心肌標記物的臨床應用

關于心肌標記物的臨床應用理想的標記物在缺血癥狀發(fā)作后早期即迅速釋放，并能在血清中維持升高12－24小時，但又不能時間太長，以免影響再次損傷的監(jiān)測與觀察；與心肌損害程度成比例的釋放，并且具有高度的心肌特異性；非常敏感，可迅速的被定量測定，并可根據(jù)結(jié)果對ACS病人進行識別與分類；其有無或濃度高低與ACS病人危險分層及預后存在相關性。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天心肌壞死血清標記物肌紅蛋白肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB、亞型MB1/MB2）肌鈣蛋白I/T（TNI/TNT）乳酸脫氫酶第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天各種心肌壞死生化標記物的特點

肌紅蛋白總CKCK-MBMB2/MB1cTNTcTNILDH分子質(zhì)量17.88585

3323.5135心肌特異性不不＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋不受腎功能影響是否是否是是否初次測得時間（h）1-34-83-43-44-64-68-12升高持續(xù)時間（h）18-2412-2424-36未知10-14d1-10d10d第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

時間(h)總CK-MB量肌紅蛋白cTNTcTNI敏感性特異性敏感性特異性敏感性特異性敏感性特異性215.899.226.387.310.598.415.896.8666.0100.078.789.461.796.157.594.32295.799.142.991.385.794.689.894.2心肌標記物在心肌梗死發(fā)病不同時間點的診斷敏感性和特異性第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天標記物優(yōu)點缺點可用性評注臨床建議CK-MB1、迅速、有效、經(jīng)濟、準確2、能夠發(fā)現(xiàn)早期再梗死

1、骨骼肌疾病或損傷（包括外科手術）時特異性差2、極早期（癥狀發(fā)作后<6小時）或癥狀發(fā)作后晚期（>36小時）和微灶心肌損害（檢測到肌鈣蛋白）時，敏感性低。有大多數(shù)臨床醫(yī)生熟悉大多數(shù)醫(yī)院以前可以接受的診斷方法CK-MB亞型可發(fā)現(xiàn)早期MI1、特異性同CK-MB2、需特殊設備測定無目前主要在設備精良的實驗室開展有助于發(fā)現(xiàn)極早期（3-6小時）的MI用于評估與處理12導聯(lián)ECG上無ST段抬高的ACS患者的心臟生化標記物第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用于評估與處理12導聯(lián)ECG上無ST段抬高的ACS患者的心臟生化標記物標記物優(yōu)點缺點可用性評注臨床建議肌紅蛋白1、敏感性高2、有助于早期發(fā)現(xiàn)MI3、發(fā)現(xiàn)再灌注4、對除外MI非常有用1、骨骼肌疾病或損傷時特異性很差2、迅速恢復到正常，結(jié)果限制其后期敏感性。有是較CK-MB亞型更方便的早期標記物，快速釋放使得肌紅蛋白可用于監(jiān)測MI患者

心臟肌鈣結(jié)合多蛋白1、危險度分層的有力工具2、敏感性和特異性高于CK-MB3、發(fā)現(xiàn)兩周內(nèi)的近期MI4、有助于選擇治療方法5、發(fā)現(xiàn)再灌注1、MI的極早期（癥狀發(fā)作后<6小時內(nèi)）敏感性低若為陰性，8-12小時需重復測定2、發(fā)現(xiàn)后期微灶再梗死的能力有限有診斷和治療意義大臨床試驗證明其單次測定是診斷NSTEMI（包括微灶心肌損害）的有效方法。臨床醫(yī)生應了解本院的診斷數(shù)值第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查——實驗室血清酶學指標起始(小時)峰值(小時)恢復(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天無心肌梗死時CK與CK-MB升高的情況總CKCK-MB肌肉疾病前列腺或子宮手術手術或創(chuàng)傷小腸、舌、膈肌手術或創(chuàng)傷乙醇中毒緊張運動（馬拉松長跑）肌內(nèi)注射心臟手術痙攣（癲癇大發(fā)作）心肌炎劇烈運動慢性腎功能衰竭肺栓塞甲狀腺功能低下膠原病嚴重體溫過低第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其他標記物反映凝血鏈活動的標記物：血小板因子纖維蛋白原其血漿濃度升高提示ACS患者的危險性升高第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其他標記物反映動脈硬化斑塊不穩(wěn)定的標記物：

