主動脈夾層及腹主動脈瘤影像

關(guān)于主動脈夾層及腹主動脈瘤影像胸主動脈解剖頭臂干主動脈弓左頸總左鎖骨下動脈降主動脈腹腔干腸系膜上動脈左鎖骨下動脈正面圖側(cè)面圖第2頁,共89頁，2024年2月25日，星期天正常主動脈解剖第3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天解剖異常第4頁,共89頁，2024年2月25日，星期天正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)第5頁,共89頁，2024年2月25日，星期天胸鎖關(guān)節(jié)層面（+C）第6頁,共89頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓上層面第7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓層面第8頁,共89頁，2024年2月25日，星期天氣管分叉層面第9頁,共89頁，2024年2月25日，星期天斷層解剖第10頁,共89頁，2024年2月25日，星期天主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病先天性：瓣上狹窄、主動脈縮窄后天性：大動脈炎擴(kuò)張性主動脈疾病真性主動脈瘤假性主動脈瘤主動脈夾層第11頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅生命的一組主動脈疾患，主要表現(xiàn)為典型“主動脈性疼痛”主動脈夾層（aorticdissection,AD）主動脈壁內(nèi)血腫（intramuralaortichematoma,IMH）主動脈穿通性潰瘍(penetratingaorticulcer,PAU)動脈瘤破裂創(chuàng)傷性主動脈離斷急性主動脈綜合征（acuteaorticsyndromes,AAS）第12頁,共89頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層動脈瘤主動脈血流通過內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫，同時將主動脈壁剝離為內(nèi)外兩層。當(dāng)主動脈夾層局部不斷擴(kuò)大，形成主動脈夾層動脈瘤第13頁,共89頁，2024年2月25日，星期天真腔假腔急性期病死率高達(dá)22.7%～68.0%；存活轉(zhuǎn)為慢性期患者，長期隨訪病死率為31%～66%藥物治療只是姑息性療法，約有20%的患者會在藥物治療期間死亡，生存出院的患者約有1/3的人面臨病情惡化的危險夾層動脈瘤急性期的死亡率高、預(yù)后差第14頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病因和病理生理學(xué)典型AD:病理改變：中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同時存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）遺傳因素：Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷主動脈瓣狹窄等第15頁,共89頁，2024年2月25日，星期天分型DeBakey: TypeI TypeII TypeIIIStanford: TypeA TypeA TypeB第16頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

病因和病理生理學(xué)IMH：發(fā)病機(jī)制：主動脈滋養(yǎng)血管、中膜營養(yǎng)血管自發(fā)破裂動脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層

病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無內(nèi)膜破裂，無血流交通病因：不明確高血壓主動脈粥樣硬化第17頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病因和病理生理學(xué)PAU：發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力板,破入中膜病因：

高血壓粥樣硬化第19頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共89頁，2024年2月25日，星期天分期急性期：〈2周亞急性期：2~4周慢性期：〉4周

第21頁,共89頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

典型表現(xiàn)：劇烈胸背痛：撕裂樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不同其它休克樣表現(xiàn)(蒼白、冷汗…)：30％～50％暈厥：高血壓危象、累及頸總動脈心包填塞、主動脈瓣關(guān)閉不全：A型AD分支受累缺血表現(xiàn)：心絞痛、無脈或搏動減弱、急腹征表現(xiàn)、腎功能不全、雙下肢缺血等約5％的病人無癥狀。第22頁,共89頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查心電圖:X線平片：超聲心動圖：CTA：

MRI：血管造影:

第23頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ＣＴA敏感性:>90%特異性接近100%優(yōu)點(diǎn)：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀不足：不能判斷主動脈瓣返流、心室壁運(yùn)動功能。

首選檢查方法第24頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ＤＳＡ上世紀(jì)60年至80年代首要技術(shù)和金標(biāo)準(zhǔn)不作為首選方法監(jiān)測和指導(dǎo)主動脈介入治療的必要手段第25頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Ｂ型ＡＤ，降主動脈近段可見內(nèi)膜破口降主動脈上段和中段PAU第26頁,共89頁，2024年2月25日，星期天AD的CT征象真假雙腔內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口主要分支受累情況急癥指征：心包積血胸腔積血…破口第27頁,共89頁，2024年2月25日，星期天破口內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口破口第28頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共89頁，2024年2月25日，星期天.判斷累及分支的真、假腔供血第30頁,共89頁，2024年2月25日，星期天主要分支受累表現(xiàn)主要分支受累缺血分型動力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDDＤ：動力型；Ｓ：靜力型第31頁,共89頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動脈受累第32頁,共89頁，2024年2月25日，星期天A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。第33頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頭臂動脈受累第34頁,共89頁，2024年2月25日，星期天肋間動脈受累假腔第35頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腹腔干及腸系膜上動脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。腹腔干起自真腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAA,B：術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，明顯改善

