甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治

關于甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治前言喉返神經損傷是甲狀腺手術嚴重的并發(fā)癥，喉返神經損傷后患者通常會后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質量，嚴重者會造成患者的病廢。盡管現(xiàn)代基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的迅速進展，相關知識和經驗的豐富積累，以及各國學者的不懈努力，術中采用各種預防措施，但甲狀腺手術損傷喉返神經仍時有發(fā)生。第2頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.AB第3頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共86頁，2024年2月25日，星期天喉返神經損傷發(fā)生率（1）Procaccioante等（2000）報道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報道為2%～13%中南大學附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年，共施行各類甲狀腺手術1805例，共發(fā)生喉返神經損傷22例，占1.2%。第6頁,共86頁，2024年2月25日，星期天喉返神經損傷發(fā)生率（2）

不同的手術其喉返神經損傷的發(fā)生率不同喉返神經損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術難度增加而上升第7頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

一.喉返神經臨床解剖

喉返神經的行程喉返神經的分支及變異

喉返神經的分支非折返性喉返神經

喉返神經與甲狀腺下動脈的關系

第8頁,共86頁，2024年2月25日，星期天迷走神經在頸部的分支第9頁,共86頁，2024年2月25日，星期天迷走神經在頸部的分支第10頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Thenormalanatomyoftheneckintheregionofthethyroidgland.(WithpermissionfromHalstedWS:Theoperativestoryofgoiter.JohnsHopkinsHospRep19:71,1920).第11頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1.喉返神經的行程（1）

從上縱隔向上、向內沿頸動脈的內側斜行第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動脈近旁繼續(xù)向上進入氣管食管溝與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū)從咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉。第12頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1.喉返神經的行程（2）胸部發(fā)出返回頸部，左側繞主A弓向上返，右側繞鎖骨下A向上返頸部（食管、氣管間溝內）

喉下神經①感覺支：聲門裂以下喉腔粘膜②肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌第13頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1.喉返神經的行程（3）左喉返神經在主動脈弓水平自迷走神經分出，繞主動脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側喉返神經位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動脈的后方。右喉返神經在右鎖骨下動脈水平由迷走神經分出，勾繞右鎖骨下動脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動脈的前方。第14頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

喉返神經的行徑

第15頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.喉返神經的分支（1）喉支（支配喉）

在入喉之前，于環(huán)甲關節(jié)附近分前支支配環(huán)杓側肌、杓間肌后支支配環(huán)杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織）第16頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.喉返神經的分支（2）入喉以后，喉返神經分為內收支

（支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外側感覺支）與喉上神經內側支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）第17頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.喉返神經的分支（3）第18頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.喉返神經在喉外分支的高度越靠頭側分支的機會越多

60%分布在甲狀腺下極平面以上與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2%在其平面以下與之距離8.6±5.5mm第19頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3.喉返神經的變異

非折返性喉返部神經（non-reccurrentlaryngealnerve）

不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%~0.79%右側多見，常伴有右側食管后鎖骨下動脈。通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時右喉返神經沒有血管可以繞行。第20頁,共86頁，2024年2月25日，星期天非折返性喉返部神經可見于以下兩種情況：由迷走神經頸段發(fā)出后直接進入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經并存罕見第21頁,共86頁，2024年2月25日，星期天A)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.

B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.第22頁,共86頁，2024年2月25日，星期天右側非返性喉返神經

CA頸總動脈VN迷走神經NRLN非返性喉返神經Cartilage甲狀軟骨Trachea氣管第23頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（1）

喉返神經與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定的位置關系。喉返神經與甲狀腺下動脈的關系有以下5種類型：喉返神經位于甲狀腺下動脈及其分支的前方喉返神經穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間

喉返神經在甲狀腺下動脈及其分支的后方

甲狀腺下動脈穿行于喉返神經的分支之間喉返神經的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持

第24頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動脈分支

3、喉返神經

4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（2）第25頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（3）

右側(１)型占50%。右側勾繞右鎖骨下動脈近端，于頸動脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動脈自鎖骨下動脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉向內在甲狀腺側方中下1/3處分兩支入甲狀腺。第26頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（4）

