火災(zāi)事故總結(jié)

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1、

2022年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省長(zhǎng)春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶源豐公司）主廠房發(fā)生特殊重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

6月3日5時(shí)20分至50分左右，寶源豐公司員工間續(xù)進(jìn)廠工作（受運(yùn)輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早6時(shí)上班），當(dāng)日方案屠宰加工肉雞3.79萬(wàn)只，當(dāng)日在車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)人數(shù)395人（其中一車(chē)間113人，二車(chē)間192人，掛雞臺(tái)20人，冷庫(kù)70人）。

6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)覺(jué)一車(chē)間女更衣室及四周區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)覺(jué)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)覺(jué)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢(shì)未得到有效掌握?；饎?shì)漸漸在吊頂內(nèi)由南向北擴(kuò)散，同時(shí)向下擴(kuò)散到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車(chē)間、速凍車(chē)間和冷庫(kù)方向擴(kuò)散。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號(hào)冷庫(kù)和1號(hào)螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開(kāi)，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢(shì)擴(kuò)散至主廠房的其余區(qū)域。

二、事故緣由分析

（一）直接緣由。

寶源豐公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和毗連的二車(chē)間配電室的上部電氣線路短路，引燃四周可燃物。當(dāng)火勢(shì)擴(kuò)散到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成火勢(shì)快速擴(kuò)散的主要緣由：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北快速擴(kuò)散。四是當(dāng)火勢(shì)擴(kuò)散到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要緣由：一是起火后，火勢(shì)從起火部位快速擴(kuò)散，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃命通道簡(jiǎn)單，且南部主通道西側(cè)平安出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的平安出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法準(zhǔn)時(shí)逃命。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)覺(jué)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪

失了最佳逃命時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行平安培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃命自救互救學(xué)問(wèn)和力量。

（二）間接緣由。

1.寶源豐公司平安生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。

2.公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

3.建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)峻缺失。

4.平安監(jiān)管部門(mén)履行平安生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。

5.地方政府平安生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。

三、事故防范措施建議

（一）要切實(shí)堅(jiān)固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)進(jìn)展觀。

（二）要強(qiáng)化企業(yè)平安生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。

（三）要切實(shí)強(qiáng)化以消防平安標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防平安工作。

（四）要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的平安監(jiān)督管理。

（五）要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的平安質(zhì)量監(jiān)管工作。

（六）要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門(mén)的平安監(jiān)管責(zé)任。

（七）要切實(shí)強(qiáng)化對(duì)平安生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

2、

2022年5月31日13時(shí)15分，中國(guó)儲(chǔ)備糧管理總公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中儲(chǔ)糧）黑龍江分公司林甸直屬庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中儲(chǔ)糧林甸直屬庫(kù)）發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成80個(gè)糧囤、攬堆過(guò)火和惡劣社會(huì)影響，直接經(jīng)濟(jì)損失307.9萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援狀況

2022年5月31日4時(shí)許，中儲(chǔ)糧林甸直屬庫(kù)力工隊(duì)長(zhǎng)黃樹(shù)有帶領(lǐng)32名員工，根據(jù)糧庫(kù)副主任于國(guó)春的要求，進(jìn)行糧食攢堆作業(yè)。其中員工陳生、閆保海二人在12號(hào)磚混儲(chǔ)庫(kù)四周的“林LC臨時(shí)01”號(hào)臨時(shí)儲(chǔ)位與“林LC臨時(shí)02”號(hào)臨時(shí)儲(chǔ)位之間的地面，負(fù)責(zé)操作皮帶式輸送機(jī)向“林LC臨時(shí)02”號(hào)儲(chǔ)位上方輸送玉米，協(xié)作糧堆上方的趙先來(lái)等14人進(jìn)行攢堆作業(yè)。12時(shí)許，作業(yè)人員分班吃飯后，連續(xù)進(jìn)行“林LC臨時(shí)02”號(hào)儲(chǔ)位攢堆作業(yè)。13時(shí)15分左右，“林LC臨時(shí)02”號(hào)糧堆上方的趙先來(lái)發(fā)覺(jué)地面上操作皮帶式輸送機(jī)的陳生身后“林LC臨時(shí)01”儲(chǔ)位苫蓋玉米堆的葦柵著火，隨即呼叫他人施救。同時(shí)，電話通知本單位消防車(chē)實(shí)施滅火救援。糧庫(kù)副主任羅洪權(quán)接到火警報(bào)告后，帶領(lǐng)60余人綻開(kāi)撲救，同時(shí)打電話報(bào)警。受當(dāng)日高溫、大風(fēng)極端惡劣天氣影響（據(jù)林甸縣氣象局記錄，當(dāng)日氣溫最高

達(dá)35.4℃，風(fēng)速最高18.5m/s，風(fēng)力8級(jí)），“林LC臨時(shí)01”號(hào)玉米堆的火勢(shì)隨風(fēng)力順勢(shì)擴(kuò)散，大火引燃其他79個(gè)糧囤、攬堆貨位的葦制苫蓋物，形成連營(yíng)火災(zāi)。

接到事故報(bào)警后，縣公安消防大隊(duì)出動(dòng)6臺(tái)消防車(chē)，于13時(shí)38分趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救，并向市消防支隊(duì)和接近縣區(qū)、廠礦消防隊(duì)發(fā)出增援懇求。隨后，大慶市4支主要消防隊(duì)伍、24臺(tái)車(chē)輛、109名指戰(zhàn)員、150名民兵間續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)掌握火勢(shì)。經(jīng)過(guò)緊急救援，16時(shí)30分大火被撲滅。

