休克患者觀察要點

關(guān)于休克患者觀察要點血管功能正常正常血液循環(huán)如何維持正常的血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血容量

心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生原因第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天休克分期*微循環(huán)收縮期—休克代償期（早期）

*微循環(huán)擴張期—休克抑制期（休克期）

*微循環(huán)衰竭期—休克失代償期（晚期）休克失代償期休克抑制期休克代償期第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天微循環(huán)變化第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓、尿↓若出現(xiàn)神志淡漠、反映遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標(biāo)志病人進入了休克抑制期。休克重在觀察早期的表現(xiàn)!第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、精神狀態(tài)（意識或表情）2、皮膚黏膜3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫休克的監(jiān)護重點第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、精神狀態(tài)（意識或表情）意義：腦組織血液灌注和全身循環(huán)情況的反映表現(xiàn)：早期，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮或激動休克加重，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，病人表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識障礙甚至昏迷。休克的監(jiān)護重點第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

2、皮膚黏膜意義：體表灌注情況的標(biāo)志重點：面頰、口唇甲床的顏色、溫度和濕度表現(xiàn)：休克：皮膚黏膜蒼白，濕冷中重度休克：皮膚發(fā)紺，花斑，四肢厥冷“皮膚毛細血管蒼白試驗”休克的監(jiān)護重點第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天皮膚毛細血管蒼白試驗手指按壓2~3S，5S由蒼白轉(zhuǎn)紅潤

在前額、耳緣或胸骨柄部的皮膚，用一手指輕壓2-3s,移去后觀察皮膚由蒼白逐漸恢復(fù)的時間，正常人于5s內(nèi)蒼白即消失而紅潤，休克時轉(zhuǎn)白反應(yīng)不是很明顯，且蒼白恢復(fù)時間顯著延長。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、脈搏意義：變化多出現(xiàn)在血壓下降前重點：脈率，脈律，力度表現(xiàn)：休克時，脈搏弱而快，>120次/分休克晚期，弱而慢，甚或不能觸及脈搏不整，表示心肌損害若血壓很低，脈搏可觸及，說明微循環(huán)灌注尚可或休克好轉(zhuǎn)休克的監(jiān)護重點休克指數(shù)：脈率/收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多提示無休克；＞１.0～１.5提示有休克；＞2.0為嚴重休克第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天例1：某病人，T37℃P120次/分R18次/分，BP100/70mmHg。休克指數(shù)計算例2：某病人，T36℃P160次/分R18次/分，BP80/45mmHg。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4、血壓意義：休克最重要、最基本的監(jiān)測手段（有創(chuàng)和無創(chuàng)）。但不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。表現(xiàn)：收縮壓<90mmHg,脈壓差<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象5、尿量意義：反映腎功能和腎血流灌注的指標(biāo)。表現(xiàn)：尿少------休克早期和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)尿量少于17ml/h--------ARF（急性腎衰）尿量>30ml/h------休克糾正

休克的監(jiān)護重點第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、呼吸表現(xiàn)：早期，呼吸淺快，多有代償性過度通氣代酸，呼吸深快（嚴重時呼吸深慢）晚期，進行性呼吸困難，潮氏呼吸7、體溫意義：皮膚溫度可反映外周循環(huán)血液灌注情況。表現(xiàn)：中心溫度和外周溫度差大于2-3度時提示外周循環(huán)收縮，皮膚循環(huán)血流灌注不足。感染性休克：寒戰(zhàn)，高溫，多汗

休克的監(jiān)護重點第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天正常值：5-10cmH20<5cmH20血容量不足

>15cmH20心功能不全靜脈血管床過度

收縮或肺循環(huán)阻力過高>20cmH20充血性心衰

意義：1)反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系;

2)血壓和CVP的綜合判斷可指導(dǎo)擴容治療。休克的重要輔助檢查——CVP測量第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天休克的重要輔助檢查——CVP測量零點”定義應(yīng)該是腋中線第4肋間，第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天測血小板的數(shù)量和質(zhì)量，凝血因子的消耗程度及反映纖溶活性的多項指標(biāo)，以幫助判斷是否存在DIC。有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向表現(xiàn)且下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常者便可診斷DIC。1.血小板計數(shù)低于80XlO9/L2.凝血酶原時間較正常延長3s以上3.纖維蛋白原減少至1.5g/L以下4.3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性5.血涂片中破碎紅細胞超過2%。休克的重要輔助檢查——DIC的檢測第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天先鹽后糖、先晶后膠。以最快的速度輸入靜脈液體，但注意避免應(yīng)用單純葡萄糖液，以免導(dǎo)致血漿低滲狀態(tài)而引起組織細胞水腫。新的研究證明，高滲鹽水尤其是7.5%的高滲鹽水以其升壓快、使用簡便、并發(fā)癥少、可保護心臟腎等重要臟器功能等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床的休克治療。休克病人輸液的原則第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)靜脈輸注。根據(jù)文獻報道，以7.5%氯化鈉，用3ml/kg~5ml/kg體重給予是安全的，在5~10min內(nèi)快速輸注，作為休克初步擴容的處理，平均用量340ml，依病情輸完高滲鹽水后用平衡液、代血漿、成分血等維持。休克病人應(yīng)用的液體——高滲鹽水第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。補液試驗第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、一般情況

2、毛細血管充盈情況3、表淺靜脈充盈度4、脈搏、血壓5、尿量

6、中心靜脈壓(CVP)：判斷輸入液量的指標(biāo)第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血管收縮藥：多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。血管擴張藥：微動脈和微靜脈的強烈收縮是休克變化中的主要矛盾。血管擴張藥有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿等。強心藥：多巴胺和多巴酚丁胺、強心甘如毛花苷C等。充分容量復(fù)蘇血管活性藥物的應(yīng)用第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天密切觀察血壓、脈搏的變化及時報告根據(jù)血壓、脈搏調(diào)整藥物的種類及藥物的用量。避免藥物發(fā)生滲漏，以免引起局部的疼痛，甚至壞死。血管活性藥物使用的注意事項第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天神志從抑制轉(zhuǎn)為清醒，從煩躁轉(zhuǎn)為安靜；血壓回升、脈壓增大