臨床診療指南腎臟病

附錄

1.糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的專家共識(shí)

2.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)

3.長(zhǎng)效二氫毗咤類(lèi)鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議

4.嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科中的應(yīng)用

5.維持性腹膜透析共識(shí)

6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)

7.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)

8.環(huán)抱素A治療腎小球疾病的應(yīng)用共識(shí)

9.慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)

參考文獻(xiàn)：

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3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用專家協(xié)作組.血管緊張素轉(zhuǎn)換

酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí).中華腎臟病雜志2006,22(1);

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5.環(huán)抱素A在腎內(nèi)科的應(yīng)用專家協(xié)作組..環(huán)泡素A治療腎小球疾病的應(yīng)用共識(shí).

中華腎臟病雜志2005,21(9):556-557

6.a酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組.慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí).中華

腎臟病雜志2005,21(7):421-424

7.嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組.嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的指導(dǎo)

意見(jiàn).中華腎臟病雜志2004,20(5):385

附錄1糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的專家共識(shí)

免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的

重要方法。自1935年第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松發(fā)現(xiàn)以來(lái)，糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)不斷增多，由

于它們確切而強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，在腎臟病臨床治療中應(yīng)用十分廣泛。糖皮質(zhì)激素

的應(yīng)用有嚴(yán)格適應(yīng)證，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用。

一、糖皮質(zhì)激素的定義

糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類(lèi)激素的總

稱，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇

的分泌量約20mg,由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有

24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。

二、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理

主要包括四個(gè)方面，不同劑量和用法時(shí)，作用機(jī)制和途徑不完全相同。小劑量時(shí)，糖皮

質(zhì)激素主要通過(guò)與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效較慢。大劑量使用時(shí),

則可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后的生化效應(yīng)和與低親和力

受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效快。見(jiàn)附件1-1。

三、糖皮質(zhì)激素的作用

糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要

影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。見(jiàn)附件1-2。

四、糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)和臨床選擇

糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長(zhǎng)效三種。

短效：生物半衰期6?12h,如可的松、氫化可的松；

中效：生物半衰期12?36h,如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；

長(zhǎng)效：生物半衰期48?72h,如地塞米松、倍他米松。

糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的微小改變會(huì)對(duì)其作用產(chǎn)生很大影響。糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)是由

21個(gè)碳原子組成的固醇結(jié)構(gòu)，潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍的C1=C2為雙鍵結(jié)

構(gòu)，使糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)而鹽皮質(zhì)激素作用下降，抗炎作用增加。氫化可的松則無(wú)C1=C2

結(jié)構(gòu)?C6位甲基化（如甲潑尼龍），可使親脂性增加，組織滲透性提高，從而使藥物能夠快

速到達(dá)作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。另外，C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼龍和

氫化可的松等）則為活性形式，無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟疾病時(shí)使用一方面不會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，

另一方面也不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響藥物的作用；潑尼松則C11位尚未羥基化，必須通過(guò)

肝臟轉(zhuǎn)化，在肝功能損害時(shí)應(yīng)避免使用。地塞米松C9位氟化，雖然抗炎活性增強(qiáng)，但對(duì)HPA

軸抑制增加，肌肉毒性增加，而潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍則無(wú)氟化。

目前，在腎臟病臨床治療上最為常用的是中效糖皮質(zhì)激素制劑，即潑尼松、潑尼松龍、

甲潑尼龍。其中甲潑尼龍具有以下藥理學(xué)特性和優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的糖皮質(zhì)激素制劑之一。

①C6位甲基化使其親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位；②為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟

轉(zhuǎn)化；③與血漿蛋白的結(jié)合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥理學(xué)

活性，因此甲潑尼龍有效藥物濃度較高，有利于發(fā)揮治療作用；④與受體的親和力最高，而

通常情況下糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用主要是通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的；⑤與

蛋白的結(jié)合為一種恒定的線性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比，對(duì)一個(gè)確定的劑量，有

效濃度是己知的，因此可以通過(guò)這一線性關(guān)系來(lái)預(yù)測(cè)激素劑量的改變而帶來(lái)的血漿游離糖皮

質(zhì)激素的變化，并進(jìn)一步預(yù)估對(duì)患者病情所帶來(lái)的影響；而潑尼松龍與蛋白的結(jié)合為非線性

關(guān)系，隨著藥物劑量降低，與蛋白的結(jié)合逐漸增多，而游離活性藥物逐漸減少；⑥甲潑尼龍

的血漿清除率穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時(shí)間的延

長(zhǎng)而明顯增加，因此長(zhǎng)期用藥時(shí)潑尼松有效血藥濃度下降；⑦鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉

潴留副作用較小。糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)特性的不同可能帶來(lái)臨床療效及安全性的差

異。有報(bào)道在腎移植術(shù)后患者應(yīng)用甲潑尼龍組長(zhǎng)期腎存活率顯著高于潑尼松龍組。

不同種類(lèi)激素的作用特點(diǎn)比較

抗炎等效糖皮質(zhì)激鹽皮質(zhì)激血漿與胎兒肺部對(duì)HPA軸對(duì)HPA軸

強(qiáng)度劑量素作用素作用半衰期受體親和力抑制作用抑制時(shí)間

(mg)(min)(2°C時(shí))(d)

氫化考的松120119010011.25?1.50

潑尼松4540.860541.25-1.50

潑尼松龍4540.820022041.25?1.50

甲潑尼龍5450.5180119051.25-1.50

氟羥潑尼松龍：5419052.25

倍他米松250.7520-300100-300710503.25

地塞米松250.7520?300100?300540502.75

五、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的注意事項(xiàng)

有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素，包括活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化和門(mén)脈高壓引起的

消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)。

有以下情況時(shí)使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,用藥過(guò)程中密切隨訪，及時(shí)防治副作用，

包括嚴(yán)重感染（病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等），嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重糖尿病，嚴(yán)重高

血壓，精神病，青光眼，病毒性肝炎。

六、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法

1.口服用藥：成人口服劑量一般不超過(guò)lmg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過(guò)80mg/d）

