醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告3篇

醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告（2024年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2024年**月**日醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)原發(fā)性腎淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)病例分析專(zhuān)題報(bào)告患者，女，54歲，因左腰痛1月入院。無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿。查體：全身未捫及腫大淋巴結(jié)，左腰部觸及4

cm×5

cm包塊。入院查體：T38℃，全身未捫及腫大淋巴結(jié)，左側(cè)腎區(qū)明顯叩擊痛，未觸及包塊。彩色超聲示：左腎腎盂內(nèi)查見(jiàn)一范圍約5.1

cm×3.1

cm弱回聲團(tuán)，邊界較清，內(nèi)血供豐富程度一般。腫塊向外達(dá)脊柱旁、腹主動(dòng)脈前方。CT：左側(cè)腎門(mén)區(qū)見(jiàn)不規(guī)則軟組織占位影，較大層面范圍約6.4

cm×5.9

cm，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，左腎靜脈起始段內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影，包繞左腎動(dòng)脈及左輸尿管上段，病變周?chē)鹃g隙模糊，與左側(cè)腰大肌分界欠清；綜上意見(jiàn)：左腎門(mén)區(qū)不規(guī)則占位，考慮左腎癌可能性大，侵及左腎靜脈并瘤栓形成。MRI：左側(cè)腎門(mén)區(qū)見(jiàn)軟組織腫塊占位影，呈長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約5.8

cm×6.3

cm×3.6

cm，增強(qiáng)后病灶輕度強(qiáng)化，病灶侵破鄰近腎包膜，向上侵及左腎靜脈并瘤栓形成，向后與腰大肌分界不清。綜上意見(jiàn)：1.左腎門(mén)區(qū)軟組織腫塊占位影，考慮惡性腫瘤可能性大，病灶侵破腎包膜，左腎靜脈及左側(cè)腰大肌受侵并左腎靜脈瘤栓形成，下腔靜脈未見(jiàn)確切異常。手術(shù)中見(jiàn)：腫瘤位于左腎中部，緊鄰腎門(mén)及集合系統(tǒng)，腫瘤約6.5

