如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告

關(guān)于如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告2你知道嗎？（1）有關(guān)病原菌與報(bào)告解讀下列哪些細(xì)菌屬于條件致病菌？

A大腸埃希菌B銅綠假單胞菌C肺炎克雷伯菌D白喉棒狀桿菌下列哪些菌屬于條件致病真菌？

A念珠菌B曲霉菌C卡氏肺孢子菌D隱球菌判斷題：所有的陰性報(bào)告都表示沒有感染所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3你知道嗎？（2）有關(guān)細(xì)菌耐藥與用藥選擇選擇題：A.天然耐藥；B.少見的耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥屬于：葡萄球菌對(duì)萬古霉素耐藥屬于：產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些藥物不能選用

A青霉素類B頭孢類C氨曲南D碳青霉烯類治療MRSA最有效的藥物是

A苯唑西林B頭孢唑啉C亞胺培南D萬古霉素第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天4

“溝通、理解、合作”是當(dāng)前臨床醫(yī)生與細(xì)菌檢驗(yàn)人員之間最缺乏的，也是最應(yīng)該做到的。第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天5主要內(nèi)容正常菌群與病原菌藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天6一、正常菌群與病原菌

正常菌群的概念與分布致病菌與條件致病菌各類標(biāo)本中的常見病原菌第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天7正常菌群的概念正常菌群：在人的體表及與外界相通的口腔、鼻咽部、腸道、泌尿生殖道等腔道中寄居著微生物，在正常情況下對(duì)宿主無害而有益，這樣的微生物為正常微生物群，其中以細(xì)菌為主，通稱正常菌群。第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天8人體各部位的正常菌群汪復(fù).感染性疾病與抗微生物治療.第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，1.第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天9第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天10病原菌的分類病原菌致病菌（種類少，毒力強(qiáng)）條件致病菌（種類多并在不斷增加，毒力弱）臨床上常將病原菌和致病菌稱謂混用。但前者包含的范圍顯然較后者為廣，或者可認(rèn)為通常所說的致病菌是廣義的概念。病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分類如下：第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天11致病菌的概念致病菌的概念患者有典型的感染癥狀隨時(shí)可從其體內(nèi)分離出特定的細(xì)菌將細(xì)菌接種易感動(dòng)物感染癥狀與人相同從動(dòng)物體內(nèi)可分離出與人相同的細(xì)菌致病菌與條件致病差別是:致病菌侵害人體的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于條件致病菌.第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天12條件致病菌與菌群失調(diào)條件致病菌：某些細(xì)菌在正常情況下并不致病，當(dāng)在某些條件改變的特殊情況下可以致病，這樣的細(xì)菌稱為條件致病菌或機(jī)會(huì)致病菌。這種特定的條件大致有以下幾種：寄居部位的改變、免疫功能低下、菌群失調(diào)。

菌群失調(diào)：是宿主部位正常菌群各類菌間的比例發(fā)生較大幅度變化而超出正常范圍的狀態(tài)。由此產(chǎn)生的一系列表現(xiàn)，稱為菌群失調(diào)癥或菌群交替癥。第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天13條件致病菌的主要特點(diǎn)毒力弱或無明顯毒力；常為耐藥菌或多重耐藥菌；引起感染的對(duì)象是長(zhǎng)期使用抗生素,

機(jī)體免疫功能下降的患者。第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天14條件致病菌的幾種身份病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個(gè)部位定居下來形成相對(duì)穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會(huì)隨外界機(jī)械沖擊而完全離開原來寄居部位。）會(huì)于體內(nèi)繁殖但不會(huì)入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報(bào)告的細(xì)菌為定植菌：①用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無效，多次送檢可排除。第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天15各類標(biāo)本中的常見病原菌第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天16各類標(biāo)本中的常見病原菌第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天17二、藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀

基本概念藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值報(bào)告解讀與相關(guān)問題第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天181.基本概念藥敏試驗(yàn)CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細(xì)菌的耐藥性第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天19藥敏試驗(yàn)概念:

測(cè)定抗感染藥物在體外對(duì)病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)。目的：檢測(cè)可能引起感染的細(xì)菌對(duì)一種或多種抗菌藥的敏感性。方法：紙片法、稀釋法、Etest法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):

