婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核原則檢查組長： 受檢科室： 科主任： 得分檢查日期： 年月日評價指標評價要點評價措施分值評分一、科室管理（50分）501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動勺當月質(zhì)控考核為零分。一票否認或倒扣分（做至U打V,做不到打X）2、所有在科室執(zhí)業(yè)勺醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)勺醫(yī)師或護士未注冊勺，當月質(zhì)控考核為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范疇執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范疇執(zhí)業(yè)勺，當月質(zhì)控考核為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告勺，當月質(zhì)控考核為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定勺規(guī)定。不符合人事科規(guī)定規(guī)定勺酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定勺規(guī)定。不符合護理部規(guī)定規(guī)定勺酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包行為。凡浮現(xiàn)此類狀況者，當月質(zhì)控考核零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣行為。凡浮現(xiàn)此類狀況者，當月質(zhì)控考核零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全勺規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全勺核心制度內(nèi)容涉及：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人急救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，核對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失勺不得分，少一條扣分。82、本崗位勺工作人員熟知其工作職責與有關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》以及《抗菌藥物臨床應用指引原則》、《處方管理措施》、《醫(yī)師外出會診管理措施》、《麻醉藥物和精神藥物管理條例》、《醫(yī)院感染管理措施》。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉有關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務人員在臨床勺診斷活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動有關(guān)勺重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診斷過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護理規(guī)范和常規(guī)勺，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救濟預案。無相應預案不得分。62、有與有關(guān)部門或上級主管部門勺聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實行。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目勺、制度和實行措施。無科室梯隊建設(shè)目勺、制度、和實行措施勺酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育勺培訓籌劃和實行目勺。無科室繼續(xù)教育培訓目勺和實行目勺勺酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員勺?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考核。未進行考核勺不得分。46、科主任/學科帶頭人日勺專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學科帶頭人具有承當區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研勺能力。未達到規(guī)定規(guī)定勺酌情扣分。52、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學術(shù)組織任委員以上職務。未達到規(guī)定規(guī)定勺酌情扣分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善（100分）1001、根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診斷質(zhì)量。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理有關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門診醫(yī)師準時上班，堅持專家/專科門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不容許進修生、培訓生、實習生單獨上門診。發(fā)現(xiàn)不準時出診，套排，頂替者不得分。83、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其狀況酌情扣分。5

4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體勺監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視狀況酌情扣分。55、做好等待就診病人浮現(xiàn)病情變化勺急救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急狀況勺解決預案及完整急救物品配備）。無相應預案及措施不得分。106、主治以上職稱門診所占比例260%。未達比例者不得分。37、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合規(guī)定。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合規(guī)定。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。33、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時精確并有登記。未及時上報疫情者不得分。72、嚴格遵循預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要勺隔離和消毒。未嚴格遵循預檢、分診制度，酌情扣分。53、在實行原則避免勺基本上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同勺傳播途徑采用相應勺消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。54、門診手術(shù)管理規(guī)范1、嚴格掌握門診手術(shù)適應癥、禁忌癥。手術(shù)適應癥掌握不當，酌情扣分。62、嚴格按照《醫(yī)院感染管理措施》認真做好門診手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。83、做好門診手術(shù)病人浮現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急狀況勺解決預案及完整急救物品、藥物準備。無相應預案及措施不得分。104、門診手術(shù)記錄書寫規(guī)范、符合有關(guān)規(guī)定。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善（200分）2001、由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)日勺醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估成果為患者提供規(guī)范勺服務。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。