或甲潑尼龍0.8mg/kg?do建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA的抑制作用。

逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服。

2.靜脈用藥：嚴(yán)重水腫時(shí)，因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情

嚴(yán)重時(shí)也可應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量250-1000mg/dX3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)

療程。糖皮質(zhì)激素沖擊治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指證和劑量，嚴(yán)密觀察并及時(shí)防治副作用，一般

情況下建議劑量為250-500mg/d。

七、激素治療反應(yīng)的判斷

在腎病綜合征時(shí)，根據(jù)應(yīng)用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應(yīng)。

?激素敏感：足量潑尼松（龍）lmg/kg-d或甲潑尼龍0.8mg/kg-d治療8周內(nèi)，連續(xù)三

天尿蛋白＜0.3g/24h。局灶節(jié)段性腎小球硬化患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較慢，有學(xué)

者提出對(duì)于局灶節(jié)段性腎小球硬化，判斷激素療效的時(shí)間可延長(zhǎng)到16周。

?激素依賴：激素治療有效，激素減量過(guò)程中或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)2次以上。

?激素抵抗：使用足量潑尼松（龍）lmg/kg?d或甲潑尼龍0.8mg/kg-d8周無(wú)效，局

灶節(jié)段性腎小球硬化的判斷時(shí)間可延長(zhǎng)為16周。

八、糖皮質(zhì)激素的副作用

糖皮質(zhì)激素的副作用取決于劑量和時(shí)間。一般大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)副作用。主要副

作用包括：

1.腎上腺：腎上腺萎縮，庫(kù)欣綜合征；

2.心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成；

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認(rèn)知、記憶和精神改變；

4.胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍；

5.免疫系統(tǒng)：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染；

6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，U周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的癢瘡、紫紋和

毛細(xì)血管擴(kuò)張等；

7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長(zhǎng)骨生長(zhǎng)延緩；

8.眼：白內(nèi)障，青光眼；

9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥；

10.內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)內(nèi)源性垂體一下丘腦軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下，

類(lèi)固醉性糖尿??；

11.生殖系統(tǒng)：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機(jī)能減退改變。

九、糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)腎臟疾病中的應(yīng)用

一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激

素，選擇合適的種類(lèi)、劑量、使用方法和時(shí)間。需密切評(píng)估療效、不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)

調(diào)整治療方案。

1.適應(yīng)證

(1)腎小球疾病

①原發(fā)性腎小球疾病

■微小病變腎病(MCD)

■局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

■膜性腎病(MN)

■膜增生性腎炎(MPGN)

■IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)

■新月體腎炎

②繼發(fā)性腎小球疾病

■狼瘡性腎炎(LN)

■系統(tǒng)性血管炎(SV)：如MPA,WG

■其它：干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫癲性腎炎等

(2)腎小管-間質(zhì)疾病

包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質(zhì)性腎炎、藥物引

起的小管間質(zhì)性腎炎。

(3)腎移植排異反應(yīng)的防治

2.原發(fā)性腎小球疾病

（1）微小病變腎病

糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的有效率

有下降趨勢(shì)。

對(duì)兒童MCD-NS,推薦潑尼松（龍）口服60mg/m2-d（不超過(guò)80mg/d）或甲潑尼龍48

mg/m2-d,治療4-6周后（90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰），改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2,或

甲潑尼龍32mg/m2,標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后復(fù)發(fā)率高，可延長(zhǎng)維持治療用藥時(shí)間。隔日

療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%,總療程6個(gè)月以上，可減少?gòu)?fù)發(fā)率。

成人近25%的腎病綜合征患者為MCD,糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長(zhǎng)時(shí)間的

糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）lmg/kg?d（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲

潑尼龍0.8mg/kg?d。約60%成人患者于足量激素治療8周獲得緩解，尚有15%—20%患

者于治療后12T6周獲得緩解。故如足量激素治療8周尿蛋白雖有明顯減少，但尚未獲得完

全緩解時(shí)，如未出現(xiàn)明顯的激素副作用，在排除可逆因素和合并癥，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治

療的療程（最多不超過(guò)12-16周），但必須嚴(yán)密觀察并及時(shí)防治副作用。完全緩解2周后開(kāi)

始減量，每2周減去原劑量的5%~10%。并以每II或隔II5mg?10mg或甲潑尼龍4mg-8mg,

維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個(gè)月。

（2）局灶節(jié)段性腎小球硬化

對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小

病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。單純激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完

全緩解率僅15%—40%,成人中位完全緩解時(shí)間為3-4個(gè)月。對(duì)于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的

患者，需加用免疫抑制劑治療。

（3）膜性腎病

特發(fā)性MN約占成人NS的30%,其中40%-50%病變呈良性進(jìn)展，25%有自愈傾向，

約25%進(jìn)展至終末期腎病。單用糖皮質(zhì)激素治療常常無(wú)效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免

疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑

量為潑尼松（龍）0.5-lmg/kg-d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg?d,如治療獲得完全或部分緩

解，則激素酌情減量并維持，總療程至少672月。

（4）膜增生性腎小球腎炎

膜增生性腎小球腎炎，也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治

療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的療效不肯定，目前也無(wú)較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮

質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童。

(5)IgA腎病

原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)治療方

法，強(qiáng)調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。

?尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者，尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效。

?24h尿蛋白定量介于1.0g-3.5g,如腎功能正常時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退,

腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變?yōu)橹鳎梢钥紤]糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑

制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松（龍）0.5-1.0mg/kg-d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg?d,

持續(xù)給藥6-8周后逐漸減量，減量至每日或隔日5mg?10mg時(shí)維持。總療程為6個(gè)

月或更長(zhǎng)時(shí)間。

?尿蛋白定量23.5g/24h,臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同MCD。若病理

提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無(wú)明

顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥。

?臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類(lèi)型的，治療同急進(jìn)性腎炎，

需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5?lg/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)1~2個(gè)療程，