左側(３)型占56%。左喉返神經勾繞主動脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經與甲狀腺下動脈的分支關系密切，而與甲狀腺下動脈主干相距尚有一定距離。第27頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

第29頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共86頁，2024年2月25日，星期天二.甲狀腺手術時喉返神經損傷的常見原因病理分型

手術術式和次數(shù)

手術醫(yī)師年資高低

是否顯露喉返神經

第32頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1.病理分型

甲狀腺疾病的病理分類與手術中喉返神經損傷有明顯的關系。甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯，造成了手術難度增大；同時，手術范圍增大，也增加了喉返神經損傷機會。第33頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.手術術式和次數(shù)

術式的選擇直接影響了喉返神經損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術中喉返神經損傷率較高也與其選擇全切除有關。再次手術高達15%～33.9%。手術后造成組織粘連、變異，再次手術容易出現(xiàn)喉返神經損傷。

第34頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3.手術醫(yī)師年資高低

喉返神經損傷發(fā)生率與手術醫(yī)師的訓練和經驗亦密相關，初始作甲狀腺手術的醫(yī)師其喉返神經損傷較低，取得一定經驗后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經驗的積累會逐漸有所下降。第35頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4.是否顯露喉返神經（1）自1938年Iahey提出甲狀腺手術時應常規(guī)解剖和顯露喉返神經以來，一直存在爭議。反對顯露者認為顯露喉返神經的過程其本身就容易損傷喉返神經，過多的顯露可能使局部術后粘連、疤痕形成而壓迫神經，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經。贊同顯露者認為這是減少神經損傷的必要措施，在手術過程中很少會導致永久性神經損傷，即使有損傷也是暫時麻痹而最終能復原。第36頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺手術中顯露喉返神經對預防喉返神經損傷價值的Meta分析廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國內多個數(shù)據(jù)庫符合入選標準的19個對照臨床研究，對9269例患者中的喉返神經損傷資料進行Meta分析，旨在定量評價國內甲狀腺手術中顯露喉返神經對預防喉返神經損傷的價值。結果顯示，19個對照臨床研究中，顯露喉返神經病例的喉返神經損傷率低(比數(shù)比OR0.29，95%的可信區(qū)間95%CI0.16～0.54，P<0.001)。結論認為顯露喉返神經在甲狀腺切除術中可顯著降低喉返神經的損傷率。

第37頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4.是否顯露喉返神經（2）顯露或是不顯露喉返神經各有利弊，最重要的是在手術中如何正確掌握顯露喉返神經的適應證，既不盲目地對所有病人實行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經損傷率。切忌在手術者缺乏應有的有關喉返神經應用解剖知識或辨別喉返神經的能力時而盲目去顯露神經，同時也不要因刻意追求全程暴露神經而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經的小血管的損傷，反而導致了喉返神經的損傷。第38頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

三.如何尋找喉返神經？（1）

對于外科醫(yī)師來說，顯露喉返神經是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露喉返神經操作總的原則：

所有的動作都要精致細微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側帶分數(shù)層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開，切不可大片組織分離剪切。第39頁,共86頁，2024年2月25日，星期天三.如何尋找喉返神經？（2）在甲狀腺下動脈下方尋找在喉返神經入喉處尋找在甲狀腺側后方尋找右側喉返神經可在頸動脈鞘內側緣尋找以腫大淋巴結作為尋找喉返神經的標志第40頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1.在甲狀腺下動脈下方尋找

甲狀腺下動脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動脈在甲狀腺側韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側方的喉返神經有更遠的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內上方牽引，在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域層層打開，就可以找到喉返神經。第41頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.在喉返神經入喉處尋找

喉返神經在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內下方牽引，緊貼上極背側稍作分離，即可找到喉返神經及其入喉點。第42頁,共86頁，2024年2月25日，星期天于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經入喉處尋找

第43頁,共86頁，2024年2月25日，星期天雙側喉返神經都經過環(huán)甲關節(jié)后方。術中掀起甲狀腺側葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內的喉返神經，多與甲狀腺下動脈分支交叉，左側多在血管后，右側多在血管前。

甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經的標志第44頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3.在甲狀腺側后方尋找

喉返神經在甲狀腺假包膜背側，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側由外向內分離，在開闊的術野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經已自然地在分離平面以外。第45頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4.右側喉返神經還可在頸動脈鞘內側緣尋找

緊貼頸動脈鞘內側緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經以及其上方的甲狀腺下動脈主干。第46頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

5.以腫大淋巴結作為尋找喉返神經的標志

當喉返神經解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結時，往往可以將異常的淋巴結作為尋找喉返神經的標志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經旁淋巴結轉移的陽性率極高，此時喉返神經往往位于病變淋巴結的深面。第47頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

右側甲狀腺全切時于甲狀腺下動脈上方分離顯露喉返神經，切除后圖象第49頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內淋巴結清掃。因轉移性淋巴結呈串珠狀腫大，且互相粘連成團，將喉返神經完全包繞其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經相連的少量癌組織殘留。

第50頁,共86頁，2024年2月25日，星期天喉咽喉入口室?guī)晭曢T裂小角結節(jié)環(huán)后隙杓間切跡梨狀窩楔狀結節(jié)杓狀會厭襞舌根會厭會厭谷喉咽、喉口后面觀

第51頁,共86頁，2024年2月25日，星期天會厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨軟骨支架成對軟骨單個軟骨會厭軟骨epiglotticcartilage甲狀軟骨thyroidcartilage環(huán)狀軟骨cricoidcartilage杓狀軟骨Arytenoidcartilage小角軟骨corniculatecartilage楔狀軟骨cuneiformcartilage前面觀喉的軟骨支架后面觀第52頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲狀軟骨thyroidcartilage：最大。喉結，切跡。

后面觀

前面觀喉結兩甲狀軟骨板連接處男女有別。男性為銳角，上端前突成喉結。女性為鈍角，喉角不明顯。第53頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

環(huán)狀軟骨

cricoidcartilage：杓狀軟骨

唯一完整軟骨環(huán)后面觀

損傷會導致喉狹窄環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨聲帶突小角軟骨內面觀前面觀

前面觀

第54頁,共86頁，2024年2月25日，星期天喉肌喉外肌側面觀①喉外肌extrinsicmuscleoflarynx:升降和固定喉體。第55頁,共86頁，2024年2月25日，星期天開關聲門，張弛聲帶，活動會厭。喉內肌側面觀

②喉內肌internusmuscleoflarynx第56頁,共86頁，2024年2月25日，星期天喉上面觀纖維鏡下喉上面觀正常像會厭室?guī)Ю鏍罡C環(huán)后隙舌根會厭谷聲帶聲門裂第57頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

喉上面觀

發(fā)聲相

呼氣相

吸氣相纖維鏡下喉上面觀正常像梨狀窩環(huán)后隙聲門裂舌根會厭谷會厭喉口喉前庭聲帶室?guī)У?8頁,共86頁，2024年2月25日，星期天神經

①喉上N：②喉返N：喉返神經喉上神經喉返神經喉的神經正面觀Superiorlaryngealnerverecurrentlaryngealnerve內支-聲帶以上感覺。外支-環(huán)甲肌運動。喉的主要運動神經。感覺支-聲門以下感覺。運動支-環(huán)甲肌以外喉內肌運動。第59頁,共86頁，2024年2月25日，星期天喉的神經背面觀左喉的神經背面觀右第60頁,共86頁，2024年2月25日，星期天纖維鏡下左聲帶麻痹上面觀左聲帶麻痹—呼吸時外展障礙。左聲帶麻痹—發(fā)聲時右聲帶稍越過中線向左靠攏，聲門尚留小隙，為代償初期表現(xiàn)。

左聲帶麻痹

固定于旁正中位第61頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

二.發(fā)聲phonation（基音.共鳴）

四.屏氣breathholding:

三.保護protection（下呼吸道）

室?guī)晭шP閉，增加，控制和固定胸腔內壓

排便，分娩，嘔，咳,用力等。

一.呼吸respiration喉的生理功能

第62頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Operativetechniqueofthyroidlobectomy.Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.

