川崎病兒科護(hù)理培訓(xùn)

川崎病兒科護(hù)理進(jìn)展主講人：141目錄Contents1疾病介紹主要內(nèi)容2護(hù)理措施3出院指導(dǎo)11疾病介紹疾病介紹川崎病

即皮膚粘摸淋巴結(jié)綜合癥，是一種病因未明的全身血管炎綜合癥，幼兒高發(fā)，臨床特點(diǎn)為急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大。多數(shù)自然康復(fù)，心肌梗塞是主要死因。川崎病已取代風(fēng)濕熱成為我國(guó)小兒后天性心臟病的主要病因之一。嬰兒及兒童均可患病，但80～85%患者在5歲以內(nèi)，好發(fā)于6-18個(gè)月嬰兒。男孩較多，男：女約為1.5∶1。疾病介紹·病因感染

一般認(rèn)為可能是多種病原，包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒，或鏈球菌、丙酸桿菌感染。免疫反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染源的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病機(jī)制，唯尚缺乏確切依據(jù)。其他

環(huán)境污染、化學(xué)藥品。疾病介紹·病理基本病理：

血管周圍炎、血管內(nèi)膜炎或者全層血管炎，涉及動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管。以小型動(dòng)脈為重，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈。

疾病介紹·病理分期Ⅰ期：約1～2周，其特點(diǎn)為：①小動(dòng)脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；②中等和大動(dòng)脈及其周圍的發(fā)炎；③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤(rùn)及局部水腫。

Ⅱ期：約2～4周，其特點(diǎn)為：①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動(dòng)脈的炎變?yōu)橹鳎嘁姽跔顒?dòng)脈瘤及血栓；③大動(dòng)脈少見血管性炎變；④單核細(xì)胞浸潤(rùn)或壞死性變化較著。

Ⅲ期：約4～7周，其特點(diǎn)為：①小血管及微血管炎消退；②中等動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫。

Ⅳ期：約7周或更久，血管的急性炎變大多都消失，代之以中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及瘢痕形成。疾病介紹一、主要癥狀體征1、發(fā)熱2、皮膚粘膜表現(xiàn)

3、淋巴結(jié)腫大

二、心血管癥狀和體征

三、其他伴隨癥狀·臨床表現(xiàn)疾病介紹一、主要癥狀體征1、發(fā)熱：為最早出現(xiàn)的癥狀，體溫達(dá)38-40℃以上，可持續(xù)1-2周，呈稽留熱或弛張熱。約占95%熱型：多為持續(xù)性，可呈弛張熱持續(xù)時(shí)間：多在5天以上，一般為4～30天或更久，平均持續(xù)2周左右；少數(shù)小于5天，常為輕癥患兒；極少數(shù)在30天以上，常為耐藥性川崎病，或易合并冠狀動(dòng)脈瘤?？股刂委煙o效?！づR床表現(xiàn)疾病介紹2、皮膚粘膜表現(xiàn)

皮疹（約95%）：于發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后不久發(fā)生，呈向心性、多形性，最常見為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹，其次為深紅麻疹斑丘疹，還可見到猩紅熱樣皮疹，無水皰或結(jié)痂。

出現(xiàn)時(shí)間：發(fā)熱1～3天后

部位：軀干部多

皮疹特點(diǎn)：呈多形性紅斑或?yàn)槭n麻疹樣、麻疹樣、斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，不發(fā)生水皰及痂皮。

熱退后皮疹可消退?！づR床表現(xiàn)疾病介紹肢端變化：急性發(fā)熱早期，手足皮膚廣泛硬性水腫，指、趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，并有疼痛和強(qiáng)直，繼之手掌、腳底彌漫性紅斑，體溫漸降時(shí)手足硬性水腫和皮疹亦隨之消退，同時(shí)出現(xiàn)膜樣脫屑。早期：75%患兒手、足呈廣泛性硬性水腫，90%患兒掌跖和指趾端皮膚潮紅，或呈現(xiàn)紅斑。

病程第2周：98%左右患兒出現(xiàn)甲床皮膚移行處膜樣脫皮，為川崎病的典型臨床特點(diǎn)。

粘膜表現(xiàn)：雙眼球結(jié)膜充血，但無膿性分泌物或流淚，持續(xù)于整個(gè)發(fā)熱期或更長(zhǎng)些，口腔咽部粘膜呈彌漫性充血，唇紅干燥、皸裂、出血或結(jié)痂，舌乳頭突起呈楊梅舌。