目前我國藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天20CLSI簡(jiǎn)介CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所）：以前稱NCCLS（美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)），是一個(gè)國際性的、學(xué)科間的、非營(yíng)利性的、制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織，它促使人們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和指南達(dá)成共識(shí)并促進(jìn)其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。在為臨床試驗(yàn)與相關(guān)的醫(yī)療問題制定標(biāo)準(zhǔn)與指南時(shí)，CLSI實(shí)施了它所特有的達(dá)成一致的過程，因而得到全世界的認(rèn)可。第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天21CLSI簡(jiǎn)介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。本文件是針對(duì)需氧菌藥敏的標(biāo)準(zhǔn)指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗(yàn)的選藥（抗菌藥物分組）、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對(duì)不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。CLSI最新版本M100-S19第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天22CLSI文件中關(guān)于敏感、中介、耐藥的定義CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):21.第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天23敏感:

最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天24CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)藥物分組第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天25抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天26抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細(xì)菌生長(zhǎng)的范圍。

MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天27抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測(cè)其他一代頭孢。此特性允許檢測(cè)少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對(duì)其他抗生素的廣泛選擇?？咕V：是指細(xì)菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃度時(shí)抑制的種類。這些細(xì)菌稱為對(duì)該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌。第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天28細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測(cè)某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對(duì)某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細(xì)菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測(cè)，需要做藥敏試驗(yàn)。第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天29常見細(xì)菌的天然耐藥情況馬越,李景云,金少鴻.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析中應(yīng)注意的問題.中國抗生素雜志,2005，30(12):763第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天302.藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學(xué)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導(dǎo)細(xì)菌感染治療時(shí)的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已無法指導(dǎo)對(duì)多數(shù)細(xì)菌治療時(shí)的抗菌藥物選擇。因此，病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天313.報(bào)告解讀與相關(guān)問題

報(bào)告單簡(jiǎn)介藥敏試驗(yàn)藥物選擇特殊耐藥機(jī)制的解讀陰性報(bào)告結(jié)果的解讀各種標(biāo)本陽性結(jié)果的解讀相關(guān)問題與臨床可能的抱怨第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天32革蘭陰性板現(xiàn)有藥物21種第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天33革蘭陽性板現(xiàn)有藥物24種第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天34藥敏試驗(yàn)藥物選擇

藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天35藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種；預(yù)報(bào)性：選擇藥物可對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。如金葡菌對(duì)苯唑西林耐藥提示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標(biāo)本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天36代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該藥物本身,還代表與其相關(guān)的抗菌藥物類似藥物，藥敏結(jié)果可用于解釋相關(guān)藥物頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢呋辛亞胺培南和美洛培南環(huán)丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、諾氟沙星和氧氟沙星頭孢噻肟和頭孢曲松青霉素G和氨芐西林阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素萬古霉素、替考拉寧第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天37代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——預(yù)報(bào)性第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天38倪語星，王金良.抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)規(guī)范.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002，7-8.第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天39特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天40特殊耐藥機(jī)制的解讀CLSI規(guī)定不能報(bào)敏感的抗菌藥和細(xì)菌組合CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):23.第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天41陰性報(bào)告結(jié)果的解讀

陰性報(bào)告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天42血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀臨床因素–病史、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室因素–微生物鑒定–血培養(yǎng)陽性率（陽性瓶/總數(shù)）–每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)–微生物陽性檢出時(shí)間–菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）?

分子分型技術(shù)（如脈沖場(chǎng)凝膠電泳）?

傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天43痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。痰涂片革蘭染色報(bào)告的內(nèi)容白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性。細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告。痰標(biāo)本直接涂片的目的和意義評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天44痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌。第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天45痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長(zhǎng)或少量生長(zhǎng)，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天46痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)的特征：痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌。第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天47痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞A>25<10合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)B>2510~25尚合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)C<10>25不合格，重送標(biāo)本近年來推薦判別標(biāo)本合格的簡(jiǎn)單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10個(gè)白細(xì)胞／低倍鏡，就可判斷是基本合格并可用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細(xì)胞減少的患者?！度珖R床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版，461頁第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天48

衛(wèi)生部北京醫(yī)院推薦的篩選標(biāo)準(zhǔn)

