2023年經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助臨床應(yīng)用及管理中國專家共識(shí)

2023經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心臨床應(yīng)用及治理中國專家共識(shí)〔〕2023經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心臨床應(yīng)用及治理中國專家共識(shí)〔〕機(jī)械循環(huán)關(guān)心〔mechanical機(jī)械循環(huán)關(guān)心〔mechanicalcirculatorysupport,MCS 〕是一種生命支持技術(shù)，在20世紀(jì)50年月首先被應(yīng)用于臨床，經(jīng)過60年的進(jìn)展，現(xiàn)在已經(jīng)成為心臟急性大事及終末期心力衰竭〔心衰〕等患者的重要“橋梁“治療。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心〔percutaneousmechanicalcirculatorysupport,pMCS〕是MCS經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心〔percutaneousmechanicalcirculatorysupport,pMCS〕是MCS的重要技術(shù)之一，近年來進(jìn)展快速。依據(jù)體外生命支持組織〔extracorporeallifesupportorganizationELSO〕年度數(shù)據(jù)，截至 2023年全球已有112231名患者承受了體外生命支持〔extracorporeallifesupportECLS 〕，其中承受MCS的患者大部分承受 pMCS。近年來，pMCS在我國的應(yīng)用快速進(jìn)展，能夠開展pMCS的中心數(shù)量和關(guān)心例數(shù)逐年增長，技術(shù)也在漸漸完善。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2023年我國約開展主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔intra-aorticballoonpump, IABP〕26000例，開展體外膜肺氧合〔extracorporealmembrane oxygenation, ECMO〕3700例，并有少數(shù)中心開展Impella系統(tǒng)機(jī)械循環(huán)關(guān)心。但是，我國目前仍處于pMCS應(yīng)用的發(fā)展階段，對(duì)pMCS生疏缺乏，又缺乏共識(shí)或指南的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，客觀上制約著pMCS的應(yīng)用。鑒于此，在國內(nèi)外相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的根底上，結(jié)合我國實(shí)際狀況，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)制定定《經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心臨床應(yīng)用及治理專家共識(shí)》 旨在標(biāo)準(zhǔn)pMCS的臨床應(yīng)用及治理，為進(jìn)一步開展臨床實(shí)踐和相關(guān)爭論供給指導(dǎo)。的臨床應(yīng)用及治理，為進(jìn)一步開展臨床實(shí)踐和相關(guān)爭論供給指導(dǎo)。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心裝置介紹經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心裝置介紹pMCS的分類方式較多，依據(jù)血流搏出方式可以分為搏動(dòng)泵及非搏動(dòng)泵〔包括軸流泵、滾壓泵、離心泵〕，依據(jù)關(guān)心心臟部位可以分為左心室關(guān)心、右心室關(guān)心、雙心室關(guān)心和全心關(guān)心。目前臨床常用的pMCS裝置主要有pMCS的分類方式較多，依據(jù)血流搏出方式可以分為搏動(dòng)泵及非搏動(dòng)泵〔包括軸流泵、滾壓泵、離心泵〕，依據(jù)關(guān)心心臟部位可以分為左心室關(guān)心、右心室關(guān)心、雙心室關(guān)心和全心關(guān)心。