高心輸出量正常容量正?；亓鞴δ苷Ｐ妮敵隽康腿萘康突亓鞴δ艿?1頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高中心靜脈壓PraQPraQ低心輸出量正?；亓鞴δ苷Ｐ妮敵隽扛呷萘扛呋亓鞴δ艿?2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CVP與右心前負荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天導致CVP降低的原因心功能改善靜脈血管阻力增加平均循環(huán)充盈壓(MCFP)降低血容量丟失血管容量減少第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補液?第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負荷試驗第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天為何需要快速補液時間(hr)血管內(nèi)容量第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴重程度血清白蛋白水平出血的危險性第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

目標取決于進行容量負荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

安全限度快速輸液的嚴重并發(fā)癥充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標PAWPCVP第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

測定時間間隔10min持續(xù)監(jiān)測醫(yī)生vs.監(jiān)護儀鑒別某些波動的指標變化(房顫)及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液

CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估

CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液

PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估

PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

判斷標準WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CVP對容量負荷試驗的反應(yīng)血管內(nèi)容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

停止快速輸液容量負荷試驗結(jié)束后,恢復原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復至原有水平CVP降低HR加快BP下降…第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CVP對容量負荷試驗的反應(yīng)10CVP(mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

實例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補液第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天容量負荷試驗–

實例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功