急性心肌梗死監(jiān)護

關于急性心肌梗死監(jiān)護急性心肌梗死監(jiān)護概述臨床表現（癥狀、體征、心電圖、化驗）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－概述定義：急性心肌梗死是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應心肌細胞發(fā)生嚴重而持久的急性缺血性壞死。一般將發(fā)病4—8周以內的急性心肌缺血稱為急性心肌梗死表現：胸痛、急性循環(huán)障礙、心律失常、心電圖變化、心肌酶釋放。ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制一、基本病因：

冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴重狹窄。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天破裂的斑塊第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化:一個血管疾病的全身性及進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗缺血性中風/短暫性腦缺血周圍血管疾病無臨床癥狀心血管死亡吸煙,高血壓,糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高危患者第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天二誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開始壞死

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.

疼痛：程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4

心律失常最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－體征體征：1.一般表現：輕重各不相同2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應如發(fā)病4-8小時體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－體征一般情況：急性心肌梗死者多處于痛苦和恐懼狀態(tài)，伴有心功能不全者呈半臥位HR和BP：HR增快，發(fā)病早期BP增高后期降低心臟體征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后綜合征；胸部檢查：肺部濕羅音，嚴重左心衰者可聞及彌漫性哮鳴音第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－化驗實驗室檢查：1.組織壞死和炎癥的非特異指標：白細胞上升在1-2天，中性粒細胞升高，數天后恢復。血沉增快，2-3周恢復2.血清酶增加（由于心肌細胞不可逆的損害，釋放大量酶入血液循環(huán)，使血清酶活性大大增加）和生化指標肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－心電圖心電圖檢查：1.ST段抬高是急性心肌梗死典型心電圖改變第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天T波倒置第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

超聲心動圖

了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

超聲心動圖第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死診斷典型臨床表現缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性質 壓榨樣或窒息性 更劇烈3、誘因 勞力、情緒激動 不常有4、時限 短、15分內 長、數小時或1-2天5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6、NTG療效 顯著 無效第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－治療一般處理和治療：死亡原因：心室顫動，泵衰竭、心臟破裂或心臟驟停（大部分死亡發(fā)生于發(fā)病后1—2小時以內）嚴密心電監(jiān)護一般治療：吸氧（輕度低氧血癥者可鼻導管或是面罩吸氧），2-4升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現血腫；臥床休息3天，護理非常重要；飲食以流質、半流質、軟食為主，注意大便情況，不能用力第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－治療藥物治療：硝酸脂類；硝酸甘油、硝酸異山梨酯（擴張小靜脈或動脈，增加心排量）抗血小板治療；阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－治療溶栓治療：將藥物注入冠狀動脈或是靜脈內，激活纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，通過溶解纖維蛋白使血栓溶解的方法禁忌癥：腦血管意外、近期有活動性出血或外科手術、出血傾向、嚴重高血壓、高齡等適應于無禁忌癥的發(fā)病6h以內的急性心肌梗死患者第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－治療尿激酶：150萬單位30分鐘－直接激活纖維酶原成為纖維酶，從而使纖維蛋白溶解，溶解血栓鏈激酶：150萬單位60分鐘－促使血栓內部崩解和血栓表面溶解不良反應：出血、發(fā)熱、過敏反應等溶栓成功征象:冠狀動脈造影顯示再通、胸痛迅速緩解、心電圖表現心肌缺血改善第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－治療介入治療：PTCA：是治療冠狀動脈粥樣硬化性冠狀動脈狹窄最基本和最主要的介入下技術第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－搶救心臟驟停的急救定義：冠心病患者在發(fā)病1小時內心臟停搏，為心臟驟停急救措施1心肺復蘇2藥物治療

一線包括腎上腺素、利多卡因，阿托品，

二線包括多巴胺、多巴酚丁胺并發(fā)癥：充氣性胃擴張，氣胸，內臟損傷復蘇成功指標：瞳孔變小，對光反射；腦組織開始恢復，病人開始掙扎；心電圖出現交界區(qū)、房性或竇性心律第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷主要護理診斷1、疼痛

:急性心肌梗死心肌缺血壞死引起。2、心輸出量減少:由于心肌收縮力減弱或心律失常心搏出量減少有關。3、組織灌流量的改變：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降，與心肌廣泛壞死，心排血量減少有關。4、恐懼：患者煩躁不安、冷汗、有瀕死感與患者懷疑自己生存危機有關。5、便秘:與急性期不習慣床上排便、疼痛有關。6、活動無奈力；與心肌氧的供需失調有關。7、知識缺乏：患者對疾病恐懼、與對冠心病的病程、預后、預防和卻反自我護理知識有關

8、潛在并發(fā)癥：心律失常心衰心源性休克

乳頭肌功能不全、心室室壁瘤

第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－并發(fā)癥并發(fā)癥：一：心律失常（最常見）1.竇性心動過緩2.竇房傳導阻滯3.室早4.室速5.室顫（發(fā)生室顫立即心肺復蘇）治療：阿托品，654-2，臨時起搏器第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－并發(fā)癥二：心力衰竭心源性休克處理方法：1補充血容量2升壓藥或是血管擴張劑應用3糾正酸中毒4糖皮質激素的應用上述治療無效選擇冠狀動脈造影明確心肌梗死范圍實施手術第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－并發(fā)癥乳頭肌功能不全：死亡率1%；主要表現是急性心力衰竭，心尖部收縮期雜音治療：外科手術是唯一有效的治療措施，第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護－并發(fā)癥心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤治療：藥物或手術血栓形成與栓塞：多見于室壁瘤患者，可以引發(fā)各部位栓塞，包括肢體動脈、腦、腎臟、腸系膜動脈；下肢靜脈血栓形成和肺栓塞治療：抗凝，溶栓，手術第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理措施一、解除疼痛1、加強監(jiān)護，必要時血液動力學監(jiān)測，注意觀察絕對臥床休息。2、遵醫(yī)囑給予嗎啡進，盡快解除疼痛。3、溶栓護理，必要時，配合PTCA等治療，抽血準時、正確，及時將檢驗報告匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行心電圖觀察，觀察ST-T變化情況。4、心理護理疼痛時專人陪伴，允許表達感受給予心理支持二、減輕心臟負荷‘控制心力衰竭1、吸氧；2-4升/分持續(xù)給氧，有助于減輕心臟缺血，減輕疼痛，使心輸出量增加。2、飲食排便護理：宜進食清淡低鹽、產氣少、無刺激性食物，進餐不宜過飽，發(fā)病第一周攝流質食物，第二周半流質，第三周軟飯，一個月后普通飲食，嚴禁煙酒。保持大便通暢。若有便秘，用開塞露，液體石蠟油，緩瀉藥灌腸，切不可用力大便。三、改善灌流不足1、補充血容量，迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐。2、抗休克藥物的應用；升壓藥及血管擴張劑。3、其他措施：包括糾正酸中毒，避免腦缺血，保護腎功能，必要時按醫(yī)囑應用糖皮質激素、主動脈內氣囊反搏術輔助循環(huán)。第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理措施四、用藥觀察密切觀察硝酸甘油、嗎啡、抗心律失常藥等搶救藥品的作用、療效和不良反應。五、心理護理1、