·臨床表現(xiàn)疾病介紹3、淋巴結(jié)腫大

一般在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后3天內(nèi)出現(xiàn)，質(zhì)硬、不化膿、不發(fā)熱。常位于單側(cè)頸部，少數(shù)為雙側(cè)，有時(shí)枕后或耳后淋巴結(jié)亦可受累?！づR床表現(xiàn)疾病介紹

二、心血管癥狀和體征

少見，但很重要，可因冠狀動(dòng)脈炎伴有動(dòng)脈瘤和血栓梗塞而引起猝死。癥狀常于發(fā)病1~6周出現(xiàn)，也可以遲至急性期后數(shù)月，甚至數(shù)年才發(fā)生。

在急性發(fā)熱期，如心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心音遙遠(yuǎn)、心律不齊和心臟擴(kuò)大，即提示冠狀動(dòng)脈損害。發(fā)熱末期可出現(xiàn)充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣關(guān)閉不全等，亦可發(fā)生高血壓或心源性休克。

在亞急性期和恢復(fù)期，可因冠狀動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤而發(fā)生心肌梗死；其中約半數(shù)病人的動(dòng)脈瘤可在一年內(nèi)消散。

·臨床表現(xiàn)疾病介紹三、其他伴隨癥狀

病人可能出現(xiàn)膿尿和尿道炎，或腹瀉、嘔吐、腹痛，少數(shù)患兒可發(fā)生肝腫大、輕度黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。少見肺部感染；偶有無菌性腦膜炎?！づR床表現(xiàn)疾病介紹一、血液改變

輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，早期血小板數(shù)正常，以后升高?？筄滴度正常。二、尿與腦脊液等檢查尿中白細(xì)胞可能增多或有膿尿，腦脊液也可出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高，但各種體液的排泄物作細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。三、心血管系統(tǒng)檢查少數(shù)患兒心電圖有改變，R波河T波下降是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的主要線索。二維超聲為診斷冠狀動(dòng)脈瘤最可靠的無創(chuàng)傷方法?！?shí)驗(yàn)室檢查疾病介紹·診斷不明原因發(fā)熱5天以上

四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫屑

軀干、四肢多形性紅斑

雙側(cè)眼結(jié)合膜充血，非化膿性

口唇潮紅、皸裂，口腔黏膜充血、楊梅舌

頸淋巴結(jié)非化膿性腫大

注：伴上列6項(xiàng)中5項(xiàng)者，排除其他疾病，即可診斷，如5項(xiàng)中不足4項(xiàng)，但超聲有冠狀動(dòng)脈損害，亦可診斷

楊梅舌

疾病介紹主要是對(duì)癥與支持療法，包括減輕血管炎癥和對(duì)抗血小板凝集。阿司匹林大劑量丙種球蛋白靜脈滴注皮質(zhì)激素其他·治療疾病介紹·治療一、阿司匹林為首選藥物，具有抗炎、抗凝作用。以往主張大劑量應(yīng)用，持續(xù)用藥到癥狀消失，血沉正常，共約1~3月。有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（CAD）者需延長(zhǎng)用藥時(shí)間并加用維生素E，或雙嘧達(dá)莫（潘生丁）。二、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注早期（病程10天以內(nèi)）應(yīng)用可明顯減少冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生，尤其適用于具有發(fā)生動(dòng)脈瘤高危因素者。治療愈早效果愈好疾病介紹三、皮質(zhì)激素（一般情況下不用）指征：1.全心炎