目前臨床常用的pMCS裝置主要有IABP、ECMO、Impella、TandemHeart 及右心關(guān)心裝置，如 Impella RP 和 Tandem 經(jīng)皮右心室關(guān)心裝置〔percutaneousrightventricularassistdevices,TandempRVAD〕。一、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕1．工作原理IABP同步的充氣及放氣，到達(dá)循環(huán)關(guān)心作用。其血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：在心室一、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕1．工作原理IABP同步的充氣及放氣，到達(dá)循環(huán)關(guān)心作用。其血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：在心室舒張?jiān)缙?，主?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間球囊馬上充氣，可提高舒張壓，增加大腦、冠狀動(dòng)脈、腎臟及外周的血流灌注；在等容收縮期末，主動(dòng)脈瓣開放的瞬間快速排空球囊，產(chǎn)生“空穴“效應(yīng)，進(jìn)而降低心臟后負(fù)荷IABP〔cardiacoutput,CO〕約10%~20%,血液動(dòng)力學(xué)效果確定。局限性在于IABP的工作必須依靠于心臟自身收縮及穩(wěn)定的心臟節(jié)律， 須依靠于心臟自身收縮及穩(wěn)定的心臟節(jié)律， 而不能主動(dòng)關(guān)心心臟做功；且關(guān)心力度有限，對(duì)合并嚴(yán)峻左心衰或持續(xù)性快速型心律失常患者效果欠佳。且關(guān)心力度有限，對(duì)合并嚴(yán)峻左心衰或持續(xù)性快速型心律失?；颊咝Ч芳选?．適應(yīng)證急性心肌梗死〔acutemyocardial2．適應(yīng)證急性心肌梗死〔acutemyocardialinfarction,AMI 〕合并嚴(yán)峻心衰或心原性休克〔cardiogenic shock,CS〕；AMI機(jī)械并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、室間隔穿孔等；難治性心絞痛；高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔percutaneouscoronaryinterventionPCI〕圍術(shù)期支持；心臟移植前過渡等。3．禁忌證中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈竇瘤裂開，主動(dòng)脈疾病如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈外傷，外周血管疾病如髂動(dòng)脈嚴(yán)峻狹窄，心臟停搏、心室抖動(dòng)，嚴(yán)峻出血傾向和出血性疾病，嚴(yán)峻貧血，不行逆的腦損害、腦出血急性期等。3．禁忌證中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈竇瘤裂開，主動(dòng)脈疾病如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈外傷，外周血管疾病如髂動(dòng)脈嚴(yán)峻狹窄，心臟停搏、心室抖動(dòng)，嚴(yán)峻出血傾向和出血性疾病，嚴(yán)峻貧血，不行逆的腦損害、腦出血急性期等。4．臨床應(yīng)用IABP是我國目前應(yīng)用最為廣泛的pMCS。2023年之前的國內(nèi)外指南4．臨床應(yīng)用IABP是我國目前應(yīng)用最為廣泛的pMCS。2023年之前的國內(nèi)外指南對(duì)IABP的推舉級(jí)別均為Ⅰ類推舉，但是IABP-SHOCK示，合并CS的AMI患者常規(guī)使用IABP并不能降低30d病死率，也不能降低16〔AmericanCollege ofCollege ofCardiology, ACC〕/美國心臟協(xié)會(huì)〔American HeartAssociation, AHA〕急性STAssociation, AHA〕急性ST段抬高型心肌梗死〔STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI〕指南將IABP的推舉級(jí)別a〔EuropeanSocietyofCardiology,ESC〕和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的急性STEMI治理指南將IABP推舉級(jí)別降為ⅡbCSAMI合并急性二尖瓣反流、室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥的狀況下考慮應(yīng)用。