第36頁,共89頁，2024年2月25日，星期天A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動脈受累雙腎動脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔第37頁,共89頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)髂總動脈近段可見內(nèi)膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔第38頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。急癥指征心包積液（血）第39頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Ａ型ＡＤ，降主動脈真腔（↑示）小，假腔大，左側(cè)胸腔高密度積血，應(yīng)警惕外穿。急癥指征胸腔積血第40頁,共89頁，2024年2月25日，星期天讀片要點(diǎn)高質(zhì)量的CT圖像：前提主動脈全程掃描：頭臂動脈近段~雙側(cè)股動脈近段薄層：0.625MM合適的窗寬、窗位有斷層圖像、有標(biāo)尺第41頁,共89頁，2024年2月25日，星期天讀片要點(diǎn)升主動脈~股動脈的橫斷圖像真、假腔內(nèi)膜破口部位近段破口的位置（居左鎖骨下動脈的距離?大彎側(cè)?小彎側(cè)?）降主動脈內(nèi)膜破口：勿漏診遠(yuǎn)端破口：腹腔動脈開口部內(nèi)膜片：支架兩端內(nèi)膜片完整？分支受累情況測量：支架錨定區(qū)直徑，長度，股動脈直徑

第42頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共89頁，2024年2月25日，星期天34mmTALENT主動脈覆膜支架29mm第44頁,共89頁，2024年2月25日，星期天IMH的影像學(xué)征象主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，>5mm無內(nèi)膜片主動脈管腔:正常or輕度受壓內(nèi)膜鈣化移位壁內(nèi)血腫厚度動態(tài)變化

第45頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共89頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓降部潰瘍，Ａ型ＩＭＨ，左側(cè)量胸腔積液。第47頁,共89頁，2024年2月25日，星期天CT示B型IMH3月后復(fù)查CT示降主動脈IMH基本吸收第48頁,共89頁，2024年2月25日，星期天PAU的影像學(xué)征象主動脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫

CT示：B型PAU伴IMH第49頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

A型“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液

降主動脈起始部指狀潰瘍。降主動脈半圓形大潰瘍,口大底小.不同形態(tài)的主動脈壁潰瘍第51頁,共89頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側(cè)大量血性胸腔積液

降主動脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。第52頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴(kuò)張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴(kuò)張或破裂局限于中層AAS1.吸收2.穩(wěn)定3.進(jìn)展

預(yù)后第53頁,共89頁，2024年2月25日，星期天首次CT示降主動脈IMH形成

10個月后CT復(fù)查示主動脈壁形成一大潰瘍，IMH吸收

case1第54頁,共89頁，2024年2月25日，星期天CT示主動脈弓部小潰瘍形成1月后CT復(fù)查示潰瘍增大case2第55頁,共89頁，2024年2月25日，星期天治療方法內(nèi)科治療控制血壓控制左室射血速率硝普鈉BP100~110mmHg；

受體阻滯劑心率<60次/分對癥治療鎮(zhèn)靜止痛，鎮(zhèn)咳，控制左心衰一般支持治療防治電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、大便干燥外科手術(shù)治療A型病變的主要治療手段防治主動脈破裂介入治療第56頁,共89頁，2024年2月25日，星期天封堵夾層破口，使假腔內(nèi)血流失去交通降低假腔內(nèi)壓力,誘發(fā)血栓形成減少主動脈擴(kuò)張或破裂的危險同時真腔擴(kuò)大,改善分支血管灌注,從而穩(wěn)定主動脈夾層主要用于胸降主動脈夾層StanfordB型的治療置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡第57頁,共89頁，2024年2月25日，星期天介入治療

經(jīng)皮內(nèi)膜開窗術(shù)1990年Williams首次報道

覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TSGP）1991年P(guān)arodi等治療腹主動脈瘤1994年Dake等治療胸降主動脈瘤1999年Nienaber與Dake