2.無法得到大劑量丙球

3.對(duì)丙球治療不反應(yīng)且病情難以控制四、其他

根據(jù)病情給予對(duì)癥和支持治療，有心肌損害者給予ATP、輔酶A等；若發(fā)生心肌梗死、心源性休克等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)；抗生素僅用于控制繼發(fā)感染；一般禁用腎上腺皮質(zhì)激素。本癥患兒須隨訪半年-1年，有CAD者須長(zhǎng)期隨訪，至少每半年作一次超聲心動(dòng)檢查，直至CAD消失。·治療22護(hù)理原則與措施患兒以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。措施：入院后測(cè)體溫4次／d，直到體溫正常后改為2次／d。因該病反復(fù)高熱不退，應(yīng)耐心向患兒家屬解釋。出現(xiàn)高熱時(shí)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。體溫38.5℃以下采用物理降溫。持續(xù)高達(dá)38.5℃以上時(shí)應(yīng)采用藥物治療如莫丁舒、普菲特。保持空氣清新，室溫20～22℃，濕度50%～60%，每日通風(fēng)臥床休息，多喂水，補(bǔ)充B族維生素和維生素C。監(jiān)測(cè)體溫，觀察熱型及伴隨癥狀并及時(shí)處理降溫。1.體溫護(hù)理原則與措施患兒在1周內(nèi)可能出現(xiàn)手指、足趾硬腫、手掌面皮膚發(fā)紅，部分患兒指趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹、觸痛，肢端、肛周、軀干等處脫皮，指甲脫落。措施：應(yīng)對(duì)患兒加強(qiáng)護(hù)理，注意局部皮膚黏膜清潔，避免搔抓皮膚，注意防止發(fā)生皮膚撕傷。2.四肢末端變化護(hù)理原則與措施發(fā)病后1～5d部分患兒可出現(xiàn)皮膚多形性紅斑，以猩紅熱樣皮疹最常見，但無水泡及結(jié)痂，約1周左右可消退。措施：應(yīng)注意與其他傳染病性皮疹及藥物引起的過敏皮疹現(xiàn)象相鑒別囑家長(zhǎng)給患兒穿柔軟的衣物避免患兒用手抓癢，減少刺激。

3.皮疹護(hù)理原則與措施口唇潮紅、干燥、皸裂、出血、結(jié)痂。口腔咽部黏膜彌漫性充血，舌乳頭突出呈楊梅舌，扁桃體呈輕度或重度腫大。措施：協(xié)助家長(zhǎng)做好口腔護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生。盡量避免食用生、硬類食物，以流食、軟食為主。4.口腔及口唇護(hù)理原則與措施多數(shù)患兒都可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大為主，黃豆至蠶豆粒大小，單側(cè)多發(fā)，可有壓痛，無波動(dòng)感。措施：在1周后多可自行消退，無需特殊處理。5.淋巴結(jié)改變護(hù)理原則與措施發(fā)病后1～6d患兒有眼結(jié)膜充血或球結(jié)膜充血，不伴有分泌物及腫脹。措施：可用甲氯霉素滴眼液滴眼避免直接強(qiáng)光刺激、疲勞過度。6.眼部改變護(hù)理原則與措施部分患兒心臟彩超檢查出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈最大內(nèi)徑<4mm(輕度)，4～8mm(中度)，>8mm(重度)；冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓，較重時(shí)可出現(xiàn)猝死。措施：必須減少心臟負(fù)荷密切觀察生命體征。7.冠狀動(dòng)脈改變護(hù)理措施患兒由于發(fā)熱、口腔粘膜充血糜爛而影響食欲，甚至不肯進(jìn)食。措施：了解患兒平時(shí)的飲食習(xí)慣以及特別喜愛的食品，將其烹調(diào)成美味可口、蛋白質(zhì)含量較高、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的低鹽流質(zhì)或半流質(zhì)。食物宜溫涼，不會(huì)自己進(jìn)食的患兒請(qǐng)家長(zhǎng)給予耐心喂食。尚在哺乳期的患兒，則要求其母親多進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，特別要增加每天所進(jìn)的液體量(肉湯、雞湯、魚湯等)，以求增加奶量和提高奶的質(zhì)量?；純后w溫恢復(fù)正常后，食欲多有改善，此時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，有利于機(jī)體迅速康復(fù)。飲食護(hù)理

措施：丙種球蛋白：密切觀察有無過敏反應(yīng)，輸注丙球后9個(gè)月不宜進(jìn)行麻疹，腮腺炎，和風(fēng)疹疫苗的接種；阿司匹林：密切觀察有無出血傾向，觀察患兒大便的色、量及性質(zhì)，應(yīng)飯后服用本藥，不可隨意增減藥物；甲基潑尼松龍：密切觀察患兒惡心嘔吐及消化道出血現(xiàn)象。藥物治療護(hù)理措施：了解患兒的生活習(xí)慣、愛好、性格特點(diǎn)，對(duì)年長(zhǎng)兒進(jìn)行安慰、心理疏導(dǎo)，對(duì)幼兒采取講故事等分散注意力，引導(dǎo)患兒安心養(yǎng)??；對(duì)家長(zhǎng)更要耐心疏導(dǎo)，因?yàn)榧议L(zhǎng)的情緒直接影響患兒的心理活動(dòng)；了解每個(gè)患兒家長(zhǎng)受教育的程度，文化風(fēng)俗背景，家庭經(jīng)濟(jì)情況等，對(duì)其提供了個(gè)性化的健康指導(dǎo)；向家介紹本病的相關(guān)知識(shí)提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知，及時(shí)解釋病情給予心理支持；在進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)操作熟練，動(dòng)作輕柔，從而減輕家長(zhǎng)的顧慮，使其積極配合治療。心理護(hù)理33出院指導(dǎo)向家長(zhǎng)說明服藥的長(zhǎng)期性，樹立信心，按正規(guī)療程，劑量服用藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)，定期來院復(fù)診；講解堅(jiān)持服藥的重要性，不可擅自減量，停藥；按醫(yī)囑定期查血常規(guī)；預(yù)防感染，保持規(guī)律生活節(jié)奏，定制患兒活動(dòng)及休息原則；合理飲食，給予高蛋白，高熱量，易消化食物；接受IVIG治療的患兒如需預(yù)防接種麻風(fēng)疹疫苗的應(yīng)至少間隔11個(gè)月；其余的預(yù)防接種可在3個(gè)月后正常進(jìn)行；合并冠狀動(dòng)脈瘤者長(zhǎng)期服用ASP，需限制活動(dòng)，每月復(fù)診一次，半年檢查一次超聲心動(dòng)圖，直至冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張消失。出院指導(dǎo)感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件6