注：1－3類不作培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本；4-6類為合格標(biāo)本；6類為氣管穿刺液時(shí)，如未見白細(xì)胞，而鱗狀上皮細(xì)胞>10/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取標(biāo)本。分類WBC數(shù)/低倍鏡鱗狀上皮細(xì)胞/低倍鏡6＜25＜255＞25＜104＞2510-253＞25＞25210-25＞251＜10＞25蔡文成，《實(shí)用臨床微生物診斷學(xué)》，1998，207頁第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天49痰標(biāo)本半定量培養(yǎng)原因：定性鑒定的培養(yǎng)方法不易區(qū)分感染菌或污染菌；標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)方法繁瑣。方法：三區(qū)劃線接種標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，每劃一區(qū)后均需火燒接種環(huán)，使細(xì)菌在平板上生長(zhǎng)數(shù)逐級(jí)下降。報(bào)告：優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)菌落為3+或3+以上，也可分為大量、中等量和少量生長(zhǎng)三種；可以只鑒定和報(bào)告優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的需氧菌和兼性厭氧菌，只在原始區(qū)生長(zhǎng)的少數(shù)菌不必作常規(guī)鑒定，除非臨床或直接革蘭染色提示可能為感染的病原菌。第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天50痰半定量培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義分級(jí)劃線區(qū)域菌落數(shù)相當(dāng)菌落數(shù)（cfu/ml）臨床意義第一區(qū)第二區(qū)第三區(qū)1+（極少量）＜10≤104多為污染菌2+（少量）＞10＜5105污染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)（重復(fù)培養(yǎng)1+：污染；2+：難定；3+感染菌）3+（中量）＞10＞5＜5106感染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)（重復(fù)培養(yǎng)2～3+：感染菌）4+（多量）＞10＞5＞5≥107多為感染病原菌感染菌與污染菌第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天51肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌>105cfu/ml（2+）

BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+）

PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天52肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+②少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天53肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌 草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等②多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)③不符上述“確定”和“有意義”條款第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天54尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀正常情況下的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時(shí)可受到下尿道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細(xì)菌。因此對(duì)不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評(píng)價(jià)，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。尿培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)做菌落計(jì)數(shù)才有意義。一般認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)>105CFU/ml可能為感染；<5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據(jù)具體情況進(jìn)行評(píng)估。有文獻(xiàn)推薦：革蘭陰性菌>105CFU/ml，革蘭陽性菌>104CFU/ml，念珠菌>103cfu/ml為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天55尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天56尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀

以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)予以注意：使用抗生素治療，細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制；尿液稀釋，尿比重<1.003，營(yíng)養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長(zhǎng)遲緩；尿pH<5.0或>8.5，細(xì)菌生長(zhǎng)受阻；尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細(xì)菌生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，菌落計(jì)數(shù)有所不同。第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天57糞便培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀引起腹瀉的原因：1.細(xì)菌感染2.食物中毒3.菌群失調(diào)第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天58抗生素相關(guān)性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷

抗生素相關(guān)性腹瀉的本質(zhì)是腸道菌群失調(diào)細(xì)菌檢驗(yàn)的現(xiàn)象：

1.未生長(zhǎng)志賀氏菌、沙門氏菌

2.未生長(zhǎng)真菌

3.未生長(zhǎng)或生長(zhǎng)少量大腸桿菌

4.生長(zhǎng)其它陰性桿菌或陽性球菌這種現(xiàn)象就是腸道菌群失調(diào)第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天59腸道菌群失調(diào)的分類

I度失調(diào)：無癥狀或癥狀輕微，停藥后自行恢復(fù)，無須治療II度失調(diào)：患者腹部不適，食欲不佳；大便糊狀或稀便，次數(shù)明顯增加；為醫(yī)院最常見的菌群失調(diào)類型，與I度區(qū)別是停藥后無法自行恢復(fù)；治療：“先抑后補(bǔ)”，用敏感抗生素殺滅不該大量生長(zhǎng)的細(xì)菌,使其數(shù)量降至原有狀態(tài),2-3天后停藥，給予生態(tài)制劑補(bǔ)充生理菌群（如雙岐桿菌等）III度失調(diào)：血水樣便，次數(shù)多達(dá)每天十次以上,；又稱菌群交替癥，病原菌最為常見的是難辨梭狀芽孢桿菌，其可產(chǎn)生大量腸毒素；糞便中有肉眼可見膜狀物（壞死腸黏膜脫落），涂片革蘭染色鏡檢見大量G+梭形芽孢桿菌治療：首選萬古霉素，次選滅滴靈。第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天60重視原始標(biāo)本直接涂片