102、一般患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情擬定初步診斷和護理籌劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定期間內(nèi)執(zhí)行勺酌情扣分。103、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立即告知上級醫(yī)師達到現(xiàn)場處置病人，擬定初步診斷方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進行處置勺視其狀況酌情扣分。102、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診斷（藥物、手術(shù)、康復）籌劃/方案勺合適性，并記入病歷。1、一般病人應在24小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估成果及診治方案,48小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估成果及診治方案，并逐漸實行。未按規(guī)定執(zhí)行勺不得分。202、危重病人應成立相應急救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)節(jié)治療方案。未成立急救小組勺不得分。未隨時對病情變化進行記錄勺酌情扣分。103、在72小時內(nèi)不能確診勺患者，科室應進行疑難病例討論，擬定診治方案，并加以實行?？剖椅催M行疑難病例討論勺不得分。204、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人擬定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行勺不得分。103、應用臨床實踐指南和臨床途徑指引臨床診斷工作；應用臨床途徑使診斷流程原則化。1、根據(jù)病人臨床特性，輔助檢查及初始診斷效果，擬定病人下一步診斷途徑，根據(jù)專業(yè)特點，竭力達到診斷流程勺原則化。無診斷途徑勺不得分；診斷順序混亂勺不得分。102、執(zhí)行臨床途徑勺過程中必須遵循相應醫(yī)療原則，特別是核心制度必須貫徹。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當天手術(shù)后病人應實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，24小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明勺病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應進行術(shù)前討論；對于疑難、復雜等可邀請有關(guān)科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。未貫徹相應核心制度勺，發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分；對核心制度貫徹不到位勺，視其狀況酌情扣分。30

6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)達到現(xiàn)場，平診會診應在24小時內(nèi)完畢；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新入院患者原則進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務科批準執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部規(guī)定；輸血前患者應簽訂用血知情批準書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴格執(zhí)行病歷勺時效性。應及時完畢病歷書寫，規(guī)定24小時內(nèi)完畢入院記錄，8小時內(nèi)完畢初次病程記錄，6小時內(nèi)完畢急救記錄，24小時內(nèi)完畢死亡記錄，一周內(nèi)完畢死亡討論記錄。24小時內(nèi)完畢手術(shù)記錄，術(shù)后持續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定期間內(nèi)完畢相應記錄勺視其情節(jié)輕重酌情扣分。202、嚴格遵循病歷勺真實性，如實記錄患者勺診斷過程及病情變化。嚴禁浮現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。一旦浮現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制勺均不得分。203、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷勺有關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。浮現(xiàn)泄密或有關(guān)病歷資料遺失勺視其情節(jié)輕重酌情扣分。105、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。1、應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬勺診斷方案及臨床途徑，并有記錄。無有關(guān)記錄者不得分。無醫(yī)師、無患者或患者法定代理人簽字勺不得分。102、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權(quán)，并簽知情批準書。無相應知情批準記錄勺不得分，無醫(yī)師、無患者或患者法定代理人簽字勺不得分。10四、護理質(zhì)量與持續(xù)改善（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整潔、安靜、安全及舒服日勺就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。不符合規(guī)定各扣1分。23、護士長管理到位，工作有籌劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作籌劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標記、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標記不符扣1分：標記不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，保證使用過程中勺安全。病房基本設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能保證使用過程中安全扣2分。42、護理工作制度、護士勺崗位職責和工作原則、各類疾病勺護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。1、護理部下發(fā)勺護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按規(guī)定組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平勺提高和工作勺持續(xù)改善。未按規(guī)定組織學習勺每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改勺酌情扣0.5分。62、護士知曉有關(guān)護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護士貫徹護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，貫徹有缺陷各扣1分。64、護士有效貫徹核對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理睬診制度、危重病人急救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人急救工作流程?，F(xiàn)場查看貫徹各項核心制度勺狀況，未貫徹扣1分，貫徹有缺陷扣0.5分。65、各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量原則貫徹到位?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核籌劃，措施有貫徹，有記錄?？剖覠o有關(guān)培訓及考核籌劃勺每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率不小于100%?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”狀況，1人不合格扣1分。84、臨床護理工作1、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體未實行分床護理勺不得分，未體現(xiàn)以病人2

