如何提出護理問題

關(guān)于如何提出護理問題CompanyLogo護理問題是指病人需要通過護理手段來解決或部分解決的問題,或是通過護理手段能使病人減輕痛苦的問題是指護理工作范圍內(nèi)的一些問題，范圍較廣臨床工作中主要涉及到二方面：1.獨立性工作范疇2.相互依賴問題（合作性問題）第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo獨立性工作范疇在這一領(lǐng)域護士可以自己作出決定，選擇護理措施活動無耐力體溫過高營養(yǎng)失調(diào)第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo相互依賴問題或合作性問題

即需要護士與醫(yī)生密切合作完成的，主要是指一些由于疾病、治療、檢查等引起的并發(fā)癥

低鉀血癥高血壓出血第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題是否可以提---生命體征的觀察及護理？有生命體征改變的可能：

1.給予心電、血壓和血氧監(jiān)測

2.嚴(yán)密觀察心率、節(jié)律的變化

3.觀察血氧及血壓的變化

4.有病情變化及時通知醫(yī)生第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題術(shù)后吸氧？低效型呼吸形態(tài)（有乏氧的可能）：1.給予持續(xù)中流量吸氧3升/分2.觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化3.每日消毒鼻塞一次第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題持續(xù)膀胱沖洗？有兩種情況：1.在留置尿管的基礎(chǔ)上進行膀胱沖洗，可以將持續(xù)膀胱沖洗視為留置尿管護理的措施之一2.如果是膀胱造瘺持續(xù)膀胱沖洗時，等同于引流管護理第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題呼吸道的管理及護理？

1.呼吸道的管理及護理可以涵蓋呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等多種護理問題，應(yīng)直接提出存在問題，不同的問題，措施也不相同

2.常規(guī)的吸氧、霧化等護理措施，也是因為可能發(fā)生乏氧或呼吸道分泌物增多才進行的，因此，提護理問題時不應(yīng)籠統(tǒng)的提為呼吸道的管理及護理第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題

關(guān)于重點觀察哪些化驗單陽性指標(biāo)，如何提護理問題？與護理問題及措施有重點關(guān)聯(lián)的陽性指標(biāo)，護士應(yīng)當(dāng)了解，并提出相應(yīng)的護理問題和措施

第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題

關(guān)于前一天睡眠不好是否提睡眠的觀察及護理？（因不是現(xiàn)存的，提不提護理問題）

此問題為患者現(xiàn)存問題，護士必須掌握，并做到連續(xù)的觀察和相應(yīng)的護理第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題

關(guān)于術(shù)后疼痛導(dǎo)致睡眠不好應(yīng)該提疼痛的觀察及護理還是睡眠的觀察及護理？疼痛可能是導(dǎo)致術(shù)后病人睡眠不好最直接、最主要的原因，但不是唯一原因。導(dǎo)致睡眠差的原因有環(huán)境、情緒等，所以疼痛與睡眠是兩個護理問題，護理措施各有針對性第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題

醫(yī)囑有BID監(jiān)測血壓，是否可以提——血壓的觀察沒有明確的診斷、沒有異常的臨床表現(xiàn)、血壓值在正常范圍內(nèi)，可以不提此護理問題第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題

醫(yī)囑有監(jiān)測四段血糖，是否可以提——血糖的觀察？護理問題：血糖異常（高血糖和低血糖）根據(jù)患者的病情和血糖控制情況，從飲食、運動、監(jiān)測、用藥及健康教育、心理疏導(dǎo)方面進行護理，目的配合醫(yī)生幫助患者控制高血糖，避免低血糖發(fā)生第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo特殊飲食的患者如何提護理問題？比如糖尿病飲食、低鹽低脂飲食治療飲食屬于護理措施，而非單獨的護理問題如果該患者有營養(yǎng)失調(diào)的問題，可以直接按照營養(yǎng)失調(diào)提出如營養(yǎng)無異常，可作為血糖異常、高血壓等問題的護理措施之一困惑的問題第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo三天未排便，是否可以提——便秘的護理護理問題：便秘有便秘的可能困惑的問題第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