*騎鵝旅行記（節(jié)選）導(dǎo)入一導(dǎo)入二動(dòng)畫欣賞：《拇指姑娘》導(dǎo)入一返回導(dǎo)入二創(chuàng)作背景1887年，一位名叫達(dá)林的師范學(xué)院院長(zhǎng)請(qǐng)長(zhǎng)期擔(dān)任地理、歷史教師的塞爾瑪，寫一本以兒童為對(duì)象的通俗讀物，向瑞典兒童介紹歷史和地理。塞爾瑪為了寫好這部作品，歷時(shí)幾年訪遍瑞典大江南北，認(rèn)真搜集境內(nèi)各種動(dòng)、植物的詳細(xì)資料，細(xì)心觀察飛鳥走禽的生活習(xí)性和規(guī)律，并且在收集資料的途中也不忘對(duì)當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗、民間傳說等進(jìn)行搜集，這樣就極大地豐富了作品的內(nèi)容和真實(shí)性?！厄T鵝旅行記》這部童話作品是作者從一次散步經(jīng)歷中找到的靈感：一次在花園散步時(shí)，作者被傳來的幾聲“救命”驚呆——一個(gè)小男孩正在奮力抵擋朝他猛啄過來的貓頭鷹。而這一幕給作者留下了深刻的印象，返回后來這個(gè)畫面被寫入作品中，就是她的童話中小主人公尼爾斯欺負(fù)家里的雞鴨貓狗后遭到動(dòng)物們反擊的場(chǎng)景。作者簡(jiǎn)介塞爾瑪·拉格洛芙（1858—1940），瑞典女作家。1909年獲得諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)，是世界上第一位獲得諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)的女性。主要作品：《騎鵝旅行記》《古斯泰·貝林的故事》等。字詞學(xué)習(xí)刨蟲子藤蔓波羅的海貓咪犬牙韁繩黑莓流水潺潺頭暈?zāi)垦Ｅ傧x子藤蔓波羅的海貓咪