在高危PCI圍術(shù)期關(guān)心方面，應(yīng)用 IABP的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分。英國的BCIS-1爭論是一項(xiàng)前瞻性、開放、多中心和隨機(jī)比照試驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)PCI前常規(guī)置入IABP能否削減合并嚴(yán)峻左心衰及冠狀動(dòng)脈多支病變患者的主要不良心腦血管大事 〔major在高危PCI圍術(shù)期關(guān)心方面，應(yīng)用 IABP的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分。英國的BCIS-1爭論是一項(xiàng)前瞻性、開放、多中心和隨機(jī)比照試驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)PCI前常規(guī)置入IABP能否削減合并嚴(yán)峻左心衰及冠狀動(dòng)脈多支病變患者的主要不良心腦血管大事 〔majoradversecardiacandcerebrovascular events,MACCE〕。結(jié)果顯示，常規(guī)使用 IABP輔助的PCI組與必要時(shí)使用 IABP組比較，患者住院期間的MACCE發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但隨訪51個(gè)月后覺察，常規(guī) IABP關(guān)心的PCI治療組全因死亡率相對(duì)下降34CRISPAMI爭論是一項(xiàng)觀看發(fā)病6h內(nèi)不合并CS的前壁AMI患者，在直接PCI之前常規(guī)置入IABP能否縮留神肌梗死面積的爭論。結(jié)果顯示，在直接PCI前常規(guī)置入IABP未顯著減小梗死面積。綜上，目前爭論結(jié)果不支持對(duì)全部合并嚴(yán)峻左心室功能障礙和多支冠狀動(dòng)脈病變的AMI病人在PCI前常規(guī)置入IABP。在臨床決策過程中，應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)踐，結(jié)合患者的臨床狀況、冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)及功能狀態(tài)，篩選出高危PCI人群，并合理選擇并合理選擇IABP置入時(shí)機(jī)，從而更大程度地改善高危PCI患者的臨床結(jié)局。床結(jié)局。二、體外膜肺氧合〔ECMO〕1．工作原理ECMO 二、體外膜肺氧合〔ECMO〕1．工作原理ECMO 主要有兩種工作模式：靜脈-靜脈 ECMO〔veno-venoextracorporealmembraneoxygenation,VV-ECMO〕和靜脈-動(dòng)脈ECMO〔veno-arterial membrane oxygenation,VA-ECMO〕VV-ECMO適用于僅需要呼吸支持的患者， VA-ECMO可同時(shí)進(jìn)展呼吸和循環(huán)支持。本共識(shí)中的ECMO特指VA-ECMO血從體內(nèi)引出，在體外經(jīng)膜式氧合器進(jìn)展氣體交換成為動(dòng)脈血后再回輸入動(dòng)脈，從而到達(dá)完全或局部替代心臟和〔或〕肺的功能。其血液本共識(shí)中的ECMO特指VA-ECMO血從體內(nèi)引出，在體外經(jīng)膜式氧合器進(jìn)展氣體交換成為動(dòng)脈血后再回輸入動(dòng)脈，從而到達(dá)完全或局部替代心臟和〔或〕肺的功能。其血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)包括：通過引出靜脈血，到達(dá)降低左、右心室前負(fù)荷的作用；同時(shí)將血回輸至動(dòng)脈后，可提高平均動(dòng)脈壓〔mean arterypressure, MAP〕，維持外周循環(huán)。但是由于動(dòng)脈側(cè)回流是平流，存在增加左心室后負(fù)荷和心肌氧耗的風(fēng)險(xiǎn)。2．適應(yīng)證ECMO適合各種緣由導(dǎo)致的心衰合并呼吸衰竭患者，也適用于心臟驟停2．適應(yīng)證ECMO適合各種緣由導(dǎo)致的心衰合并呼吸衰竭患者，也適用于心臟驟停(cardiacarrestCA)患者搶救時(shí)的治療。