是否可以提——肢體感覺運動的觀察及護理根據(jù)患者現(xiàn)存或潛在和病變部位提出相應(yīng)的護理問題例如：有關(guān)節(jié)僵直的可能、有肌肉萎縮的可能等困惑的問題第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問

題是否可以提——使用約束帶的護理使用約束帶為護理措施，應(yīng)該評估患者是何原因應(yīng)用約束帶。例如：躁動護理問題：躁動護理措施：1注意溝通安撫，必要時遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜2充分評估后使用約束帶，防止受傷及墜床3注意觀察局部皮膚情況，保持肢體功能位4與家屬做好溝通告知第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

是否可以提——亞低溫治療的護理？亞低溫治療為護理措施，其原因是由于外傷或腦炎的中樞神經(jīng)受損，有腦水腫或發(fā)生腦水腫的危險護理問題：腦水腫（有腦水腫的可能）護理措施：1遵醫(yī)囑給予亞低溫治療2觀察患兒體溫變化，按醫(yī)囑調(diào)整好儀器參數(shù)，控制體溫在醫(yī)囑要求內(nèi)3觀察心率計血壓變化困惑的問題第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo常見的各種引流管留置XX的護理例如：留置尿管的護理留置腹腔引流的護理留置胸腔引流的護理留置鼻飼的護理留置胃腸減壓的護理第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo留置鼻飼管的護理護理措施：

1.妥善固定防止脫出

2.喂食前檢查胃管是否在位

3.按醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確給予鼻飼飲食

4.保證鼻飼液溫度適宜

5.喂食后用少量溫水沖洗胃管

第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo留置尿管的護理護理措施：

1.密切觀察并記錄引流液體的顏色、性質(zhì)及量

2.妥善固定防止脫出；防止打折、扭曲和受壓

3.定期擠壓引流管，保持通暢

4.每日進行會陰護理二次

第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo胸腔閉式引流的護理護理措施：

1.觀察并記錄胸腔引流液體的顏色、性質(zhì)及量

2.妥善固定防止脫出；防止打折、扭曲和受壓

3.定期擠壓引流管，保持通暢

4.觀察水封瓶長管內(nèi)的水柱波動和有無氣體排出

5.保持水封瓶長管直立位，置于液面下4-6cm6.更換水封瓶內(nèi)液體或移動病人時，用兩把止血鉗將管夾住，嚴(yán)防氣體進入胸腔第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo困惑的問題

多枚引流管共存的護理措施說明患者存在護理問題是：“留置引流管的護理”引流管包括：××引流管、××引流管相同護理措施一起提出，避免重復(fù)不同引流管的個性護理措施要單獨說明第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo同樣的問題不同的措施呼吸困難肺炎引起：1.半臥位

2.吸氧，視病情調(diào)節(jié)氧流量心功能不全：1.半臥位，兩腿下垂引起（左心衰）2.密切觀察病情變化，尤其夜間加強巡回

3.給予高流量吸氧，4-6升/分，（濕化瓶加入50-75%酒精）第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

護理評估護理問題護理錯施第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理評估1

病史2

查體

3

實驗室及輔助檢查第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病史

患者，男性，51歲。以黑便3天，嘔血2小時為主訴，門診以“肝硬化并發(fā)上消化道出血”為診斷收入院。既往肝硬化20年

第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo查體T36.0℃，P92次/分，R23次/分，BP92/64mmHg.病人神志清，貧血貌，脾肋下3cm，無觸痛。腹部膨隆，腹部移動性濁音（+），腸鳴音活躍，禁食。自述惡心，胸悶、氣短，腹脹，乏力第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo實驗室及輔助檢查血Rt:WBC2.22×109/L，RBC2.00×1012/L，HGB45g/L,PLT45×109/L。便OB(++).彩超提示：慢性肝病、脾大、腹水鋇餐透視提示:食道靜脈曲張第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理問題出血惡心胸悶、氣短腹脹腹水貧血乏力有口腔炎的危險第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施出血：