犬牙韁繩黑莓流水潺潺頭暈?zāi)垦＿B一連無濟(jì)于事得意揚(yáng)揚(yáng)荊棘韁繩垂頭喪氣躍躍欲試形容非常得意的樣子。泛指山野叢生的帶刺小灌木。對(duì)于事情沒有什么幫助；對(duì)于解決問題沒有什么作用。牽牲口的繩子。形容心里急切地想試試。形容情緒低落、失望懊惱的神情。近義詞忍受（）熟悉（）一絲不動(dòng)（）聚精會(huì)神（）擺脫（）溫柔（）掙脫溫和容忍熟識(shí)紋絲不動(dòng)全神貫注反義詞相信（）熟悉（）聚精會(huì)神（）擺脫（）溫柔（）依附粗魯懷疑陌生魂不守舍初讀課文默讀課文，讀準(zhǔn)字音，在每個(gè)自然段前標(biāo)上序號(hào)。這個(gè)故事可以分為____個(gè)部分。思考：每個(gè)部分主要講了什么？3變?。?、2）求助（3—30）騎鵝（31—48）課文解讀簡(jiǎn)直不敢相信讀第1自然段，說一說：男孩尼爾斯發(fā)現(xiàn)自己變成小狐仙后，有怎樣的反應(yīng)？“這大概是一場(chǎng)夢(mèng)，一種幻覺吧！”“過一會(huì)兒我肯定還會(huì)再變成一個(gè)人?！彼质窃趺聪氲哪?？變小（1、2）求助（3—30）騎鵝（31—48）因?yàn)槟釥査姑靼祝『砂炎约鹤兂闪诵∪藘?，他肯定有辦法再把自己變回去，只要能講和，變回去就不難了。讀第3自然段，想一想：為什么尼爾斯認(rèn)為找小狐仙講和是“最聰明的做法”？“竟”說明尼爾斯以前是聽不懂禽獸的語言的；現(xiàn)在卻能聽懂，出乎他的意料。品讀第7自然段，“男孩竟聽懂了他們說的話”一句中的“竟”字說明了什么？雞看到尼爾斯變成小人兒后很開心，覺得這是他欺負(fù)別人應(yīng)有的下場(chǎng)。讀第8自然段，說一說：雞看到尼爾斯變成小人兒后是什么心情？那些雞沒完沒了地叫著：“他活該！他活該……”省略號(hào)表示重復(fù)詞句的省略，省略了雞沒完沒了的叫聲，也就是對(duì)尼爾斯的陣陣聲討。想一想，這里的省略號(hào)省略了什么？那些雞沒完沒了地叫著：“他活該！他活該……”因?yàn)槟切╇u認(rèn)識(shí)尼爾斯家的這只貓，他們知道自己斗不過貓，怕貓給他的主人幫忙，所以趕緊住了嘴，裝著在地上刨蟲子吃。讀第10自然段，那些雞為什么一看見貓之后，就趕緊住了嘴，裝著在地上刨蟲子吃？讀第12自然段，貓為什么要對(duì)尼爾斯顯出一副溫柔的樣子？因?yàn)樨埐慌乱呀?jīng)變成拇指大的尼爾斯，所以故意顯出一副溫柔的樣子，好讓尼爾斯繼續(xù)向自己求助，然后借機(jī)嘲弄這個(gè)以前總是欺負(fù)自己的“壞”男孩。說明尼爾斯因?yàn)閻琅耆爽F(xiàn)在的自己只有拇指那么大，又想要像從前那樣欺負(fù)別人。讀第16自然段，尼爾斯還要揪貓的尾巴，說明了什么？讀第19自然段，說一說：“觸”這個(gè)動(dòng)詞用得好不好？為什么？“觸”這個(gè)動(dòng)詞用得好，因?yàn)樗鼘懗隽巳赖奈恢们〉胶锰?，既能震懾到尼爾斯，又不至于真正傷害到他。寫出了貓的真正用意是教?xùn)尼爾斯，并不是要傷害他。因?yàn)樨堉皇窍虢逃?xùn)一下尼爾斯，讓他體會(huì)到被欺凌的難受和痛苦，以后改過自新，好好做人。第20自然段中，貓又將爪子收了回去，這是為什么？一是自以為厲害，結(jié)果卻差點(diǎn)送了命；二是對(duì)從前欺凌動(dòng)物的行為，開始有所醒悟。讀第22自然段，尼爾斯“羞得連一句話也說不出來”，你覺得他是因?yàn)槭裁炊靶摺?？這是幽默、詼諧的寫法，實(shí)際上指的是金百合要用牛角戲耍尼爾斯，使他像在角上“跳舞”一樣。讀第25自然段，金百合說要讓尼爾斯在她的角上“跳舞”，你怎么理解這個(gè)“跳舞”？

調(diào)皮搗蛋、喜歡惡作劇、欺凌動(dòng)物、不受歡迎。從麻雀、雞、貓和牛等動(dòng)物的言行中，可以看出尼爾斯以前是一個(gè)怎樣的孩子？因?yàn)槟釥査箍偸窍矚g戲弄、欺負(fù)別人，所以小狐仙把他變成小人兒，讓他切身地體會(huì)被戲弄、被欺負(fù)的感受，促使他認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤，痛改前非。讀到第30自然段，你能猜到小狐仙為什么要把尼爾斯變成小人兒?jiǎn)?？變小?、2）求助（3—30）騎鵝（31—48）

給下文做鋪墊，引出下文家鵝飛上天空，無意中帶上了尼爾斯的情節(jié)。第34、35自然段專門寫大雁，有什么目的？老母鵝代表著思想保守、安于現(xiàn)狀、不敢闖蕩的一類人。聯(lián)系生活，讀第37自然段，你認(rèn)為老母鵝代表了生活中的哪一類人？尼爾斯怕大雄鵝飛走之后父母?jìng)?，所以不顧危險(xiǎn)從墻上跳下來，用雙臂抱住雄鵝。這種行為，表明尼爾斯還是懂得心