ECMO的其他適應(yīng)證包括：心臟術(shù)后低心排綜合征〔心臟術(shù)后低心排綜合征〔lowcardiacoutputsyndromeLCOS〕、爆發(fā)性心肌炎〔fulminantmyocarditis,爆發(fā)性心肌炎〔fulminantmyocarditis,FM圍生期心肌病(peripartum cardimyopathy, PPCM)、急性大面積肺栓塞、高危PCI、急性右心衰，心肺復(fù)蘇術(shù)〔cardiopulmonaryresuscitationCPR〕及心臟移植前過渡等。3．禁忌證終末期惡性腫瘤、嚴(yán)峻出血性疾病或存在抗凝禁忌證、嚴(yán)峻神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)峻免疫抑制狀態(tài)、不行逆的多臟器功能衰竭、不能承受血制品患者、終末期心臟疾病但不適合移植、急性主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣中、重度關(guān)閉不全等。3．禁忌證終末期惡性腫瘤、嚴(yán)峻出血性疾病或存在抗凝禁忌證、嚴(yán)峻神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)峻免疫抑制狀態(tài)、不行逆的多臟器功能衰竭、不能承受血制品患者、終末期心臟疾病但不適合移植、急性主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣中、重度關(guān)閉不全等。4．臨床應(yīng)用由于ECMO操作相對(duì)簡便，在我國應(yīng)用逐年增多。目前應(yīng)用較多的是CS，特別是AMIFM、心臟術(shù)后4．臨床應(yīng)用由于ECMO操作相對(duì)簡便，在我國應(yīng)用逐年增多。目前應(yīng)用較多的是CS，特別是AMIFM、心臟術(shù)后LCOS等緣由導(dǎo)致的休克。一項(xiàng)研究顯示，ECMO治療CS存活率為49ECMO關(guān)心可降低患者的死亡率，但目前還沒有特地針對(duì)ECMO的大型隨機(jī)比照試驗(yàn)。此外，在CA患者CPR時(shí)應(yīng)用ECMO〔E-CPR〕方面，ELSO登記的數(shù)據(jù)顯示，成人 CA患者E-CPR的出院存活率可達(dá)27CS患者應(yīng)用ECMO的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，目前多個(gè)指南均不推舉常規(guī)使用，僅在常規(guī)治療效果欠佳時(shí)考慮應(yīng)用。三、三、Impella系統(tǒng)1．工作原理Impella 系統(tǒng)是一種左心室 -主動(dòng)脈型軸流式關(guān)心裝置，有Impella2.51．工作原理Impella 系統(tǒng)是一種左心室 -主動(dòng)脈型軸流式關(guān)心裝置，有Impella2.5、Impella CP、Impella 5.0/LD等型號(hào)，其工作原理是：經(jīng)股動(dòng)脈途徑將Impella裝置的導(dǎo)管送至左心室，流入口位于左心室流出道，流出口則位于主動(dòng)脈內(nèi)；軸流泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)能把血液從左心室端流入口抽吸出，再通過主動(dòng)脈端流出口回輸至主動(dòng)脈， 即到達(dá)心臟關(guān)心的作用。血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：Impella 裝置的軸流泵能供給主動(dòng)前向血流，從而血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：Impella 裝置的軸流泵能供給主動(dòng)前向血流，從而增加CO；軸流泵泵出的血液直接來自左心室，可直接降低左心室壓力和容量，削減心室做功，降低心肌氧耗。此外，主動(dòng)脈前向血流的增加和心室壁張力的降低也可增加冠狀動(dòng)脈血流，改善心肌灌注。2．適應(yīng)證常規(guī)治療效果欠佳的急性心肌炎、合并休克的心肌病如PPCM2．適應(yīng)證常規(guī)治療效果欠佳的急性心肌炎、合并休克的心肌病如PPCM等、頑固性心衰、AMI所致的CS、高危PCI圍術(shù)期支持等。3．禁忌證主動(dòng)脈瓣或左心室血栓；室間隔缺損；主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤裂開；嚴(yán)峻外周血管疾病。主動(dòng)脈瓣狹窄或反流不是確定禁忌證，但應(yīng)權(quán)衡利弊后慎重使用。3．禁忌證主動(dòng)脈瓣或左心室血栓；室間隔缺損；主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤裂開；嚴(yán)峻外周血管疾病。主動(dòng)脈瓣狹窄或反流不是確定禁忌證，但應(yīng)權(quán)衡利弊后慎重使用。