然后予潑尼松（龍）0.6-1.Omg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上。

?臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用激素治療。

?腎功能檢查明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療

（6）新月體腎炎：必須根據(jù)腎活檢分型治療。根據(jù)免疫病理分為三型，各型有不同的病因。

?I型：抗GBM型。足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松（龍）每日l(shuí)mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）,

或先給予甲潑尼龍250T000mg/d,可根據(jù)病情重復(fù)使用甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮

質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。同時(shí)可進(jìn)行血漿置換

或免疫吸附治療。

?II型：免疫復(fù)合物型?？梢?jiàn)于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼

發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫瘢性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因

不明，即特發(fā)性。建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見(jiàn)I型新月體腎炎。

?IH型：參照系統(tǒng)性血管炎。

（7）其它：急性鏈球菌感染后腎炎（除病理表現(xiàn)為II型新月體腎炎外）一般不用激素治療。

3、繼發(fā)性腎小球疾病

（1）狼瘡性腎炎

提倡個(gè)體化的治療方案。以腎病理活檢為主要的治療依據(jù)。需要定期評(píng)價(jià)治療效果，單

一激素口服治療可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制

劑。

①1型、II型：對(duì)于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對(duì)狼瘡性腎炎給予特殊治療。

若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。

②IH型和IV型：糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑。治

療分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮

質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為?種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，小

劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng)。

輕至中度in型LN：病理表現(xiàn)為輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，累及的腎小球少，

沒(méi)有明顯的伴壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變?？山o予潑尼松（龍）lmg/kg-d或甲潑尼龍

每日0.8mg/kg?d口服，共4-8周。如反應(yīng)良好，可于6月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松

（龍）5mgT0mg或甲潑尼龍4mg-8mg維持。如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑。

重度III型LN：有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有神壞死及新月體形成，治療同IV型LN。

IV型LN：可給予潑尼松（龍）lmg/kg,d或甲潑尼龍0.8mg/kg-d,需要聯(lián)合使用免疫

抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。（a）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；

（b）腎活檢顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、神壞死；（c）

嚴(yán)重血細(xì)胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除

感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。具體用法為甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注，

連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5-lmg/kg-d或甲潑尼龍

0.4-0.8mg/kg?do維持期采用每日或隔日潑尼松（龍）5mgT0mg或甲潑尼龍4mg-8mg,并

聯(lián)合免疫抑制劑治療。

③V型LN：?jiǎn)渭僔型LN如不伴腎病綜合征，可給予每日潑尼松（龍）lmg/kg或甲潑尼龍

0.8mg/kg,共8周。有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑

尼龍4-8mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。如伴有腎病綜合征，則開(kāi)始治療時(shí)就采用糖皮

質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。

④VI型LN：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動(dòng)可用糖皮質(zhì)激

素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。

（2）系統(tǒng)性血管炎：絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關(guān)，累及腎臟，

表現(xiàn)為III型即寡免疫復(fù)合物的新月體腎炎。

足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）每日l(shuí)mg/kg,或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8

周后逐漸減量，一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5mg-15mg或甲潑尼龍4mg-12mg

維持治療，同時(shí)合用免疫抑制劑，總療程一般不短于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)維持治療時(shí)間。

對(duì)重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊（250T000mg/d,連續(xù)應(yīng)用3天）治療，并血漿置換或免疫

吸附。

4.腎小管-間質(zhì)疾病

根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。

（1）特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎可給予潑尼松（龍）Img/kg-d或甲潑尼龍0.8mg/kg7,2-4

周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，部分患者治療4-6周可以停藥，一些繼發(fā)于系

統(tǒng)疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免

疫抑制劑治療。

（2）藥物所致急性小管間質(zhì)腎炎首先應(yīng)停用可疑藥物，對(duì)于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者，

伴腎間質(zhì)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，可給予潑尼松（龍）0.5-lmg/kg?d或甲潑尼龍

0.4-0.8mg/kg?d治療，2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般總療程「4月。明顯腎衰

竭時(shí)可考慮激素沖擊治療。如單純激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。

（3）慢性間質(zhì)性腎炎根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療，少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)

節(jié)病、藥物所致者，可考慮激素治療。

5.腎移植排異反應(yīng)的防治

免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療排異反應(yīng)的主要措施，也是移植腎長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。糖皮

質(zhì)激素是腎移植免疫抑制治療的基礎(chǔ)藥物，劑量和用法各單位不一。一般于手術(shù)前即刻或手

術(shù)時(shí)給予甲潑尼龍240T000mg靜脈滴注，以后很快減量，口服維持，術(shù)后一周左右減為每

II潑尼松（龍）30mg或甲潑尼龍24mg。術(shù)后1―6月每II潑尼松（龍）劑量為10—20mg或

甲潑尼龍8-12mgo如病情穩(wěn)定6-12月，可逐漸減量至潑尼松（龍）10T5mg或甲潑尼龍

8T2mg每日或隔日維持。1年后維持劑量每日潑尼松（龍）5—lOmg或甲潑尼龍4—8mg。需

同時(shí)應(yīng)用其它免疫抑制劑如環(huán)抱素A或他克莫司、霉酚酸酯或硫哇喋吟等。當(dāng)出現(xiàn)急性排異

反應(yīng)時(shí).，可靜脈給予甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療3-5天，對(duì)抵抗激素的難治性排異，

則改為抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）或單克隆抗體（OKT3）。

附件L1糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理

1.經(jīng)典途徑（基因調(diào)控途徑）

（1）直接途徑：糖皮質(zhì)激素-糖皮質(zhì)激素受體（GC-cGR）復(fù)合物可直接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄。GC

通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入胞漿并與胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，后者活化后進(jìn)入細(xì)胞核，