第63頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.第64頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.第65頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.第66頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglandsinordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.第67頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

四.醫(yī)源性喉返神經損傷特點（1）

主要原因過度牽拉縫線結扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術后水腫血腫壓迫

第68頁,共86頁，2024年2月25日，星期天四.醫(yī)源性喉返神經損傷特點（2）

損傷部位以近環(huán)甲關節(jié)處甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經入喉平面。此處的損傷約占80%以上。甲狀腺中下部而真正在神經跨過甲狀腺下動脈平面附近的損傷約占16%。第69頁,共86頁，2024年2月25日，星期天五.預防（1）采用頸從神經阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時了解聲帶發(fā)音功能，對監(jiān)測喉返神經損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術操作精細。在腺體背面內側向下分離時，不得超過甲狀軟骨下角平面。第70頁,共86頁，2024年2月25日，星期天五.預防（2）分離甲狀腺下極和結扎甲狀腺下動脈時，采用膜內結扎法，即切除腺體的同時，在其背側固有膜內分別結扎甲狀腺下動脈各分支。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿將腺體過于內翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經。第71頁,共86頁，2024年2月25日，星期天五.預防（3）甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內側或鉗夾切除腺體時，不得過度深入腺體背面，必須保留腺體背面內側被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織。腺體切面止血或縫合時．注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經，且縫線應與神經軸保持平行，以免誤扎神經。第72頁,共86頁，2024年2月25日，星期天五.預防（4）鑒于右側喉返神經損傷的機會較多，作兩側腺體大部分切除時，右側可多保留些組織，左側可多切或全切腺體。在甲狀腺后被膜（Berry韌帶）附近有較多來自氣管、食管的致血管分支，分離時要小心，出血時不能忙于嵌夾，以防副損傷。第73頁,共86頁，2024年2月25日，星期天五.預防（5）個體化顯露喉返神經以下情況應解剖喉返神經：甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應常規(guī)解剖甲狀腺予以保護

良性病變如果位于后背膜部、氣管旁、病變廣泛或較大，與喉返神經接近

巨大甲狀腺腫行全切或次全切時，因常有喉返神經移位，估計操作困難，最好予以顯露保護無論良惡性疾病，擬行一葉全切時，均應顯露保護第74頁,共86頁，2024年2月25日，星期天六.單側喉返神經損傷治療

藥物治療

神經營養(yǎng)藥糖皮質激素擴張血管藥物

理療超短波、針灸（透刺廉泉為主）等

聲音訓練杓狀軟骨撥動術聲帶內注射術“最終”治療方法

單側喉返神經損傷神經修復術式第75頁,共86頁，2024年2月25日，星期天單側喉返神經損傷神經修復術

目的：選擇性地使麻痹的聲帶內收肌獲得再神經，恢復喉的生理性發(fā)音功能？喉返神經減壓術喉返神經端端吻合頸襻主支與喉返神經吻合頸襻神經植入術頸襻神經肌蒂埋植術自體靜脈移植橋接法第76頁,共86頁，2024年2月25日，星期天單側喉返神經損傷神經修復術

評價：喉返神經減壓術效果最佳喉返神經端端吻合術、頸襻主支吻合術也能有效地恢復喉的發(fā)音功能喉返神經修復術式選擇應根據(jù)病程、神經損傷程度、類型而定第77頁,共86頁，2024年2月25日，星期天單側喉返神經損傷神經修復時機（1）

現(xiàn)在的觀點是通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經損傷，手術的最佳時機是：

探查越早越好，而不是傳統(tǒng)講的等待六個月再治療。

第78頁,共86頁，2024年2月25日，星期天單側喉返神經損傷神經修復時機（2）術中懷疑喉返神經損傷，毫不猶豫地施行患側喉返神經全程探查，并根據(jù)傷情采用不同的手術方式予以一期修復。手術后發(fā)現(xiàn)的神經損傷，6