C反應蛋白血清淀粉樣蛋白A

白介素－6第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其他標記物

反映不穩(wěn)定心絞痛患者危險性增高的標記物：細胞內(nèi)黏附分子－1血管細胞黏附分子－1

E選擇蛋白上述標記物的價值尚在研究中第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白T（cTNT）在急性冠脈綜合征的應用第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白包括3種蛋白（C、I和T），與肌動蛋白相互作用形成肌鈣蛋白－肌動蛋白復合體。這個復合體是橫紋肌收縮裝置的調(diào)節(jié)和核心結(jié)構(gòu)的一部分，肌鈣蛋白T是一個分子量33kDa大小的肌鈣結(jié)構(gòu)蛋白，它是與肌動蛋白結(jié)合為復合體。

第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

肌鈣蛋白有三種異構(gòu)體，在胎兒發(fā)育過程中，肌鈣蛋白T在心肌和骨骼肌組織共同表達；在成人，心臟異構(gòu)體僅在心肌中表達，骨骼肌異構(gòu)體僅在骨骼肌中表達。心肌細胞中大部分肌鈣蛋白T結(jié)合在肌鈣蛋白－肌動蛋白復合體中，約有6％存在于小胞漿池中。

第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天cTNT對急性冠脈綜合征的診斷價值cTNT在急性冠脈綜合征危險分層中的意義cTNT對急性冠脈綜合征治療的指導價值其他第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天對急性冠脈綜合征的診斷價值缺血癥狀發(fā)生后4－6小時可測出血中心臟TNT濃度高出參考范圍，可能反映胞漿池肌鈣蛋白T的早期釋放，并在10天到2周之內(nèi)維持較高水平，這是由于結(jié)合于肌鈣蛋白－肌動蛋白復合體中肌鈣蛋白T緩慢持續(xù)釋放的結(jié)果。

第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天對急性冠脈綜合征的診斷價值

一般認為，正常成人（健康志愿者）血清cTNT濃度為0.18±0.1ng/ml，大于或等于0.5ng/ml即存在心肌細胞的損傷，但也有認為血清心肌cTNT大于或等于0.2ng/ml為異常，血清cTNT濃度不受年齡、性別、心肌損傷部位及溶栓藥物種類的影響。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天對急性冠脈綜合征的診斷價值在多數(shù)AMI患者中，cTNT最早于AMI后3小時即明顯升高并呈時間依賴性改變，其升高幅度明顯高于CK-MB及CK，在血中持續(xù)2周或更長時間，并出現(xiàn)早期最大峰值雙峰曲線，后期最大峰值雙峰曲線及單峰曲線3種類型。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癥狀發(fā)作后6小時，肌鈣蛋白水平可以不升高。如果6小時內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果陰性，應當在癥狀發(fā)作后8-12小時再次測定。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義在ACS開通閉塞動脈全球運用戰(zhàn)略（GUSTO-Ⅱa）TNT亞組研究中，測定單一TNT能夠?qū)Ρ憩F(xiàn)為急性冠脈缺血的病人進行危險度分層，而且它對這類病人近期病死率具有預測價值。ST段抬高病人cTNT≥0.1ng/ml者病死率為13％，而那些入院時cTNT正常的ST段抬高病人病死率為4.7％。