4．臨床應(yīng)用4．臨床應(yīng)用Impella的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少。Seyfarthet等的爭論顯示，在AMI合Impella的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少。Seyfarthet等的爭論顯示，在AMI合并CSImpella增加心臟指數(shù)〔cardiacindex,CI〕較IABP更顯著但未降低機(jī)械通氣患者 30d死亡率另一項(xiàng)關(guān)于Impella2.5裝置的觀看性爭論結(jié)果顯示，高危PCI圍術(shù)期使用Impella 2.5系統(tǒng)是安全的，血運(yùn)重建成功率高達(dá)9030d主要不良心血管大事發(fā)生率為8%，6個(gè)月和12個(gè)月的存活率分別為 91%和88%。PROTECT Ⅱ爭論是大規(guī)模單中心比照試驗(yàn)，旨在比較Impella 與IABP在非急診高危PROTECT Ⅱ爭論是大規(guī)模單中心比照試驗(yàn)，旨在比較Impella 與IABP在非急診高危PCI的安全性和有效性，共入選452例三支冠脈血管病變或無保護(hù)左主干病變合并嚴(yán)峻心衰的患者，結(jié)果顯示，Impella組血流淌力學(xué)指標(biāo)較 IABP組改善更顯著，但30d的MACCE發(fā)生率無顯著差異。四、TandemHeart系統(tǒng)1．工作原理TandemHeart系統(tǒng)是一種短期左心房-主動(dòng)脈型關(guān)心裝置，其工作原理是通過房間隔穿刺，將導(dǎo)管放置至左心房，軸流泵將血液從左心房抽吸出來后，再回輸至主動(dòng)脈，到達(dá)心臟關(guān)心的作用。TandemHeart四、TandemHeart系統(tǒng)1．工作原理TandemHeart系統(tǒng)是一種短期左心房-主動(dòng)脈型關(guān)心裝置，其工作原理是通過房間隔穿刺，將導(dǎo)管放置至左心房，軸流泵將血液從左心房抽吸出來后，再回輸至主動(dòng)脈，到達(dá)心臟關(guān)心的作用。TandemHeart系統(tǒng)可通過抽吸左心房血液而減輕左心室的前負(fù)荷，同時(shí)也可通過血液回輸?shù)絼?dòng)脈而到達(dá)循環(huán)關(guān)心作用。2．臨床應(yīng)用2．臨床應(yīng)用在一項(xiàng)小型開放標(biāo)簽的爭論中，將33例發(fā)病24h內(nèi)的CS患者隨機(jī)安排至在一項(xiàng)小型開放標(biāo)簽的爭論中，將33例發(fā)病24h內(nèi)的CS患者隨機(jī)安排至IABP 或TandemHeart 關(guān)心治療組，比較兩組后覺察，TandemHeart關(guān)心治療組的CI增加、肺毛細(xì)血管楔壓〔pulmonarycapillarywedgepressurePCWP 〕降低更為顯著，但兩組間嚴(yán)峻不良大事或30d死亡率無差異。該爭論樣本量偏少，因此無法得出明確的結(jié)論。另一項(xiàng)爭論入選了 54 例高風(fēng)險(xiǎn) PCI 圍術(shù)期使用TandemHeart進(jìn)展循環(huán)關(guān)心的患者，其中64%患者是左主干和多支血管病變。結(jié)果顯示，PCI手術(shù)成功率高達(dá)976個(gè)月生存率為87五、右心室關(guān)心裝置右心室pMCS主要有Impella五、右心室關(guān)心裝置右心室pMCS主要有ImpellaRP和TandempRVAD裝置。兩個(gè)裝置工作原理相像，都是將右心房血引出后，回輸?shù)椒蝿?dòng)脈而到達(dá)右心室關(guān)心作用。RPECOVERRIGHT爭論是一個(gè)評(píng)價(jià)ImpellaRP有效性及安全性的前瞻性、多中心爭論，其結(jié)果顯示，難治性右心衰患者ImpellaRP關(guān)心后30d生存率73.3六、各種pMCS裝置的比較六、各種pMCS裝置的比較主要pMCS裝置的工作方式、置入、治理及并發(fā)癥發(fā)生狀況的比較見表1。