分類血培養(yǎng)涂片痰涂片膿、分泌物涂片意義：全程導(dǎo)航第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天61重視原始標(biāo)本直接涂片培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌尿培養(yǎng)分離出3種以上的細(xì)菌，或分離出凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性棒狀桿菌等非定義為致病菌的細(xì)菌，涂片未見到，應(yīng)在報(bào)告中提示可能是污染細(xì)菌建議結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)果的參考價(jià)值。眼結(jié)膜拭子分離出凝固酶陰性葡萄球菌，涂片未見到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。前列腺液標(biāo)本分離出凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭陽性小桿菌，涂片未見到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。當(dāng)涂片中見到的細(xì)菌，并有細(xì)菌吞嗜現(xiàn)象存在，在培養(yǎng)時(shí)分離出該細(xì)菌可推測(cè)為致病菌。第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天62相關(guān)問題1—如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？正確運(yùn)用藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)考慮以下3個(gè)方面：首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實(shí)驗(yàn)不但不能指導(dǎo)用藥甚至可能誤導(dǎo)臨床；重視耐藥監(jiān)測(cè)，這是經(jīng)驗(yàn)用藥的一個(gè)重要的參考；考慮到藥敏試驗(yàn)的局限性：體外報(bào)告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報(bào)告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。原因：1.分離的細(xì)菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?2.藥敏標(biāo)準(zhǔn)的局限性，CLSI制定的藥敏折點(diǎn)不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)和療效標(biāo)準(zhǔn)不一致。

3.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。根據(jù)藥敏報(bào)告治療可能存在90/60原則即藥敏報(bào)告敏感的藥物90%治療有效，但報(bào)告耐藥的仍有60%有效。解決方法：1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。

2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時(shí)間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天63相關(guān)問題2—是否MIC越低的

藥物越好？答：不一定。因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動(dòng)學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較MIC值而認(rèn)為MIC越低的藥物就一定越好。MIC只表示一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱，MIC越低（離中介值越遠(yuǎn)）說明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能比較同一種藥對(duì)同一株菌，若MIC值升高，可認(rèn)為其耐藥性提高。第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天64相關(guān)問題3—是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？答：不一定。原因如下：所報(bào)告細(xì)菌為污染菌或定植菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)。如為血液等無菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌。某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染?？赡転閼?yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時(shí)，針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌治療一段時(shí)間后可能非優(yōu)勢(shì)上升為優(yōu)勢(shì)菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染。有２種以上病原菌時(shí)因生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真實(shí)反映病原菌的種類、數(shù)量。第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天65相關(guān)問題4—為什么有時(shí)痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？由于痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和涂片時(shí)選取的部位不一致；某些快生長(zhǎng)菌所占比例并不多，但由于生長(zhǎng)速度快、營(yíng)養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢(shì)菌而掩蓋其他菌的生長(zhǎng)；標(biāo)本從采集到接種的時(shí)間過長(zhǎng)，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天66臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨

理由報(bào)告發(fā)出時(shí)間太慢；陽性率太低，臨床符合率差；

………

結(jié)論：細(xì)菌室水平太差，還是憑經(jīng)驗(yàn)用藥！第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天67臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨

—報(bào)告發(fā)出時(shí)間太慢分析原因：細(xì)菌生長(zhǎng)慢，生長(zhǎng)需要適宜的條件。細(xì)菌一般以二分裂法進(jìn)行無性繁殖，在適宜條件下，多數(shù)細(xì)菌分裂一次需要20-30分鐘，結(jié)核分枝桿菌需18-20小時(shí)才分裂一次。對(duì)數(shù)期（鑒定、藥敏常用該期的培養(yǎng)物）一般在培養(yǎng)后8-18小時(shí)。普通細(xì)菌培養(yǎng)一般需48小時(shí)（培養(yǎng)需12-24小時(shí)，鑒定藥敏需要12-24小時(shí)）；酵母樣真菌陽性報(bào)告需要2-3天，陰性報(bào)告需5天；絲狀真菌（霉菌）陰性報(bào)告需2-4周；血培養(yǎng)陽性報(bào)告需3天以上，陰性報(bào)告需5-7天。解決方法:分級(jí)報(bào)告；急診報(bào)告；非培養(yǎng)方法………第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天68臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨

—陽性率太低，臨床符合率差分析原因：標(biāo)本采集、送檢不規(guī)范，這是關(guān)鍵原因！不合格的標(biāo)本直接導(dǎo)致病原菌分離率降低。操作程序不規(guī)范，未進(jìn)行直接涂片，未嚴(yán)格執(zhí)行拒收制度等也是重要原因。微生物和人體關(guān)系復(fù)雜。致病和條件致病，定植和感染等，導(dǎo)致細(xì)菌室判斷病原菌困難，要證明培養(yǎng)結(jié)果與感染相關(guān)性是臨床微生物檢驗(yàn)所面臨的難題。已使用抗菌藥，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室條件有限，苛養(yǎng)菌漏檢，常規(guī)培養(yǎng)不能檢測(cè)厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原