第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義在GUSTO-ⅢTNT亞組研究中，證實入院時血TNT定性結(jié)果可用于對病死率和非致死性梗死后并發(fā)癥危險度分層。CTNT陽性病人比cTNT陰性病人30天病死率顯著升高（15.7％vs6.2％，p=0.001）,TNT結(jié)果具有獨立的預后意義，這樣在這一人群中應用例如cTNT這樣的心肌標記物可以提高病人分類質(zhì)量和改善治療策略包括出院時間。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義在FRISC試驗中，976例不穩(wěn)定性心絞痛病人被隨機給予低分子肝素與安慰劑。接診后12小時內(nèi)測定cTNT并隨診5個月，觀察心臟性死亡或心肌梗死。危險事件隨cTNT水平升高而升高（<0.06ng/ml為4.3％；0.06-0.18ng/ml為10.5％；>0.18ng/ml為16.1％），多因素分析顯示cTNT和年齡、高血壓、抗心絞痛藥物數(shù)量及心電圖變化等臨床變量是心臟性死亡或心肌梗死的獨立預示因子。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義TIMI－3臨床試驗，隨機回顧分析1404例非Q波心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛病人的結(jié)果表明，TNT是一個42天病死率的預示因子，cTNT陽性病人病死率為3.7％，而陰性者為1.0％，死亡危險性隨cTNT濃度增加而增加；多因素分析顯示，ST段壓低（p<0.001）、年齡>65歲（p<0.076）及cTNT入院時狀態(tài)（p=0.03）是42天病死率的獨立預示因子。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義有研究對383例病人連續(xù)進行分析，血管造影發(fā)現(xiàn)顯著病變（>75％狹窄）率在cTNT陽性（≥0.1ng/ml）組病人為89％。相比之下，cTNT組為49％（p=0.002）；cTNT陽性病人的多支血管病變率也顯著較高（67％vs29%,p=0.003）。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義國內(nèi)研究表明在cTNT升高的不穩(wěn)定心絞痛（UA）病人ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心臟性死亡的發(fā)生率分別為22.7%和29.5%,較國外文獻偏高,可能與極早期血運重建治療比國外少有關。與cTNT正常組比較,cTNT升高組ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心臟性死亡的發(fā)生率顯著增高(Ｐ<0.01)。

第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義病理研究表明,死于ＵＡ的患者在尸檢時?？砂l(fā)現(xiàn)微小的灶狀心肌壞死,這主要是由動脈粥樣硬化斑塊破裂,血小板激活,血栓形成和反復微栓塞所致,cTNT升高提示此組患者存在局灶性心肌壞死。理論上講,如此輕微的心肌損傷不會直接影響ＵＡ患者的預后。臨床研究也證實ＵＡ的主要危險在于出現(xiàn)ＡＭＩ或猝死。因此cTNT升高實際上是反映了斑塊不穩(wěn)定,易于破裂和形成閉塞性血栓,這是cTNT升高可以預測ＵＡ患者預后的最重要的原因。發(fā)生廣泛心肌壞死是導致ＵＡ患者死亡的決定因素。

第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在急性冠脈綜合征危險分層中的意義有研究顯示,ＵＡ患者ＡＭＩ多發(fā)生于入院1周內(nèi),提示早期鑒別高?；颊叩闹匾?對ｃＴｎＴ升高的高危險ＵＡ應及早進行血運重建治療,以預防ＡＭＩ和心臟性死亡;而ｃＴｎＴ正常且臨床相對危險較低的患者因其病情通常較穩(wěn)定,可先采取非介入性治療方法。

第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天對急性冠脈綜合征治療的指導價值在cTNT陽性病人，接受低分子肝素病人與接受安慰劑病人相比5-7天病死率和心肌梗死率顯著降低（6.0％vs2.4％），這樣把TNT陽性而用低分子肝素治療的病人危險性降到與cTNT陰性接受標準治療的病人一樣的水平（2.4％），而且這種治療的益處在長期隨診中得以維持。相比之下，在cTNT陰性初始危險性較低的病人，低分子肝素治療5－7天后，病死率或心肌梗死率的降低無統(tǒng)計學意義，長期隨診也無差異。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天對急性冠脈綜合征治療的指導價值在CAPTURE試驗中，不穩(wěn)定性心絞痛病人隨機分配在PCI干預前、干預中和干預后12小時用阿昔單抗或安慰劑治療12－24小時，所有階段的心肌梗死發(fā)生率在阿昔單抗治療病人組中均明顯為低。一項TNT亞組研究結(jié)果提示所觀察到的治療益處主要局限于TNT陽性病人。在cTNT<0.1ng/ml病人阿昔單抗治療組于安慰劑組病死或心肌梗死相對危險比為0.32（95％CI0.12-0.49），但在cTNT>0.1ng/ml的