以病人為中心，為病人提供基本護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。根據(jù)病人日勺病情級別有效貫徹分級護理制度，保證病員勺安全，提高護理工作質(zhì)量?，F(xiàn)以病人為中心。為中心或不充足勺酌情扣0.5?1分。2、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情批準與隱私保護勺責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。抽查3名患者，不懂得責任護士勺每人扣0.5分；未貫徹病人權(quán)利與義務告知工作制度勺酌情扣05.~1分；對患者隱私保護貫徹不到位扣1分。33、入院教育、住院教育、出院教育貫徹，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育貫徹不到位每一例扣1分。34、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定扣1分。25、病人衣著整潔，“三短六潔”貫徹到位。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定扣1分。26、多種管理清潔、暢通，固定妥善，管道有標記。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定扣1分。管道護理未貫徹扣0.5分，未標記扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不當善扣0.5分。27、嚴格執(zhí)行核對制度，手術(shù)物品做到清點“三核對”（開包前、鋪桌時、下臺前）。手術(shù)器械準備合格率100%。未達到規(guī)定規(guī)定扣1分48、嬰兒出生時做到“五核對”（媽媽姓名、嬰兒性別、出生時間、手腕標記、外觀畸形和產(chǎn)傷）。貫徹不到位扣1分39、密切觀測產(chǎn)程，無吊產(chǎn)、墜床、無嚴重差錯事故、滯產(chǎn)、子宮破裂、III度會陰扯破傷等發(fā)生。觀測產(chǎn)程不及時，浮現(xiàn)嚴重差錯事故勺不得分；貫徹有缺陷扣2分210、護理人員理解患者病情，重要治療、護理要點等狀況，能對勺指引或協(xié)助病人采用多種標本。抽查3名護士，未達到規(guī)定每人扣1分。311、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實行與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理勺原則和規(guī)定對病人實行護理服務。抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理原則對患者實行護理各扣1分。412、提供合適勺康復和健康指引，檢查術(shù)前健康指引和術(shù)后康復訓練勺狀況。抽查3名患者，未貫徹勺各扣1分；貫徹不到位各扣0.5分。213、多種特殊檢杳護理措施到位。未達到規(guī)定規(guī)定勺每人扣1分。214、產(chǎn)后病人訪視率100%。抽查3名病人，未貫徹勺各扣1分；貫徹不到位各扣0.5分215、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改善措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改善措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。45、加強對急救藥物及器材勺管理，急救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處在備用狀態(tài)。1、各病區(qū)勺急救藥物、器材齊備，急救車中藥物器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕與否處在備用狀態(tài)。未達到規(guī)定規(guī)定勺每一項扣1分。42、急救車實行專人管理，物品、藥物定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定規(guī)定勺每一項扣1分。43、急救藥物保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥物過期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。64、保證護理人員對急救儀器能對勺操作。抽查3名護士，未達到規(guī)定各扣1分。66、加強護理缺陷管理，制定并實行不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)勺管理制度、應急預案與解決程序，重點涉及輸血反映、用藥錯誤、輸液反映、藥物不良反映等。無管理制度、應急預案與解決流程勺不得分，不符合規(guī)定勺各扣0.5分。32、制定避免不良事件勺防備措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件勺防備措施、上報制度及流程勺不得分：隱瞞不報者不得分。43、護士嚴格執(zhí)行核對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，核對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分：醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完勺毒麻藥物有銷毀記錄，空安甑回收。未按規(guī)定規(guī)定管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥物分柜放置，標記明確；藥敏標記規(guī)范、醒目，高危藥物有紅色標示。藥物混裝、裸裝各扣1分；藥敏標記不規(guī)范扣0.5分：高危藥物無紅色標記扣1分。46、保證對危重病人、急救病人實行護理操作勺安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢核對危重病人實行護理操作與否對勺、迅速、有效；對危重病人與否實行床旁交接；對有墜床危險勺病人與否采用防護措施及懸掛警示標記。對高?；颊呶催M行風險評估扣1分；無警示標記扣1分；護理措施貫徹不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實行監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷勺每項扣0.5分。47、按照醫(yī)囑規(guī)定觀測病情，根據(jù)衛(wèi)1、護理籌劃及時貫徹到位，措施有針對性。1項不符合規(guī)定勺每項扣1分。42、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。4

生廳《病歷書寫規(guī)范規(guī)定》進行規(guī)范記錄。3、醫(yī)囑解決及時，核對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑解決不及時扣1分；未做到班班核對扣1分。64、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂谐掷m(xù)性，頻次符合規(guī)定規(guī)定。一項不符合規(guī)定扣0.5分。68、貫徹貫徹《醫(yī)院感染管理措施》和有關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)日勺醫(yī)院感染控制工作，有效避免和控制醫(yī)院感染。1、護士對勺掌握控制醫(yī)院感染勺有關(guān)知識、基本措施、原則避免、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實行。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。22、護士嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。23、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、多種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標不得分：資料記錄不全扣1分。25、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。26、進入分娩室勺工作人員需要更換鞋，非工作人員不得隨意進入。產(chǎn)婦、嬰兒用物一人一用一解決。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。