cm×6.0

cm，無(wú)包膜，腫瘤貼近腎包膜。腎靜脈約1.8

cm寬，內(nèi)見(jiàn)瘤栓，其前端近下腔靜脈。病理所見(jiàn)：左腎：13

cm×9

cm×7

cm，腎盂內(nèi)見(jiàn)腫塊5

cm×3.5

cm×3.5

cm，切面灰白灰黃質(zhì)軟。（左腎及腫瘤）結(jié)合HE及腫瘤細(xì)胞免疫表型：符合非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（侵襲性），免疫表型：CD3（-），CD20（+），CD79a（+），CD99（-），TdT（-），ki67（90%），bcl-6（+），CD10（-），GCET（-），F(xiàn)OXP1（+），Mum-1（+），CK（-），EMA（-），MPO（-），LCA（+）,CD34（-），CD43（+），CD117（-），提示為非生發(fā)中心來(lái)源。（靜脈瘤栓）：查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞團(tuán)，符合瘤栓。討論腎淋巴瘤多為繼發(fā)性，原發(fā)性腎淋巴瘤臨床罕見(jiàn)，其病例類(lèi)型主要為非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞。以往病例中以男性較多，而本例為女性。一般為50以上多見(jiàn)。部位以單側(cè)為主，左側(cè)略多。本病應(yīng)與腎盂癌及腎癌鑒別。腎盂癌病灶平掃密度較低，阻塞腎盂造成腎積水，增強(qiáng)后腎盂積水不強(qiáng)化，腎盂癌皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，延遲期腫瘤強(qiáng)化較明顯；臨床多有血尿。腎癌血供多較豐富，強(qiáng)化特點(diǎn)為快進(jìn)快出，腫瘤內(nèi)有動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，靜脈期腫瘤內(nèi)造影劑迅速消退，腫瘤密度低于周?chē)I實(shí)質(zhì)，腎癌較大者可發(fā)生出血壞死。而淋巴瘤由于血供不豐富，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯且其內(nèi)密度較均勻，一般低于正常腎實(shí)質(zhì)，且病灶內(nèi)無(wú)壞死。腎原發(fā)性淋巴瘤往往可出現(xiàn)大的淋巴結(jié)腫塊及結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)，而發(fā)生癌栓并蔓延至腎靜脈及下腔靜脈極少；但本例侵及腎靜脈形成瘤栓，較為罕見(jiàn)，與腎盂癌及腎癌鑒別較為困難。最終診斷需依靠病理，且需做免疫組化進(jìn)一步分型。腎臟腫瘤術(shù)前徹底的全身檢查，應(yīng)包括全身淺表淋巴結(jié)檢查及行胸腹部CT檢查；并可在影像引導(dǎo)性行經(jīng)皮穿刺活檢以確定診斷并避免不必要的腎臟切除手術(shù)。醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)特發(fā)性O(shè)tto骨盆影像表現(xiàn)病例分析專(zhuān)題報(bào)告病例資料女，40歲。漸進(jìn)性雙髖關(guān)節(jié)疼痛10余年，近來(lái)疼痛加重，不能站立行走，影響正常工作，遂來(lái)我院就診。患者平素健康，否認(rèn)關(guān)節(jié)炎">類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨軟化癥、創(chuàng)傷等疾病。查體：患者臀部后突，髖關(guān)節(jié)4字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)30度，體溫正常，查血：WBC，ESR及類(lèi)風(fēng)濕因子及抗“O”均正常。骨盆正位X線(xiàn)片檢查示(圖1)：骨盆形態(tài)上寬下窄，雙側(cè)髖臼變深、變寬，骨質(zhì)變薄，略呈弧形突入盆腔，雙側(cè)股骨頭全部深入髖臼內(nèi)，雙側(cè)股骨頸縮短，雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、硬化。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI平掃(圖2-3)示：雙側(cè)髖臼加深，雙側(cè)股骨頭向內(nèi)側(cè)移位，未見(jiàn)變形，關(guān)節(jié)組成骨邊緣見(jiàn)骨質(zhì)增生改變，雙側(cè)股骨頭內(nèi)見(jiàn)小囊狀異常信號(hào)灶。討論Otto骨盆又稱(chēng)髖臼向內(nèi)突出癥，分為特發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，特發(fā)性在臨床上很少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也很少，屬一種先天性發(fā)育異常性疾病。它由德國(guó)外科醫(yī)生Otto于1824年在骨骼標(biāo)本上首次發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的髖臼異常陷入，始以Protrusioscetabuli命名，后稱(chēng)Otto骨盆。該病女性多見(jiàn)，特發(fā)性多為雙側(cè)發(fā)病，早期癥狀不明顯，進(jìn)入壯年時(shí)多合并骨性關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)性多為單側(cè)，可見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)軟化癥、創(chuàng)傷等疾病，髖關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)改變明顯。本病發(fā)生的基礎(chǔ)是髖關(guān)節(jié)在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，當(dāng)髖臼軟化時(shí)，作用于髖臼的壓力，特別是來(lái)自股骨頭的壓力超出髖臼的承受壓力時(shí)，股骨頭深入髖臼，髖臼呈弧形突入骨性盆腔。其臨床特點(diǎn)是跛行、疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨盆前傾，腰骶椎前凸等，女性患者可因髖臼內(nèi)陷而致分娩困難。該病的診斷主要是依據(jù)X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)髖臼顯著變深向內(nèi)突出，邊緣密度增高，股骨頭深陷髖臼內(nèi)，邊緣不規(guī)則，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)硬化、骨刺形成。另外結(jié)合MRI檢查能提示髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常和繼發(fā)退行性變。對(duì)于該病的治療，近來(lái)有研究指出應(yīng)用自體股骨頭骨或異體顆粒骨填充髖臼結(jié)合多孔生物型髖臼假體，配合全髖關(guān)節(jié)置換，可獲得較好的療效。醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)腎性骨病的頜骨影像學(xué)表現(xiàn)病例分析專(zhuān)題報(bào)告腎性骨病又稱(chēng)為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，是慢性腎功能衰減時(shí)由于鈣磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary

hyperparathyroidism,SHPT），酸堿平衡紊亂等因素引起的骨病理性改變。腎性骨病在臨床上以骨痛、骨折以及骨變形為主要特征，可表現(xiàn)為不同部位骨骼以及軟組織的多樣性改變。累及頜骨的腎性骨病非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性。我院近期收治1例以“后牙腫痛”為主訴的腎性骨病患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其影像學(xué)特征總結(jié)如下。1.病例報(bào)告女，39歲，以“左上后牙腫痛、咬合不適5個(gè)月”于我院牙周病科就診。患者于5個(gè)月前出現(xiàn)左上頜后牙區(qū)腫脹疼痛，咬合不適，自覺(jué)上、下頜骨廣泛性腫痛，多關(guān)節(jié)疼痛?；颊弑淮_診為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，維持血液透析7余年。查體：一般情況可，慢性病容，貧血貌，面部豐滿(mǎn)，口腔衛(wèi)生差，全口牙齦增生，質(zhì)韌，色澤蒼白，探診出血陽(yáng)性（BOP+），全口牙Ⅰ度松動(dòng)，雙側(cè)后牙電活力測(cè)試遲鈍。輔助檢查：甲狀旁腺激素（PTH）307.70pmol/L（參考值1.60～6.90pmol/L），25-羥基維生素D43.87nmol/L（參考值47.7～144nmol/L），堿性磷酸酶1461IU/L（參考值35～100IU/L），血鈣2.25mmol/L（參考值2.1～2.7mmol/L），血清無(wú)機(jī)磷2.36mmol/L（參考值0.81～1.45mmol/L）。頜骨全景片示上、下頜骨彌漫性骨質(zhì)改變，下頜神經(jīng)管影像消失；全頜骨皮質(zhì)溶解，呈菲薄的細(xì)線(xiàn)樣改變；骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，似毛絮樣；牙周骨硬板消失，牙似漂浮于頜骨中；36根尖區(qū)局部骨質(zhì)密度增高（圖1）。圖1