與DNA上的糖皮質(zhì)激素受體反應(yīng)元件（GRE）結(jié)合，啟動(dòng)或抑制相應(yīng)基因的mRNA轉(zhuǎn)錄。

如抑制TNFa、IL-lp,IL-2、IL-6和ICAM-1等mRNA轉(zhuǎn)錄,啟動(dòng)IKB（能抑制NF-KB

的活化）mRNA轉(zhuǎn)錄。這個(gè)過(guò)程是高動(dòng)力的，起效慢，GRE受刺激后向mRNA的轉(zhuǎn)錄以及

特異性應(yīng)答蛋白的最終產(chǎn)生需要6至12小時(shí)。

（2）間接途徑:通過(guò)與其他核轉(zhuǎn)錄因子等的相互作用，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用。如GC-cGR

與NF-KB相互作用，抑制后者的活化。低劑量糖皮質(zhì)激素在尚不足以激活直接途徑時(shí)即可

發(fā)揮此作用。

2.GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用：cGR在未與GC結(jié)合時(shí)，與熱休克蛋白（HSP）90等

胞漿蛋白結(jié)合后以復(fù)合物的形式存在于細(xì)胞漿中，這些胞漿蛋白可能包括了絲裂原激活的蛋

白激酶（MAPK）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的一些激酶，這些激酶啟動(dòng)的下游事件包括磷酸化脂皮素

-1,改變其在胞內(nèi)的分布，從而抑制cPLA合成花生四烯酸。大劑量的GC還可以通過(guò)類(lèi)似

的機(jī)制快速活化內(nèi)皮NO合成酶（eNOS）,促進(jìn)NO的合成，起到擴(kuò)張血管、減輕缺血性損

傷及抗炎的作用。大劑量（＞200mg潑尼松）時(shí)發(fā)揮作用，起效快，數(shù)秒至數(shù)分鐘即發(fā)揮抗

炎和免疫抑制作用，是糖皮質(zhì)激素沖擊治療的可能機(jī)制。

3.細(xì)胞膜受體（mGR）介導(dǎo)的生化效應(yīng)：激素與其相應(yīng)細(xì)胞膜受體mGR結(jié)合后，通過(guò)第二

信使（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促發(fā)一系列與基因調(diào)節(jié)相關(guān)或不

相關(guān)的胞內(nèi)效應(yīng)。有理論認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)，短期內(nèi)即產(chǎn)生顯著療效的部分

機(jī)制為大量的GC溶解于細(xì)胞膜、線粒體膜等雙層脂質(zhì)膜中，影響膜的理化性質(zhì)及膜內(nèi)離子

通道蛋白的功能，抑制Ca2+離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，降低胞漿中Ca2+濃度，從而阻斷免疫細(xì)胞的

活化和功能的維持。

4.大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體：正常情況下，GC與糖皮質(zhì)激素高親和力受體（GRQ

結(jié)合發(fā)揮生理和應(yīng)激作用，但在病理情況下GRH減少，靶細(xì)胞對(duì)GC反應(yīng)性降低。大劑量

GC可通過(guò)低親和力GR（GRL）發(fā)揮作用，因此病理狀態(tài)下，需要大劑量GC發(fā)揮作用。

附件L2糖皮質(zhì)激素的作用

糖皮質(zhì)激素的功能是利用合成和分解代謝的作用始終保持有足夠的葡萄糖維持腦的生

理活動(dòng)。

1.對(duì)糖代謝的影響：糖皮質(zhì)激素使血糖升高，糖耐量下降

a）抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。

b）促進(jìn)糖原異生:糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)肝臟中與糖原異生有關(guān)的酶的基因轉(zhuǎn)錄、活性增高;

促進(jìn)外周組織釋放氨基酸，特別是丙氨酸，在肝臟中酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)楸幔?/p>

再進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟欠纸?，釋放出甘油和游離脂肪酸，為糖原異生提供原料和能

量；糖皮質(zhì)激素的“允許作用”促進(jìn)了胰高血糖素和腎上腺素的刺激肝糖原異生作

用。

2.對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響：糖皮質(zhì)激素使肌肉、皮膚、結(jié)締組織和淋巴組織等許多組織的蛋

白質(zhì)分解增加，并減少氨基酸向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制了蛋白質(zhì)的合成，增加尿中氮的排泄，

導(dǎo)致負(fù)氮平衡。由于合成障礙，分解增加，致皮膚變薄，傷口不易愈合。骨骼肌中氨基

酸在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少的同時(shí)，經(jīng)血液循環(huán)的消除增加，肌質(zhì)量減少，導(dǎo)致明顯的肌萎縮，

骨基質(zhì)的蛋白質(zhì)分解增加，骨鹽沉積困難而引起成人骨質(zhì)疏松，兒童骨骼發(fā)育停滯。但

糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肝臟的蛋白質(zhì)與RNA合成。

3.對(duì)脂肪代謝的影響：糖皮質(zhì)激素促進(jìn)脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度升高。

a）直接作用：抑制葡萄糖的攝取和代謝，甘油生成減少，脂肪水解后的再酯化減少；

b）“允許作用”：在糖皮質(zhì)激素作用下，兒茶酚胺類(lèi)、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素和胰高血

糖素的脂解作用增強(qiáng)。大劑量的糖皮質(zhì)激素還可抑制脂肪的合成，腎上腺皮質(zhì)功能

亢進(jìn)或長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物時(shí).，可因脂肪再分布而導(dǎo)致“滿月臉”和

“向心性肥胖”，表現(xiàn)為四肢脂肪分布少而面部和軀干部脂肪分布多。

糖皮質(zhì)激素對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂類(lèi)代謝的影響在停止治療后可部分或完全恢復(fù)。

4、糖皮質(zhì)激素分解代謝的一系列典型效應(yīng)：包括鈣和氮負(fù)平衡以及腸中鈣吸收減少；尿中

鈣的丟失增加；繼發(fā)性代償性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；各種基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面積

減少；抑制成骨細(xì)胞活性致骨生成減少；生長(zhǎng)激素的產(chǎn)生減少。

5、抗炎和免疫抑制作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)炎癥過(guò)程的各個(gè)階段幾乎均有作用，具體包括