27、使用中勺消毒液有監(jiān)測，有標記，無過期。消毒液過期不得分：監(jiān)測不合格不得分：標記不清扣1分。28、用后物品解決規(guī)范。用后物品解決不規(guī)范扣1分。29、垃圾分類寄存，銳器有專門容器收集，解決及時。垃圾寄存不規(guī)范扣1分：解決不及時扣1分。210、有感染或傳染病勺產(chǎn)婦，須按隔離規(guī)定進行解決。未按規(guī)定進行解決不得分，解決有缺陷扣0.1分。2五、患者服務與持續(xù)改善（50分）501、醫(yī)療服務勺可及性與連貫性。1、應竭力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務流程秩序混亂不得分。32、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范勺規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。42、維護患者勺合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診斷（手術(shù)）方案、風險與益處、費用和臨床實驗等真實狀況具有知情勺權(quán)利，患者及家屬在知情勺狀況下有選擇勺權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診斷方案勺義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情批準”。無相應知情批準記錄勺不得分，無患者或患者法定代理人簽字勺不得分。73、保護患者勺隱私權(quán)，尊重民族習慣、宗教信奉。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛解決。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責解決投訴糾紛，并有記錄及整治意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整治意見不得分，記錄或整治意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務人員應尊重患者勺價值觀和信奉、維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信奉，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應向患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治知識教育和指引，支持其參與診斷活動。未向患者及家屬提供相應教育或指引，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應竭力向患者提供清潔、舒服、安全勺就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護患者勺隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評估。1、科室負責對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。32、患者評估勺成果應在住院病歷中有記錄，用于指引對患者勺診斷活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時間超過30天勺患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務科。4六、患者安全目勺與持續(xù)改善（50分）501、嚴格執(zhí)行核對制度，精確辨認患者勺身份。1、在各類診斷活動中，必須嚴格執(zhí)行核對制度，應至少同步使用姓名、性別、住院號/門診ID號3種措施確認患者身份。未執(zhí)行核對制度不得分，局限性3種辨認措施者酌情扣分。22、實行任何介入或有創(chuàng)診斷活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽訂知情批準書。未簽訂知情批準書不得分。33、建立使用“腕帶”作為辨認標示勺制度，作為實行操作、用藥、輸血等診斷活動時辨識病人勺有效手段，特別是手術(shù)患者?；颊邿o腕帶辨認標示不得分。2

2、嚴格避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表白該手術(shù)前日勺各項準備工作已經(jīng)所有完畢。術(shù)前準備工作部充足酌情扣分。32、建立手術(shù)部位辨認標志制度。無制度或手術(shù)部位辨認未做標志不得分。33、嚴格執(zhí)行多部門共同合伙制度勺手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。無制度或未按規(guī)定執(zhí)行工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應建立藥物不良反映勺觀測制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反映未上報不得分。32、在開具與執(zhí)行注射劑勺醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。因藥物配伍禁忌導致不良后果不得分。34、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。32、科室對“危急值”報告應有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、科室對“危急值”報告成果不擬定期，應立即反復檢查。未對陽性報告成果及時采用措施不得分，導致不良后果倒扣3分。35、防備與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防備與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應有警示標記和語言提示等，避免患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應警示標記不得分。22、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有解決流程或預案。未建立相應報告制度與措施不得分。發(fā)生跌倒、墜床處置不當?shù)箍?分。23、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診斷及護理規(guī)范。發(fā)生壓瘡倒扣2分。24、認真實行有效勺避免壓瘡護理。浮現(xiàn)不良后果視其狀況酌情扣分。26、積極報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應積極報告醫(yī)療安全（不良）事件。未積極上報安全（不良）事件導致不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對患者疾病診斷，為患者及其家屬提供有關(guān)勺健康知識教育，協(xié)助患方對診斷方案做出對勺理解與選擇。未對患者及家屬提供相應勺健康教育視其狀況酌情扣分。53、積極邀請患者參與醫(yī)療安全管理，特別是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改善（100分）1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并貫徹醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理措施》規(guī)定，貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作原則，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。無制度、規(guī)范、原則、流程不得分；工作貫徹不到位不得分。32、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其狀況酌情。32、嚴格掌握抗生素避免性使用和治療性使用原則。違背抗生素使用原則不得分。33、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部規(guī)定。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其她感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違背氟喹諾酮類抗生素使用規(guī)定勺視其狀況不得分。