表1主要經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持裝置的比較表1主要經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持裝置的比較指標(biāo)裝置特點(diǎn)IABP反搏ECMO離心泵Impella統(tǒng)軸流泵TandemHeart統(tǒng)離心泵鞘管外徑(F)7.5~9.018~21〔靜脈端〕13~2321〔靜脈端〕15~20〔動(dòng)脈端〕15~17〔動(dòng)脈端〕CO增加(L/min)0.5~1.0>4.52.5~5.03.0~5.0放置位置股動(dòng)脈股動(dòng)、靜脈股動(dòng)脈股動(dòng)、靜脈置入方式經(jīng)皮穿刺經(jīng)皮穿刺經(jīng)皮/外科切開經(jīng)皮穿刺床旁置入能能不能不能操作難度低較高較高高留置時(shí)間數(shù)天數(shù)天-數(shù)周數(shù)天數(shù)天治理及并發(fā)癥術(shù)后治理要求低高較高極高抗凝要求低高低高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低較高較低較高肢體缺血風(fēng)險(xiǎn)低較高較高較高溶血風(fēng)險(xiǎn)低高較高高出量注：IABP出量注：IABP為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，ECMO為體外膜肺氧合，CO為心輸不同裝置各有優(yōu)勢和缺乏。IABP具有操作簡潔、安全等優(yōu)勢，所以盡管存在著很多爭議，照舊是目前應(yīng)用最廣泛的pMCS技術(shù)。不同裝置各有優(yōu)勢和缺乏。IABP具有操作簡潔、安全等優(yōu)勢，所以盡管存在著很多爭議，照舊是目前應(yīng)用最廣泛的pMCS技術(shù)。ECMOImpella系統(tǒng)及TandemHeart系統(tǒng)等裝置供給的流量支持比 IABP更大，血流淌力學(xué)效應(yīng)更佳，但并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和治理的難度也高于IABP目前，比較各裝置有效性及安全性的爭論較少。有小規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)IABP相比，ECMO目前，比較各裝置有效性及安全性的爭論較少。有小規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)IABP相比，ECMO關(guān)心患者的獲益更明顯。TandemHeart、Impella系統(tǒng)關(guān)心下，血流淌力學(xué)指標(biāo)如CI、MAP及PCWP的改善也要優(yōu)于 IABP，但總體死亡率沒有差異；而ECMO與Impella 及TandemHeart比較，沒有顯示出優(yōu)勢。七、pMCS裝置的聯(lián)合應(yīng)用pMCS裝置的聯(lián)合應(yīng)用目前主要是IABP七、pMCS裝置的聯(lián)合應(yīng)用pMCS裝置的聯(lián)合應(yīng)用目前主要是IABP與ECMO聯(lián)合。IABP聯(lián)合ECMO可以在ECMO流量支持的根底上，增加 0.5~1.0L/min；同時(shí)可以抑制由于ECMO平流灌注導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加的副作用， 二者具有協(xié)同作用。目前臨床上目前臨床上ECMO和IABP聯(lián)合主要應(yīng)用于CS、FM、高危冠心病患者圍術(shù)期及CA患者CPR過程。日本一項(xiàng)納入1者圍術(shù)期及CA患者CPR過程。日本一項(xiàng)納入1650例患者的全國性注冊登記爭論結(jié)果覺察，與單用 ECMO比較，ECMO聯(lián)合IABP可以改善患者近期預(yù)后和增加撤機(jī)的成功率。另一項(xiàng)共納入22項(xiàng)爭論的Meta分析結(jié)果覺察，ECMO聯(lián)合IABP治療未能改善CS的預(yù)后，但在AMI患者中ECMO聯(lián)合IABP治療可以降低近期死亡率。目前，ECMO聯(lián)合IABP在成人FM合并CS的應(yīng)用僅有局部小樣本爭論。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心獲益人群及血液動(dòng)力學(xué)根底經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心獲益人群及血液動(dòng)力學(xué)根底作為循環(huán)關(guān)心的重要手段， pMCS的獲益機(jī)制包括：〔作為循環(huán)關(guān)心的重要手段， pMCS的獲益機(jī)制包括：〔1〕維持循環(huán)，保證重要器官的灌注；〔2〕降低心內(nèi)充盈壓力，減輕肺淤血和肺水腫；〔3〕降低左心室容積、室壁應(yīng)力和心肌耗氧量；〔4〕在簡潔介入或其他操作過程中供給循環(huán)支持。以下狀況可從pMCS獲益。