?抑制IL2等的合成，從而阻止T細(xì)胞的活化；

?阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng),促使水腫消退及組織中各種活性

物質(zhì)釋放減少；

?減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連,抑制誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨

化因子的產(chǎn)生；

?干擾巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化。抑制磷脂能2的作用，使前列腺

素和白三烯的合成減少。

?阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化。抑制中性蛋白酶、膠原酶和彈性

蛋白酶的作用。

附件1-3糖皮質(zhì)激素的抗炎信號(hào)機(jī)制

糖皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素受體位于炎癥調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的頂點(diǎn)，通過(guò)產(chǎn)生和激活脂皮素-1、產(chǎn)

生MAPK1磷酸酶1和抑制環(huán)氧化酶2(C0X2)的轉(zhuǎn)錄這三種獨(dú)立的機(jī)制抑制前列素產(chǎn)生。

1.脂皮質(zhì)蛋白I是一?種抗炎蛋白，生理情況下與胞質(zhì)磷脂酶2a(cPLA2a)作用并抑制

其活性。炎癥刺激下，活化的cPLA2a從核周膜轉(zhuǎn)移到胞質(zhì)中，水解含有花生四烯酸

的磷脂。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)脂皮質(zhì)蛋白I,從而抑制cPLA2a,抑制花生四烯酸的釋放以

及花生四烯酸向類(lèi)花生酸的轉(zhuǎn)化(即前列腺素、血栓素、前列環(huán)素和白介素)。

2.細(xì)胞因子、細(xì)菌和病毒感染和紫外線作為炎癥反應(yīng)信號(hào)激活MAPK級(jí)聯(lián)反應(yīng)。紫外線

激發(fā)激酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)，磷酸化Jun-N端激酶(JNK),使轉(zhuǎn)錄因子c-Jun磷酸化。磷酸化的

c-Jun同二聚體和c-Jun-Fos異二聚體與DNA序列即核轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白-1(AP-1)反

應(yīng)元件結(jié)合，轉(zhuǎn)錄炎癥和免疫基因。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的MAPK磷酸前1使JNK去磷酸

化并失活，抑制c-Jun介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄。MAPK磷酸酷1也使MAPK家族的所有成員去磷

酸化和失活，包括JNK、細(xì)胞外相關(guān)激酶1和2、P38激酶。最后，MAPK磷酸酶1

也可能通過(guò)抑制MAPKs和MAPK相互作用激酶的磷酸化，抑制cPLA2a活性。除了

阻止c-Jun途徑上游的主要成分，糖皮質(zhì)激素和其受體還直接干擾c-Jun介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄。

這是主要的抗炎機(jī)制。

3.皮質(zhì)醇-糖皮質(zhì)激素受體復(fù)合體在生理情況下，與NF-KB作用抑制其轉(zhuǎn)錄活性。在NF-

KB失活情況下，抑制蛋白IKB使NF-KB保留在胞質(zhì)中。TNF-a、白介素-1、微生

物病原體、病毒感染和其他炎癥信號(hào)啟動(dòng)激活I(lǐng)KB激酶的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。IKB磷酸化

導(dǎo)致其泛素化和被蛋白酶降解，暴露NF-KB上的核定位信號(hào)。在細(xì)胞核內(nèi)，NF-KB

結(jié)合DNA序列，即NF-KB元件，并且刺激細(xì)胞因子、趨化因子、細(xì)胞黏附分子、補(bǔ)

體及這些物質(zhì)相應(yīng)受體的轉(zhuǎn)錄。NF-KB也導(dǎo)致C0X2的轉(zhuǎn)錄。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)NF-K

B拮抗劑產(chǎn)生，抑制C0X2,從而抑制前列腺素合成。糖皮質(zhì)激素受體和NF-KB相互

直接作用可能是抑制NF-KB的主要因素。糖皮質(zhì)激素及其受體也調(diào)節(jié)其它因子的活性。

4.如前所述，糖皮質(zhì)激素可通過(guò)非基因途徑快速影響炎癥反應(yīng)。包括內(nèi)源性NOS(eNOS)

的激活。糖皮質(zhì)激素與受體結(jié)合，在不依賴轉(zhuǎn)錄狀況下激活磷酯酰肌醇-3-激酶(PI3K),

作用于內(nèi)皮細(xì)胞?；罨腜l3K磷酸化AKt。磷酸化的AKt磷酸化和激活eNOS,導(dǎo)致

NO產(chǎn)生。

附錄2重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)

腎性貧血是慢性腎臟病的重要臨床表現(xiàn)，是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危

險(xiǎn)因素，有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。重組人促紅細(xì)胞生成

素（rHuEPO）是臨床上治療腎性貧血的主要藥物，在我國(guó)臨床應(yīng)用已經(jīng)10余年，不僅應(yīng)

用于血液凈化維持透析治療的患者，而且也應(yīng)用于非透析的慢性腎臟病患者。促紅細(xì)胞生成

素（EPO）是一種糖蛋白激素，分子量約34kD。血漿中存在的EPO根據(jù)碳水化合物含量

不同，EPO分為兩種類(lèi)型：a型和B型。兩種類(lèi)型臨床應(yīng)用效果上無(wú)明顯差別。

一、rHuEPO在慢性腎臟病患者治療中的意義

眾多國(guó)內(nèi)外資料顯示：合理應(yīng)用rHuEPO,不僅能有效糾正慢性腎臟病患者貧血.，減少

慢性腎臟病患者的左心室肥大等心血管合并癥發(fā)生，改善患者腦功能和認(rèn)知能力，提高生活

質(zhì)量和機(jī)體活動(dòng)能力；而且能降低慢性腎臟病患者的住院率和死亡率。因此，rHuEPO在慢

性腎臟病治療中，目前是不可缺少和替代的。

二、貧血定義和檢查

1、貧血定義：WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人女性血紅蛋白（Hb）<12g/dl,成人男性

Hb<13g/dL但應(yīng)考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高度和生理需求對(duì)Hb的影響。