1.給予生命體征監(jiān)測

2.正腎冰鹽水20ml，每2小時1次口服3.嚴(yán)密觀察有無嘔血及大便的顏色、性狀及量，并準(zhǔn)確記錄4.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確輸血和補充液體第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施惡心：1.囑病人放松，保持情緒穩(wěn)定，減少不良刺激2.按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給予止吐藥物，對癥治療3.頭偏向一側(cè)，避免嘔吐時發(fā)生窒息第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施胸悶、氣短：

1.持續(xù)中流量吸氧3升/分2.觀察乏氧癥狀有無緩解3.每日消毒鼻塞一次

第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施腹脹：

1.觀察腹脹程度、性質(zhì)

2.觀察排便、排氣情況

3.定期測量腸鳴音

4.按醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確給予藥物治療第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施腹水：

1.臥床休息（盡量平臥位、半臥位）2.定期測量腹圍、體重，觀察腹水的消長3.準(zhǔn)確記錄出入水量

4.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入白蛋白

5.按醫(yī)囑給予利尿劑，并觀察療效

6.必要時協(xié)助醫(yī)生放腹水

第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施貧血：

1.絕對臥床休息

2.按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確輸入營養(yǎng)藥物

3.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確輸血第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施乏力：

1.臥床休息，協(xié)助生活護理，滿足病人生活所需

2.進行跌倒/墜床評估，給予安全防護措施，上床檔，防止意外發(fā)生第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施有口腔炎的危險：

1.及時清除口腔內(nèi)的分泌物，保持口腔清潔

2.給予含漱液漱口，每日2次，必要時給予口腔護理

3.觀察口腔黏膜的變化第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

經(jīng)過止血對癥治療出血停止，腹水消退，符合外科手術(shù)指征，轉(zhuǎn)入外科行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù),手術(shù)順利第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理評估1

病史2

查體

3

實驗室及輔助檢查第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病史患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，自述切口疼痛，未排氣，夜內(nèi)有效睡眠3-4小時。胃腸減壓持續(xù)通暢，腹腔引流管引流通暢，禁食水中第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo查體T：37.6℃，P：94次/分，R：22次/分，BP132/71mmHg.病人神志清，面色蒼白，腹部有一“L”形切口，敷料覆蓋、清潔，腹腔引流管一枚，引出血性液體150ml，胃腸減壓通暢，引出淡綠色液體150ml，腸鳴音弱，未排氣

第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo實驗室及輔助檢查血Rt:WBC2.58×109/L，RBC3.10×1012/L，HGB81g/L,PLT56×109/L。便OB(—)彩超提示：肝硬化、脾大

第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理問題疼痛低效型呼吸形態(tài)發(fā)熱腹脹留置胃腸減壓的護理

留置腹腔引流的護理乏力睡眠差有出血的可能有口腔炎的危險第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施疼痛：1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，有病情變化及時通知醫(yī)生

2.使用非藥物措施緩解疼痛，如聽音樂，分散注意力等3.按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給予鎮(zhèn)痛藥物，對癥治療第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施低效型呼吸形態(tài)（有乏氧的可能）：

1.給予持續(xù)中流量吸氧3升/分2.觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化3.每日消毒鼻塞一次第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施發(fā)熱：

1.測四次溫，觀察體溫的變化

2.體溫達38.5℃以上，給予物理降溫

3.按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給予降溫藥物，對癥治療第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施

腹脹：

1.觀察腹脹程度、性質(zhì)

2.觀察排便排氣情況3.鼓勵病人早期活動，促進腸蠕動恢復(fù)

4.保持胃腸減壓通暢第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理措施留置胃腸減壓的護理：

1.密切觀察并記錄胃腸減壓引流液體的顏色、性質(zhì)及量

2.妥善固定胃管，防止脫出；防止打折、扭曲和受壓，保持通暢

3.保持有效的胃腸減壓，減輕胃內(nèi)張力第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Co