產(chǎn)科主要診斷的選擇

關(guān)于產(chǎn)科主要診斷的選擇出院診斷的概念患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁(yè)出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。第2頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇規(guī)則總則

對(duì)患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多

住院時(shí)間最長(zhǎng)

外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病

患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

第3頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。第4頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天

妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇

主要診斷的選擇是對(duì)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。第5頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科主要診斷選擇應(yīng)該注意的問(wèn)題1.應(yīng)以危及母嬰生命安全的問(wèn)題為主要診斷例如:前置胎盤大出血、產(chǎn)科DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫(嚴(yán)重)2.應(yīng)以投入醫(yī)療力量最大,花費(fèi)醫(yī)療精力最多的問(wèn)題為主要診斷例如:產(chǎn)時(shí)出血、梗阻性分娩情況3.剖腹產(chǎn)應(yīng)以手術(shù)指征為主要診斷例如:臀位、骨盆畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫第6頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科主要診斷選擇應(yīng)該注意的問(wèn)題4.妊娠期合并癥與分娩期合并癥相比應(yīng)以分娩期的合并癥為主要診斷例如:妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩5.在眾多的合并癥中選擇相對(duì)較為嚴(yán)重的合并癥為主要診斷例如:胎膜早破、臍帶繞頸(松)、臍帶過(guò)長(zhǎng)、帆狀胎盤,應(yīng)選擇胎膜早破第7頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科主要診斷選擇應(yīng)該注意的問(wèn)題6.以影響分娩過(guò)程的情況為主要診斷例如:巨大兒、臍帶繞頸(緊)7.梗阻性分娩進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)的情況例如:持續(xù)性枕橫位、枕后位第8頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天舉例例1： 臨床診斷： 孕1產(chǎn)1孕37周已產(chǎn)LOA 前置胎盤 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血

主要診斷： 前置胎盤伴出血 其他診斷： 孕1產(chǎn)1孕37周已產(chǎn)LOA 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血第9頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天舉例例2： 臨床診斷：孕1產(chǎn)1孕39周已產(chǎn)LSA全臀

臀位

臍帶繞頸 主要診斷：臀位 其他診斷：孕1產(chǎn)1孕39周已產(chǎn)LSA全臀

臍帶繞頸第10頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他診斷的概念

其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。

(其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。)并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。第11頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他診斷填寫原則

1、填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁(yè)其他診斷欄目?jī)?nèi)。第12頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他診斷填寫原則

4、如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷5、除非有明確臨床意義，異常所見(jiàn)（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷，但無(wú)需編碼上報(bào)。如果針對(duì)該臨床所見(jiàn)異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)處理，該異常所見(jiàn)在寫入其他診斷的同時(shí)要求編碼上報(bào)。6、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。第13頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷方法病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更第14頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求病案首頁(yè)中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的診斷依據(jù)：病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史），病程記錄，檢查報(bào)告，化驗(yàn)報(bào)告等。病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁(yè)中體現(xiàn)，避