與手術(shù)相關(guān)的核心制度

關(guān)于與手術(shù)相關(guān)的核心制度

1.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

3、術(shù)前討論制度4、疑難、危重病例討論制度5、死亡病例討論制度6、會(huì)診制度7、危重患者搶救制度8、安全核查制度9、醫(yī)生值班、交接班制度10、手術(shù)分級(jí)管理制度11、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度12、臨床“危急值”報(bào)告管理制度13、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度14、醫(yī)患溝通制度15、抗菌藥物合理使用管理制度16、臨床輸血管理制度第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、術(shù)前討論制度適用范圍：對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的

手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、人員：術(shù)前討論由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容：診斷及其診斷依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)、注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合需要；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、相關(guān)科室：對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天了解：術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論的形式：（一）科內(nèi)術(shù)前討論（會(huì)診）：是指由主管醫(yī)師提出，由科主任、或副主任主持。病例選擇：病情較復(fù)雜的一、二級(jí)手術(shù)、新型手術(shù)項(xiàng)目、一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)、需要院內(nèi)專家組或全院會(huì)診或外請(qǐng)專家的手術(shù)、少見(jiàn)病種或罕見(jiàn)病種的手術(shù)、部分特殊患者等（二）院內(nèi)術(shù)前討論：指需2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，醫(yī)務(wù)科派人參加，由科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。二、術(shù)前討論完成的時(shí)限：（一）科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時(shí)間由科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。（二）院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進(jìn)行。三、術(shù)前討論程序：（一）科內(nèi)術(shù)前討論（二）院內(nèi)術(shù)前討論：院內(nèi)術(shù)前討論是院內(nèi)會(huì)診的一種形式，主管科室提前2天向醫(yī)務(wù)科遞交書(shū)面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單（科主任需簽字），醫(yī)務(wù)科審批同意后，由主管科室主任通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師參加術(shù)前討論。四、患者病情交代問(wèn)題：由主治醫(yī)師或科主任（副主任醫(yī)師）向家屬交代病情治療方案。第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天8、安全核查制度臨床科室手術(shù)室藥房血庫(kù)檢驗(yàn)科病理科放射科理療科及針灸室心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床科室

1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、高危藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度）確保輸血安全。第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、手術(shù)室

1.接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、

藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，

一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、

姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、

采血

日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本

數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡、片號(hào)、部位。第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

九、心電圖、腦電圖、超聲等

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的

查對(duì)制度。第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天10、手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)：根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)

三級(jí)手術(shù)中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

四級(jí)手術(shù)疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)（+能力），規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。（一）住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。

高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師

低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。

（四）主任醫(yī)師

第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，二、三級(jí)

手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，四級(jí)手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二級(jí)手術(shù)：由科主任或科主任授權(quán)的科室副主任審批。

2、三級(jí)手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，有科室主任審批。

3、四級(jí)手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部或總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)。（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天11、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)、新項(xiàng)目是指我院未開(kāi)展過(guò)的醫(yī)療業(yè)務(wù)，包括創(chuàng)新技術(shù)的臨床研究；新診療技術(shù)、方法的的引進(jìn)；新儀器設(shè)備在臨床應(yīng)用等。凡我院開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。新技術(shù)、新項(xiàng)目分為以下三類：

（1）探索使用技術(shù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

（2）限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

（3）一般診療技術(shù)：具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)、常用診療項(xiàng)目。第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天11、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度二、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

三、凡引進(jìn)我院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表》交醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部審核和集體評(píng)估。第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天11、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度四、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和相關(guān)的技術(shù)規(guī)范、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)和政策建議，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天11、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度五、科室擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，一般情況于本年2月份前向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部上報(bào)，也可視具體情況隨時(shí)申報(bào)。1、科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目，在科室進(jìn)行可行性研究的基礎(chǔ)上，填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表》向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部申請(qǐng)。“申請(qǐng)表”內(nèi)容應(yīng)包括：理論依據(jù)和技術(shù)規(guī)范，具體操作流程，結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策。醫(yī)務(wù)部組織論證通過(guò)后，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。在我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，審核登記后方可開(kāi)展實(shí)施。2.申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制使用技術(shù)需提交的有關(guān)材料3.探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目的評(píng)估和申報(bào)4.探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)在各項(xiàng)評(píng)估和評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，方可實(shí)施5.衛(wèi)生部規(guī)定需行政審批的技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目，按相關(guān)要求辦理。如：干細(xì)胞移植等。6.國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天11、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

六、科室管理

1．科室主任要做好科室開(kāi)展新技術(shù)的組織和管理工作，要成立科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理小組，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，科主任要直接參與或作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人?？剖颐磕?月份前將本年度計(jì)劃開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)部。

2．項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療新技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門(mén)聯(lián)系，確保新技術(shù)順利開(kāi)展。負(fù)責(zé)人要對(duì)開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

3．在實(shí)施新技術(shù)前必須征得患者或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案；并遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)規(guī)定。第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天11、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度七、醫(yī)務(wù)部職責(zé)八、申報(bào)醫(yī)