2、貧血檢查時(shí)機(jī)：所有慢性腎臟病患者，不論其分期和病因，都應(yīng)該定期檢查Hb。

女性Hb<11g/dl,男性Hb<12g/dl時(shí)應(yīng)實(shí)施貧血檢查。貧血檢查和評(píng)估應(yīng)該在EPO治療前

實(shí)施。

3,貧血實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容：貧血檢查應(yīng)包括：血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積（Hb/Hct）,紅細(xì)胞

指標(biāo)（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度等），

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（有條件提倡檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量），鐵參數(shù)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白），大便隱血試驗(yàn)。

4、對(duì)于慢性腎臟病患者，如未發(fā)現(xiàn)有其它貧血原因，且血清肌酊>2mg/dl,則貧血最

可能的原因是EPO缺乏。但如上述貧血檢查提示存在EPO缺乏或缺鐵之外的異常，則需

要進(jìn)一步的評(píng)估，以除外其它貧血原因（見(jiàn)附錄：EP。抵抗原因）。

三、rHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值

1、靶目標(biāo)值：Hb水平應(yīng)不低于11g/dl（Het大于33%）,目標(biāo)值應(yīng)在開(kāi)始治療后4

個(gè)月內(nèi)達(dá)到。但不推薦Hb維持在13g/dl以上。對(duì)血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測(cè)

Hb濃度。

2、靶目標(biāo)值應(yīng)依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進(jìn)行

個(gè)體化調(diào)整：

?伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb>12g/dl；

?糖尿病的患者，特別是并發(fā)外周血管病變的患者，需在監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎增加Hb水平至

12g/dl；

?合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。

四、rHuEPO的臨床應(yīng)用

1、使用時(shí)機(jī)：無(wú)論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次

Hb檢測(cè)值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施rHuEPO治療:

2、使用途徑

rHuEPO治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效。但皮下注射的藥效動(dòng)力學(xué)

表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長(zhǎng)有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用。皮下注射

較靜脈注射疼痛感增加。

?對(duì)非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

?對(duì)血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給

藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。

?對(duì)腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推薦腹腔給藥。

?對(duì)于rHuEPO誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3、使用劑量

（1）初始劑量

皮下給藥劑量：100~120IU/Kg/W,每周2~3次。靜脈給藥劑量：120~150IU/Kg/W,

每周3次。

?初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于Hb<7g/dl的患者，

應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。

?對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量。

?對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能的從小劑量開(kāi)始使

用rHuEPO?

（2）劑量調(diào)整

?rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平：誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2?4周檢測(cè)一次Hb

水平；維持治療階段應(yīng)每1?2月檢測(cè)詼Hb水平。

?應(yīng)根據(jù)患者Hb增長(zhǎng)速率調(diào)整rHuEPO劑量：初始治療Hb增長(zhǎng)速度應(yīng)控制在每月

1?2g/dl范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值。如每月Hb增長(zhǎng)速度＜1g/dl,

除外其它貧血原因（見(jiàn)附錄：EPO抵抗原因），應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%；

如每月Hb增長(zhǎng)速度＞2g/dl,應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%~50%,但不得停用。

?維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3。若維持治療期Hb濃

度每月改變＞1g/dl,應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%o

4、給藥頻率（非長(zhǎng)效型rHuEPO）

?在貧血誘導(dǎo)治療階段，無(wú)論皮下給藥還是靜脈給藥，均不推薦每周一次大劑量使用

rHuEPOo因?yàn)橛盟幹踹^(guò)高的促紅細(xì)胞生成素水平，可造成骨髓促紅細(xì)胞生成素

受體的飽和，而受體恢復(fù)時(shí)血清促紅細(xì)胞生成素水平也已降低，造成了藥物浪費(fèi)。

?進(jìn)入維持治療期后，原皮下給藥的患者，給藥頻率可由每周2~3次調(diào)整為每周1~2

次；而原為靜脈給藥的患者，給藥頻率可由每周3次調(diào)整為每周1~2次。

?大劑量重組人促紅素每周1次給藥，可減少患者注射的不適感，增加依從性：但

目前臨床療效的優(yōu)劣尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、不良反應(yīng)

?所有慢性腎臟病患者都應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)用rHuEPO治療的部分患者需要

調(diào)整抗高血壓治療方案。rHuEPO開(kāi)始治療到達(dá)靶目標(biāo)值過(guò)程中，患者血壓應(yīng)維持

在適當(dāng)水平。

?接受rHuEPO治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因此，rHuEPO

治療期間，血液透析患者需要檢測(cè)血管通路狀況。發(fā)生機(jī)制可能與rHuEPO治療

改善血小板功能有關(guān)，但沒(méi)有Hb濃度與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間相關(guān)性的證據(jù)。

?應(yīng)用rHuEPO治療時(shí)，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高

血鉀等發(fā)生，偶有過(guò)敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞

等。

五、腎移植后貧血（PTA）的處理

腎臟移植后貧血常見(jiàn)。與其他慢性腎臟病患者不同，腎臟移植后貧血的發(fā)生，不僅與移

植腎臟的功能水平相關(guān)，而且許多移植特有的因素也參與了貧血的發(fā)生。對(duì)于腎臟移植后引

起貧血的多種因素，建議常規(guī)篩查并仔細(xì)評(píng)估。

由于目前腎臟移植后貧血治療的循證醫(yī)學(xué)資料有限,rHuEPO在治療腎臟移植后貧血的

臨床效果、不良反應(yīng)及特殊性方面，尚缺少成熟意見(jiàn)。因此，目前建議腎臟移植患者遵循?

