妊娠合并肝炎

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病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因,妊娠的任何時期都有被肝炎感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常見。目前,重癥肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。【妊娠期肝臟的生理變化】孕晚期肝功能檢查：血清總蛋白因血液稀釋，約有一半低于60克/升，白蛋白降低，白/球比值下降。血清酶活性：谷丙（ALT）、谷草（AST）多正常，堿性鱗酸酶（AKP）升高。凝血功能檢查：纖維蛋白原約增加50%，凝血因子均增加，凝血酶原時間正常?！救焉飳Σ《拘愿窝椎挠绊憽咳焉锉旧聿辉黾訉Ω窝撞《镜囊赘行?，而妊娠的某些生理變化可增加肝臟負擔，使肝損害進一步加重，增加診斷和治療的難度。第2頁,共12頁，2024年2月25日，星期天１、妊娠期妊娠期新陳代謝率，高營養(yǎng)消耗增高，肝內(nèi)糖原儲備下降，不利于疾病恢復(fù)。２、妊娠期產(chǎn)生多量的雌激素需要在肝臟滅活，妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄。３、胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒。４、并發(fā)妊高癥是常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死。５、分娩時體力消耗，缺氧，酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負擔。６、多項并發(fā)癥增加診斷和治療的難度。病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響：１、對母體影響；１）孕早期，早孕反應(yīng)加重。第3頁,共12頁，2024年2月25日，星期天２）孕晚期，易發(fā)生妊高癥，可能與肝炎對醛固酮滅活下降有關(guān)。３）分娩期，產(chǎn)后出血率高，重癥肝炎常并發(fā)DIC.其中重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高．２、對胎兒的影響；孕早期胎兒畸形率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。母嬰傳播：1、甲型病毒性肝炎；由甲型肝炎病毒（HAV）引起，經(jīng)糞－－口傳播。２、乙型病毒性肝炎；母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，有三條途徑；1）宮內(nèi)傳播可能是胎盤屏障受損或通透性增強引起母血滲漏造成。第4頁,共12頁，2024年2月25日，星期天2）產(chǎn)時傳播

胎兒通過產(chǎn)道時接觸含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物后傳播。３）產(chǎn)后傳播經(jīng)母親唾液及母乳傳播。３、丙型病毒性肝炎已經(jīng)證實HCV存在母嬰傳播。４、丁型病毒性肝炎HDV是一種缺陷性病毒，母嬰傳播少見。５、戊型病毒性肝炎目前有病例報告，感染后病情重。診斷：

妊娠期病毒性肝炎診斷與非孕期相同，較非孕期困難，要進行綜合判斷。第5頁,共12頁，2024年2月25日，星期天１、病史有無與病毒性肝炎患者接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史。２、潛伏期HAV２－７周HBV１.５－５個月HCV２－２６周HDV４－２０周HEV２－８周３、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀；食欲減退、惡心、嘔吐、乏力、畏寒、發(fā)熱等，部分患者有黃疸、尿色深黃、肝腫大及肝區(qū)叩擊痛。４、實驗室檢查血清ALT增高，表抗陽性，總膽紅素在17umol/L以上，尿膽紅素陽性。5、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點：1）消化道癥狀嚴重食欲極度減退、頻繁嘔吐、腹脹，有腹水。第6頁,共12頁，2024年2月25日，星期天2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素在171umol/L以上，3）出現(xiàn)肝臭味，肝臟呈進行性縮小，肝功能明顯異常，白、球比倒置。4）凝血功能障礙，全身出血傾向。5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)。6）肝腎綜合癥出現(xiàn)急性腎衰。鑒別診斷：黃疸表抗ALTAKP胃腸道癥狀妊娠劇吐引起肝損害輕（-）輕升高（-）（+）妊高癥引起的肝損害（-）（-）升高升高（-）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（+）（-）升高（-）急性脂肪肝（+）（-）升高升高（+）藥物性肝損害（+）（-）升高（-）（-）第7頁,共12頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防：1、加強圍生期保健重視孕期監(jiān)護，將肝功及肝炎病毒血清標志物檢測列為產(chǎn)前常規(guī)檢測項目。2、免疫預(yù)防主動免疫注射乙型肝炎疫苗免疫率達75%被動免疫注射乙型肝炎免疫球蛋白免疫率達71%聯(lián)合免疫有效保護率可達95%丙型肝炎無特異的免疫方法，減少醫(yī)源性感染是預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，可以使用丙球進行被動免疫。第8頁,共12頁，2024年2月25日，星期天治療：1、妊娠期輕癥肝炎處理原則與非孕期相同，注意休息，加強營養(yǎng)，積極進行保肝治療避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物。應(yīng)用廣譜抗生素以防感染加重肝損害。2、妊娠期重癥肝炎1）保護肝臟；高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用改善氨基酸及氨的異常代謝，有防止肝細胞壞死和促進肝細胞再生的作用。2）預(yù)防和治療肝昏迷；為控制血氨，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入每日小于0.5g/kg.增加碳水化合物，保持大便通暢，減少氨及毒素吸收。藥物治療口服新霉素或甲硝唑，靜滴精氨酸、六合氨基酸以及能量合劑，新鮮血漿，人血白蛋白等。第9頁,共12頁，2024年2月25日，星期天3）預(yù)防及治療DIC；DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因，在妊娠晚期應(yīng)進行凝血功能檢查，如有異常，應(yīng)補充凝血因子輸新鮮血、纖維蛋白原、維生素K等．在產(chǎn)前４小時至產(chǎn)后１２小時內(nèi)不宜使用肝素以免發(fā)生產(chǎn)后出血．４）腎衰的治療；嚴格控制液體量，一般每日入液量加前一日尿量。擴張腎血管，改善腎血流。防治高血鉀。３、產(chǎn)科處理：１）妊娠早期；患輕癥肝炎，應(yīng)積極治療，可以繼續(xù)妊娠。如果第10頁,共12頁，2024年2月25日，星期天是慢性活動性肝炎，對母兒威脅較大，應(yīng)終止妊娠。２）妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響。防治妊高癥，避免妊娠延期或過期。３）分娩期；分娩前肌注維生素K1備血。防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留，防止產(chǎn)后出血。