治療B型主動脈夾層分支血管支架置入術(shù)針對分支血管受累的靜力型和混合型缺血第58頁,共89頁，2024年2月25日，星期天介入治療的適應(yīng)證

推薦I1．B型主動脈夾層破裂或具破裂傾向2．B型主動脈夾層直徑大于5cm或隨訪增大0.5cm/6月3．B型主動脈夾層腹部或下肢缺血4．B型主動脈夾層劇烈胸痛藥物無法控制或高血壓藥物無法控制5.主動脈穿透性潰瘍(PAU)6.錨定區(qū)≥1.5cm且錨定區(qū)正常主動脈直徑≤38cm7.髂股動脈無高度扭曲或狹窄適合支架系統(tǒng)的置入推薦II8．B型主動脈夾層無上述1－4指征；9．錨定區(qū)<1.5cm且非左優(yōu)勢型椎動脈；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在較大再破口

第59頁,共89頁，2024年2月25日，星期天介入治療適應(yīng)證B型PAU潰瘍直徑≥20mmor深度≥10mm破裂傾向

血流動力學(xué)不穩(wěn)定動脈瘤形成或夾層形成單純IMH：密切隨訪第60頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腔內(nèi)支架手術(shù)過程一覽穿刺左橈動脈或左肱動脈，送刻度5F豬尾導(dǎo)管至升主動脈造影切開腹股溝小的切口第61頁,共89頁，2024年2月25日，星期天暴露股動脈第62頁,共89頁，2024年2月25日，星期天插入導(dǎo)絲送入導(dǎo)管鞘送入豬尾導(dǎo)管分別行腹主、降主、升主動脈造影選擇支架＞近端錨定區(qū)直徑10-20％送入加硬導(dǎo)絲第63頁,共89頁，2024年2月25日，星期天TalentDevicePreparation送入輸送導(dǎo)管第64頁,共89頁，2024年2月25日，星期天支撐型人工血管植入術(shù)操作示意圖收縮壓降至100mmHg以下釋放：穩(wěn)、準(zhǔn)、快術(shù)中肝素化100U/kg。第65頁,共89頁，2024年2月25日，星期天左鎖骨下動脈的處理近端錨定區(qū)（破口距左鎖骨下動脈）<1.5cm①頸動脈造影了解右側(cè)椎動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、基底動脈及顱底willis環(huán)的完整性，評估能否直接封堵左鎖骨下動脈；②對于willis環(huán)不完整或椎動脈左優(yōu)勢型，必須在封閉左鎖骨下動脈前重建左側(cè)椎動血供。第66頁,共89頁，2024年2月25日，星期天治療時機(jī)的選擇治療時機(jī)：推薦最好為亞急性期，發(fā)?。仓芎蠹毙云谥刚鳎浩屏鸦蚱屏褍A向腹部或下肢缺血劇烈胸痛或高血壓藥物不能控制第67頁,共89頁，2024年2月25日，星期天AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈陽總院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol2005;20:477-483.TypeB急性期介入治療第68頁,共89頁，2024年2月25日，星期天AD破裂急癥搶救TSGP術(shù)急診介入治療第69頁,共89頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前CT示夾層累及至腎動脈開口水平夾層的介入治療

第70頁,共89頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后4月CT復(fù)查示夾層完全消失夾層的介入治療

第71頁,共89頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治療

第72頁,共89頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范圍增大同一病例第73頁,共89頁，2024年2月25日，星期天TSGP術(shù)后半年CT示遠(yuǎn)端PAU消失，IMH吸收同一病例第74頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腹主動脈瘤第75頁,共89頁，2024年2月25日，星期天定義人體腹主動脈的局限性擴(kuò)張瘤體最大橫徑≥3cm正常腹主動脈直徑：2cm左右95％為雙側(cè)腎動脈以下水平第76頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病因腹主動脈壁動脈粥樣硬化主動脈壁彈力纖維退變動脈血流的持續(xù)沖擊好發(fā)部位：腹主動脈遠(yuǎn)段第77頁,共89頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)多見于50歲以上老年人男性>女性發(fā)病率：歐美地區(qū)發(fā)病率高：2％～4％（>60歲）國內(nèi)發(fā)病率：約36.2/10萬，呈上升趨勢破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％第78頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腹主動脈瘤

腎下型腹主動脈瘤腎周型腹主動脈瘤第79頁,共89頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多數(shù)無癥狀腹部不適搏動包塊下肢動脈栓塞不全腸梗阻表現(xiàn)

第80頁,共89頁，2024年2月25日，星期天檢查方法推薦I1．腹部超聲檢查(腎動脈水平下腹主動脈瘤)；2．CTA；3．MRA；推薦II4.DSA(僅適用于介入治療病人)

第81頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共89頁，2024年2月25日，星期天測量與支架選擇測量：腎下腹主直