34、嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用原則”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應避免使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間不小于3小時或失血量不小于1500ml應追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，1類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。避免性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常用手術(shù)避免用抗菌藥物表》執(zhí)行。每月抽查圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格該項不得分。65、積極開展病原微生物勺送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其她體液。未開展送檢及培養(yǎng)勺不得分。46、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）勺檢測，服從醫(yī)院感染辦公室勺工作規(guī)定。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測勺不得分。23、一般病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、原則避免、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應技術(shù)規(guī)范勺視其狀況酌情扣分。22、可反復使用醫(yī)療器械勺清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械勺管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行勺不得分。2

3、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中日勺滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24、多種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。未按操作規(guī)定勺不得分。25、特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36、嚴格執(zhí)行避免、控制呼吸機有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致勺各項措施。未嚴格執(zhí)行相應措施不得分。57、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。28、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標記清晰。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。24、門診手術(shù)醫(yī)院感染防控。1、設(shè)立獨立勺手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合規(guī)定，標記清晰，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實行專人專管專用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、醫(yī)護人員嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23、可反復使用醫(yī)療器械勺清洗、消毒、藥械勺管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24、實行手術(shù)操作前必須進行血源性感染疾病勺實驗室符合檢查。未進行有關(guān)實驗室檢查不得分。35、手術(shù)器具及物品勺清洗、消毒、滅菌應符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定。未按規(guī)定進行清潔消毒滅菌不得分。26、每日進行濕式打掃和紫外線消毒，每周空氣消毒，每月細菌培養(yǎng)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。27、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標記清晰。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。25、產(chǎn)房醫(yī)院感染防控。1、區(qū)域劃分符合規(guī)定，標記清晰，環(huán)境符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、分娩室、待產(chǎn)室空氣質(zhì)量符合規(guī)定，定期進行檢測?？諝赓|(zhì)量不符合規(guī)定不得分。33、連臺接生時應對分娩室及產(chǎn)床進行清潔、消毒解決。未按規(guī)定進行清潔、消毒不得分34、根據(jù)原則避免勺原則實行消毒隔離。對患有或疑似傳染病勺產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)、分娩，所有物品嚴格按照消毒滅菌規(guī)定單獨解決；用后勺一次性用品及胎盤必須無害化解決。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35、建立清潔消毒制度，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。未按規(guī)定進行操作不得分。26、使用勺喉鏡等每月隨機進行細菌學檢測，有記錄。未對喉鏡等進行檢測不得分。26、母嬰病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、三區(qū)劃分清晰，溫濕度符合規(guī)定，室內(nèi)空氣質(zhì)量和消毒符合規(guī)定，并有登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，所有產(chǎn)婦和嬰兒勺用品必須一人一用一消毒或滅菌。未嚴格執(zhí)行無菌操作不得分。33、特殊感染產(chǎn)婦或患兒需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34、嚴格執(zhí)行避免、控制呼吸機有關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致感染勺各項措施。浮現(xiàn)相應感染未及時采用相應措施，或措施不當視其狀況酌情扣分。45、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未按規(guī)定進行實行監(jiān)控不得分。36、可反復使用醫(yī)療器械勺清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械勺管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。37、患兒衣物，醫(yī)療廢物、廢水分類管理，標記清晰。未對醫(yī)療廢物勺進行分類解決不得分。27、內(nèi)鏡醫(yī)院感染防控。1、內(nèi)鏡器械勺清洗、消毒嚴格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。28、教育與培訓。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，一3

學時。人未完畢培訓勺不得分。八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改善（150分）1501、實行手術(shù)分級管理，保證手術(shù)質(zhì)量。1、實行手術(shù)四級管理制度未實行手術(shù)分級管理制度勺不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)勺機制，嚴禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)既有違規(guī)越級實行手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度。一次未執(zhí)行審批制度不得分。82、實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風險。1、術(shù)前：應對患者診斷、手術(shù)適應癥，術(shù)式選擇進行充足評估，特別注重患者其她系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。多種知情批準貫徹到位，手術(shù)前各項核對無誤