全景片示上、下頜骨彌漫性骨質(zhì)改變頭顱正、側(cè)位片顯示，除頜面部骨質(zhì)改變外，整個(gè)顱骨呈彌漫性毛玻璃樣改變，“人”字縫消失，顱骨內(nèi)、外板影像模糊，與板障之間分界不清。側(cè)位片還顯示上前牙區(qū)至鼻底、兩側(cè)上頜骨尖牙窩至顴突骨質(zhì)增生膨隆，面中分軟組織影像顯示兩側(cè)鼻唇溝變淺，鼻孔變寬，鼻翼扁平（圖2）。圖2

頭顱正（A）、側(cè)（B）位片顯示顱骨毛玻璃樣改變，板障增厚、模糊頜面部CT平掃顯示頜骨骨小梁正常結(jié)構(gòu)消失，取而代之的是彎曲花紋樣骨結(jié)構(gòu)以及蜿蜒其間的透射隧道影（tunneling），下頜骨唇、頰側(cè)以及整個(gè)上頜骨骨皮質(zhì)影像消失，牙周支持組織包括牙周膜間隙、硬骨板影像消失。顱骨內(nèi)、外板影像消失，與板障融合，表現(xiàn)為均一的白色沙礫樣與黑色透射顆粒影夾雜的“椒鹽”（salt

and

pepper）樣影像（圖3）。圖3

螺旋CT平掃顯示頜骨骨質(zhì)膨隆及隧道征改變，顱骨呈特殊的“椒鹽征”2.結(jié)果患者在全麻下行全甲狀旁腺切除加部分旁腺自體移植術(shù)，術(shù)后PTH水平恢復(fù)正常。3.討論腎性骨病發(fā)展較為緩慢，通常發(fā)生在多年控制不良的SHPT患者。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，透析患者壽命延長(zhǎng)，腎性骨病的發(fā)病率越來(lái)越高。本例患者慢性腎功能衰竭維持透析達(dá)7年之久，期間未常規(guī)進(jìn)行鈣磷代謝監(jiān)測(cè)，頜面部腫痛誤以為是牙病而到口腔醫(yī)院就診。3.1臨床表現(xiàn)及病理變化腎性骨病的病理變化主要是PTH亢進(jìn)刺激破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞活動(dòng)，引起礦物質(zhì)代謝紊亂，骨吸收加快，繼而被纖維結(jié)締組織所取代。臨床癥狀主要為骨痛、畸形以及病理性骨折等。腎性骨病的X線(xiàn)表現(xiàn)為局限性或彌漫性骨質(zhì)改變，局限性骨破壞區(qū)內(nèi)可液化形成囊腫；彌漫性骨吸收引起骨質(zhì)廣泛脫礦，骨膜下吸收，導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄或消失。3.2頜面部影像學(xué)表現(xiàn)腎性骨病引起的頜面骨質(zhì)改變較為少見(jiàn)，目前為止報(bào)道的病例約50例。多數(shù)改變?yōu)閺浡灶M骨腫大，局限性膨大較少。顱頜面部的影像學(xué)特征主要包括：①顱骨內(nèi)、外板影像模糊、板障增寬及“椒鹽樣”改變，主要與骨代謝紊亂導(dǎo)致的硬化與吸收共存相關(guān)。這一特點(diǎn)在本病例的頭顱正、側(cè)位片以及螺旋CT片中均有體現(xiàn)。②骨密度彌漫性降低，表現(xiàn)為毛玻璃樣改變，類(lèi)似骨纖維異常增殖癥。③骨皮質(zhì)變薄甚至消失。本病例全景片表現(xiàn)尤為明顯，下頜骨下緣骨皮質(zhì)異常菲薄，局部消失。上頜骨由于骨皮質(zhì)較薄，因此破壞更加明顯，而下頜骨僅舌側(cè)骨皮質(zhì)尚連續(xù)。④牙周骨硬板消失，是頜面部改變的特征性表現(xiàn)。全景片可觀(guān)察到全口牙根周?chē)兔芏乳g隙增寬，原有的包繞牙根的骨硬板完全吸收。本病例除以上表現(xiàn)外，CT片上還表現(xiàn)為極其特殊的彎曲花紋樣骨結(jié)構(gòu)以及穿行其間的隧道樣低密度影。這樣的特征性改變類(lèi)似于Chang等報(bào)道的1例患者，提示這種改變多見(jiàn)于尿毒癥獅面人癥，即患者面型由于膨隆的上頜骨而表現(xiàn)為兩側(cè)鼻唇溝變淺，鼻孔變寬，鼻翼扁平，似獅面。本例患者的面型也類(lèi)似獅面人癥。隧道癥這種特殊骨結(jié)構(gòu)的形成原因尚不清楚，顯微鏡下的骨改變也難以與這種影像特征聯(lián)系起來(lái)，骨形成與骨吸收共同的高轉(zhuǎn)化以及骨小梁周纖維變可能與其形成有關(guān)。3.3影像學(xué)鑒別診斷通過(guò)病史、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查，腎性骨病的診斷相對(duì)容易。如果僅從影像學(xué)檢查