般腎性貧血的治療原則。

（-）腎臟移植后貧血患病特點(diǎn)

?腎臟移植后最初6個(gè)月，常見(jiàn)不同程度的貧血。這??時(shí)期貧血的患病率和程度

取決于移植前Hb水平、圍手術(shù)期的失血量、抽血的頻度、缺鐵、長(zhǎng)期尿毒癥、

內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素水平、促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性、移植腎功能、排斥反

應(yīng)、感染和免疫抑制劑的使用等。

?腎臟移植后1年時(shí)貧血發(fā)生率最低，此后隨時(shí)間推移患病率增加。這種增加可

能與移植腎功能下降有關(guān)。兒童中貧血患病率高于成人。

（-）腎臟移植后貧血的原因

1、移植腎臟功能：移植腎功能水平是PTA的重要決定因素?；颊逪b水平與移植

腎功能間的相關(guān)性隨移植后觀察時(shí)間而不同。在腎移植后早期（6個(gè)月內(nèi)），即使移植腎的

GFR大于90mL/min/1.73m2,仍有部分患者貧血，表明除了移植腎功能水平外可能有決定

貧血的其它重要因素。

2、缺鐵：缺鐵可能是腎移植后貧血發(fā)生的重要因素，移植前透析患者中鐵儲(chǔ)備不

足且移植成功后紅細(xì)胞生成鐵利用增加，因此移植后早期缺鐵的發(fā)生率可能更高。

3、急性排斥反應(yīng)：早期急性排異可引起EPO急劇減少和貧血。發(fā)生機(jī)制可能與參

與Hb轉(zhuǎn)錄和合成、鐵和葉酸結(jié)合以及轉(zhuǎn)運(yùn)的基因有關(guān)，也可能與排斥反應(yīng)引起的炎癥或微

炎癥，等造血抵抗因素有關(guān)。此外，嚴(yán)重體液性排斥中出現(xiàn)的血栓性微血管病也參與貧血發(fā)

生。

4、藥物

（1）免疫抑制藥物

?具有骨髓抑制作用的免疫抑制劑（硫噪喋吟、霉酚酸酯和來(lái)氟米特）是移植后貧

血發(fā)生的重要因素，該類(lèi)藥物引起的貧血常伴有白細(xì)胞或/和血小板的減少。

?免疫抑制劑0KT3引起的貧血與微血管病和溶血有關(guān)。

?鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑引起貧血少見(jiàn)，其最常見(jiàn)的機(jī)制為血栓性微血管病和溶

血。

?貧血是西羅莫司與環(huán)抱素A、糖皮質(zhì)激素合用時(shí)重要的不良反應(yīng)。發(fā)生機(jī)制可能

與西羅莫司干預(yù)促紅細(xì)胞生成素與受體結(jié)合后細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān),并且西

羅莫司也可引起血栓性微血管病。

（2）抗病毒和抗細(xì)菌藥物：包括更昔洛韋和甲氧葦匆喘咤一磺胺甲基異嗯哇

（TMP-SMZ）等常用的抗病毒藥物和抗生素都可引起貧血。

（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換前抑制劑（AC曰）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）可通過(guò)

抑制內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生、減少血管緊張素II介導(dǎo)的對(duì)紅細(xì)胞前體的刺

激以及ACEI誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成抑制蛋白等作用，導(dǎo)致貧血。

5、感染和惡性腫瘤：貧血是巨細(xì)胞病毒感染（CMV）的重要臨床表現(xiàn)。也有腎移

植后患者感染副病毒B19誘發(fā)EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）的報(bào)道。

6、嗜血細(xì)胞綜合征（HPS）：嗜血細(xì)胞綜合征（HPS）是一種反應(yīng)性的單核巨噬系統(tǒng)

疾病，臨床上以發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)；，在骨髓和臟器中有

分化較成熟的組織細(xì)胞增生、浸潤(rùn)并伴有明顯吞噬血細(xì)胞的現(xiàn)象為特征。HPS是腎移植后

貧血的少見(jiàn)原因，常由感染或腫瘤性疾病引起，預(yù)后差。

7、溶血尿毒綜合征（HUS）：腎移植后HUS可復(fù)發(fā)，并導(dǎo)致移植腎功能喪失。HUS

發(fā)生可能與應(yīng)用環(huán)抱素A、他克莫司或0KT3有關(guān)，也可能與CMV和流感病毒A感染有關(guān)。

8、與ABO血型不相容腎臟移植相關(guān)的溶血性貧血：血型A受體接受血型。供體

的移植物或血型AB受體接受血型A或B供體的移植物可以產(chǎn)生溶血，其發(fā)生機(jī)制為供體

的抗A或抗B抗體或過(guò)路淋巴細(xì)胞的自身抗體所誘發(fā)。

（三）rHuEPO對(duì)腎臟移植后貧血的治療觀點(diǎn)

1、腎臟移植前rHuEPO的應(yīng)用

現(xiàn)有臨床資料顯示，腎臟移植前EPO的應(yīng)用與移植后腎功能延遲恢復(fù)及移植腎血管血

栓形成無(wú)明顯相關(guān)，腎臟移植前EPO的應(yīng)用不會(huì)阻礙移植后內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生或?qū)?nèi)源

性EPO的反應(yīng)。

2、腎臟移植后早期rHuEP。的應(yīng)用

rHuEPO可有效糾正移植后早期的貧血，但所需劑量可能高于移植前用量。由于研究報(bào)

道較少，目前尚不能確定早期糾正腎移植后貧血是否具有改善患者生活質(zhì)量等臨床益處，也

不能確定是否會(huì)發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)、移植腎動(dòng)脈血栓形成和高血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

EPO能否減少缺血再灌注損傷所誘發(fā)的包括腎臟在內(nèi)的各器官細(xì)胞的凋亡和壞死，尚需驗(yàn)