二、事故緣由

（一）直接緣由

糧庫(kù)作業(yè)過(guò)程中，皮帶式輸送機(jī)在振動(dòng)狀態(tài)下電源導(dǎo)線與配電箱箱體孔洞邊緣產(chǎn)生摩擦，導(dǎo)致電源導(dǎo)線絕緣皮破損漏電并打火，引燃可燃物葦柵和麻袋，并擴(kuò)散至其他79個(gè)糧囤、攬堆貨位的葦柵苫蓋物。

（二）間接緣由

1、中儲(chǔ)糧林甸直屬庫(kù)平安生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)平安管理混亂。違反《林甸直屬庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)平安防火制度》第十條“五級(jí)以上大風(fēng)禁止室外明火作業(yè)、六級(jí)以上大風(fēng)禁止室內(nèi)外一切作業(yè)”的規(guī)定，在惡劣天氣條件下違章指揮作業(yè)人員進(jìn)行運(yùn)糧和攢堆作業(yè)；企業(yè)平安投入不足，未按規(guī)定設(shè)置皮帶輸送機(jī)漏電愛(ài)護(hù)裝置，漏電時(shí)未能自動(dòng)斷電；新建臨時(shí)儲(chǔ)位沒(méi)有消防管網(wǎng)和消防栓等消防設(shè)施，儲(chǔ)位之間沒(méi)有實(shí)行物理隔離，未增大消防水池容量和與之配套的消防栓，僅有的一臺(tái)消防車(chē)處于缺油、缺水狀態(tài)，致使初期火災(zāi)沒(méi)能得到有效掌握；隱患排查整改不力，未準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)和更換老化的用電線路，未發(fā)覺(jué)和解決配電箱穿線孔無(wú)防摩擦愛(ài)護(hù)膠套的問(wèn)題，且重要防火區(qū)域電線電纜未進(jìn)行穿管愛(ài)護(hù)、用電設(shè)備沒(méi)有漏電愛(ài)護(hù)設(shè)施；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和平安管理人員未參與平安培訓(xùn)，員工入廠未進(jìn)行三級(jí)訓(xùn)練并按規(guī)定參與消防平安培訓(xùn)；應(yīng)急管理工作不力，未進(jìn)行具有針對(duì)性的火災(zāi)應(yīng)急演練。

2、中儲(chǔ)糧黑龍江分公司企業(yè)內(nèi)部平安管理和組織開(kāi)展“打非治違”等工作不力，對(duì)林甸直屬庫(kù)消防平安責(zé)任不落實(shí)、平安培訓(xùn)訓(xùn)練工作不力、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和隱患排查不仔細(xì)、不細(xì)致、不徹底等問(wèn)題監(jiān)督管理嚴(yán)峻缺失。

3、中儲(chǔ)糧對(duì)平安生產(chǎn)工作抓得不緊、不嚴(yán)、不實(shí)，對(duì)中儲(chǔ)糧黑龍江分公司的平安生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不到位。

4、大慶市公安消防支隊(duì)林甸消防大隊(duì)對(duì)中儲(chǔ)糧林甸直屬庫(kù)消防平安監(jiān)管不力，未準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)并督促消退糧庫(kù)存在的火災(zāi)隱患。

5、林甸縣工信局、糧油檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)站未仔細(xì)履行職責(zé)，對(duì)中儲(chǔ)糧林甸直屬庫(kù)糧食儲(chǔ)存和

平安生產(chǎn)工作監(jiān)管不得力。

6、林甸縣政府督促落實(shí)企業(yè)平安生產(chǎn)主體責(zé)任、部門(mén)平安監(jiān)管責(zé)任和履行屬地平安監(jiān)管責(zé)任不到位，組織開(kāi)展“打非治違”和隱患排查治理工作不到位。

三、事故防范措施建議

（一）仔細(xì)實(shí)施平安進(jìn)展戰(zhàn)略。

（二）要切實(shí)落實(shí)企業(yè)平安生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)企業(yè)的平安管理。

（三）要強(qiáng)化地方政府屬地和部門(mén)平安監(jiān)管職責(zé)，全面加強(qiáng)平安監(jiān)管工作。

（四）要集中開(kāi)展消防平安大排查大整治，全面加強(qiáng)消防平安工作。

（五）要深化開(kāi)展“打非治違”工作，切實(shí)做到常態(tài)化長(zhǎng)效化。

3、

2022年12月15日，遼源市某醫(yī)院由于斷電后強(qiáng)行送電，引發(fā)特大火災(zāi)事故，造成39名患者死亡，182名患者受傷。

一、事故經(jīng)過(guò)

2022年12月15日16時(shí)30分，遼源市某醫(yī)院電工班班長(zhǎng)張某值班時(shí)突然發(fā)覺(jué)醫(yī)院全樓斷電，他來(lái)到二樓的配電室，在未查明停電緣由的狀況下強(qiáng)行送電，之后離開(kāi)配電室。二三分鐘后，配電室發(fā)出“噼啪”響聲，張某返回時(shí)發(fā)覺(jué)配電室已冒煙，他未實(shí)行撲救措施，而是跑到院外去拉變電器刀閘開(kāi)關(guān)，再返回二樓時(shí)火勢(shì)已經(jīng)擴(kuò)散開(kāi)來(lái)，從而釀成大禍。在這場(chǎng)火災(zāi)中，過(guò)火面積達(dá)5714平方米。大樓北側(cè)第四層(頂層)燒毀，三樓部分過(guò)火，南側(cè)一至四層基本燒毀?；馂?zāi)除造成39名患者死亡外，還有182名患者受傷住院治療?；馂?zāi)直接損失821.9214萬(wàn)元。

二、事故緣由

(一)直接緣由

醫(yī)院配電室內(nèi)供