證。但對(duì)于移植后3個(gè)月后仍存在的貧血應(yīng)建議予以充分的評(píng)估和治療。

3、腎臟移植后期rHuEPO的應(yīng)用

rHuEPO對(duì)糾正腎移植后期的貧血仍然有效,積極糾正腎移植后期的貧血可以延緩慢性

移植物腎病的進(jìn)展。由于骨髓抑制藥物的應(yīng)用、慢性炎癥和其它原因，腎臟移植后患者對(duì)

rHuEPO的反應(yīng)降低；但與非腎臟移植的慢性腎臟病患者比較，移植后期是否需要更多的

rHuEPO用量，尚不明確。

4、移植腎失功患者rHuEPO的應(yīng)用

移植腎失功患者因?yàn)榇嬖诼匝装Y和對(duì)EPO的相對(duì)抵抗，因此貧血的處理更困難，但

應(yīng)更積極。

附件2-1rHuEPO的輔助治療

(一)補(bǔ)充鐵劑

接受rHuEPO治療的患者，無(wú)論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持

鐵狀態(tài)的目標(biāo)值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補(bǔ)充量，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的

補(bǔ)鐵途徑。蔗糖鐵(ferricsaccharate)是最安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵(ferric

gluconate),右旋糖酊鐵(ferricdextran)。補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過(guò)敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酢

鐵。

1、鐵狀態(tài)評(píng)估

(1)鐵狀態(tài)檢測(cè)的頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時(shí)應(yīng)每月

一次；穩(wěn)定治療期間或未用rHuEPO治療的血液透析患者，至少每3月一次。

(2)鐵狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)

?鐵儲(chǔ)備評(píng)估：血清鐵蛋白

?用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性評(píng)估：推薦采用血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)和有條

件者采用網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb量(CHr)。而低色素紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(PHRC)可因長(zhǎng)時(shí)

間的樣本運(yùn)送和儲(chǔ)存增高，并不適于常規(guī)采用；平均紅細(xì)胞體積(MCV)和平均

紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCH）僅在長(zhǎng)時(shí)間缺鐵的情況下才會(huì)低于正常。

?鐵狀態(tài)評(píng)估應(yīng)對(duì)鐵儲(chǔ)備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療

劑量綜合考慮。

2、鐵劑治療的靶目標(biāo)值

rHuEPO治療期間，應(yīng)該補(bǔ)充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下參數(shù)：

?血液透析患者：血清鐵蛋白>200ng/ml,且TSAT>20%或CHr>29pg/紅細(xì)胞。

?非透析患者或腹膜透析患者：血清鐵蛋白>100ng/ml,且TSAT>20%。

3、給藥途徑：

?血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑。

?非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。

4、靜脈補(bǔ)充鐵劑的劑量：

?若患者TSATV20%和域血清鐵蛋白V100ng/ml,需靜脈補(bǔ)鐵100?125mg/周，

連續(xù)8?10周。

?若患者TSAT220%,血清鐵蛋白水平2100ng/ml,則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25?125

mg。

?若血清鐵蛋白>500ng/ml,補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評(píng)估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT

水平以及患者臨床狀況。此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。

（-）對(duì)于血液透析患者，應(yīng)用左旋卡尼丁可能有益，但不推薦作為常規(guī)治療，應(yīng)按照臨

床實(shí)際酌情處理。

（三）不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素C和雄激素制劑。

（四）應(yīng)該盡可能避免輸血（尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外），單純

Hb水平不作為輸血的標(biāo)準(zhǔn)。但在以下情況可以考慮輸注紅細(xì)胞治療（推薦輸注去

白細(xì)胞的紅細(xì)胞）：

?出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重貧血；

?合并EPO抵抗的貧血。

附件2-2rHuEPO治療的低反應(yīng)性（EPO抵抗）

1、定義：皮下注射rHuEPO達(dá)到300IU/Kg/W（20000IU/W）或靜脈注射rHuEPO達(dá)到

500IU/Kg/W（30000IU/W）治療4個(gè)月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值，稱為EPO抵抗。

2、EPO抵抗最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏，其它原因包括:

?炎癥性疾病

?慢性失血

?甲狀旁腺功能亢進(jìn)

?纖維性骨炎

?鋁中毒

?血紅蛋白病

?維生素缺乏

?多發(fā)性骨髓瘤

?惡性腫瘤

?營(yíng)養(yǎng)不良

?溶血

?透析不充分

?ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用

?脾功能亢進(jìn)

?EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)

3、rHuEPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)

(1)PRCA的診斷:rHuEPO治療超過(guò)4周并出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)該懷疑PRCA,但

確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽(yáng)性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持。

①Hb以0.5-1.Og/dL/W的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平。

②血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10,000/口1_。

(2)PRCA的處理：因?yàn)榭贵w存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，所以謹(jǐn)慎

起見(jiàn)，在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPO制劑?；颊呖赡苄枰斞С郑?/p>

免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法。

(3)PRCA的預(yù)防：EPO需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率。

附錄3長(zhǎng)效二氫毗喔類(lèi)鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議

鈣通道阻滯劑（CCB）是臨床上治療高血壓的常用藥物之一，迄今使用歷史己近30年。

根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為二氫毗唾（DHP）與非二氫毗唆兩大類(lèi)。近年國(guó)內(nèi)外大

型臨床試驗(yàn)及高血壓防治指南均建議，合理選擇長(zhǎng)效控釋（緩釋）二氫毗咤類(lèi)CCB,由于

能產(chǎn)生相對(duì)平穩(wěn)和持久的降壓效果，可有效降低因高血壓引發(fā)的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

一、控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義

高血壓是促進(jìn)慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，嚴(yán)格的

控制血壓對(duì)于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、減少心腦血管并發(fā)癥方面具有重要作用。將血壓降壓

達(dá)目標(biāo)值是有效保護(hù)靶器官的基礎(chǔ)。目前國(guó)際上公認(rèn)慢性腎臟病的血壓應(yīng)該控制在

130/80mmHg（MAP<97mmHg）以下。如果尿蛋白N1克/日時(shí)，血壓應(yīng)該控制在125/75mmHg

（MAP<92mmHg）以下。為了使慢性腎臟病患者達(dá)到理想的血壓控制，常常需要3至4種

降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。由于腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥，要盡量選用對(duì)糖、脂及喋吟代

謝影響較小的藥物。當(dāng)合并高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時(shí)，對(duì)降壓藥的選擇尤其需

要注意。

二、CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的地位

1.配伍血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACED或者血管