一、高危PCI圍術(shù)期高危PCI一、高危PCI圍術(shù)期高危PCI雖無統(tǒng)一的定義，但 PCI過程中導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增高的因素可以分為以下三類：〔1〕患者相關(guān)的高危因素，包括高齡、左心室功能受損、心衰、糖尿病、慢性腎臟疾病、既往 AMI病史、多支血管或左主干病變和外周動(dòng)脈疾病等?！?〕分叉病變、靜脈橋血管、嚴(yán)峻三支病變、嚴(yán)峻鈣化病變和慢性完全閉塞病變等。塞病變等?！?〕高危疾病相關(guān)因素，如急性冠脈綜合征〔acutecoronarysyndromecoronarysyndromeACS 〕、CS和心衰等。高危PCI應(yīng)用pMCS可降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但由于缺乏pMCS的評(píng)估手段，臨床是否使用，更多取決于術(shù)者對(duì) PCI風(fēng)險(xiǎn)及獲益的綜合推斷。建議行高危PCI時(shí)可承受pMCS進(jìn)展循環(huán)關(guān)心。二、心原性休克pMCS是近年來二、心原性休克pMCS是近年來CS治療領(lǐng)域進(jìn)展最快速的方向。 pMCS通過減輕心臟負(fù)荷，增加 CO，維持動(dòng)脈血壓而到達(dá)改善四周循環(huán)，恢復(fù)組織灌注的目的。但由于循證學(xué)證據(jù)缺乏，目前多數(shù)指南或共識(shí)僅推舉在常規(guī)治療效果不好時(shí)考慮盡早使用。三、急性心肌梗死pMCS促進(jìn)梗死區(qū)域心肌的恢復(fù)。 pMCS三、急性心肌梗死pMCS促進(jìn)梗死區(qū)域心肌的恢復(fù)。 pMCS能否減輕再灌注的心肌損傷尚不清楚。對(duì)pMCS在AMI中的應(yīng)用仍存在爭議，但是在AMI合并常規(guī)治療效果不好的CS及發(fā)生氣械并發(fā)癥時(shí)，pMCS仍是重要的支持手段。四、心力衰竭對(duì)于一些由可逆緣由引起的心衰，如FM、圍生期心肌病、應(yīng)激性心四、心力衰竭對(duì)于一些由可逆緣由引起的心衰，如FM、圍生期心肌病、應(yīng)激性心pMCS可在急性期階段供給循環(huán)支持，為心臟功能恢復(fù)爭取時(shí)間。而終末期心衰應(yīng)用 pMCS治療的主要目的是作為病人能獲得最終治療方案〔通常為更高級(jí)的 終治療方案〔通常為更高級(jí)的 MCS，如置入長期左室關(guān)心裝置或心臟移植〕前的一個(gè)過渡治療。心衰患者應(yīng)用pMCS的最正確時(shí)機(jī)目前仍有爭議。通常在樂觀的抗心衰治療效果欠佳，或者合并移植〕前的一個(gè)過渡治療。心衰患者應(yīng)用pMCS的最正確時(shí)機(jī)目前仍有爭議。通常在樂觀的抗心衰治療效果欠佳，或者合并CS時(shí)，可以考慮使用。五、其他可能獲益狀況心臟瓣膜病，尤其經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張或主動(dòng)脈瓣置換的高?；颊?，pMCS可降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)峻室性心律失常伴循環(huán)不穩(wěn)定且復(fù)律困難，或該狀況下需行導(dǎo)管消融治療的患者，pMCS是一個(gè)選擇；pMCS在五、其他可能獲益狀況心臟瓣膜病，尤其經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張或主動(dòng)脈瓣置換的高?；颊撸琾MCS可降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)峻室性心律失常伴循環(huán)不穩(wěn)定且復(fù)律困難，或該狀況下需行導(dǎo)管消融治療的患者，pMCS是一個(gè)選擇；pMCS在FMECMO支持下的心肺復(fù)蘇〔E-CPR〕，可以比單純CPR獲得更多的心搏量，生存率和神經(jīng)功能保存率也更高；急性右心功能不全患者的右心室關(guān)心裝置已有個(gè)案或小隊(duì)列報(bào)道，是pMCS的應(yīng)用領(lǐng)域。推舉意見：1推舉意見：1.作為循環(huán)關(guān)心的手段，pMCS可以帶來血液動(dòng)力學(xué)的獲益。2.可能從2.可能從pMCS獲益的人群包括高危 PCI圍術(shù)期，急性心肌梗死，心力衰竭，心原性休克等。其他如瓣膜病、電風(fēng)暴、爆發(fā)性心肌炎、心肺復(fù)蘇、急性右心功能不全，在特定狀況下也可應(yīng)用。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心的經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心的術(shù)前評(píng)估及裝置選擇術(shù)前評(píng)估及裝置選擇一、pMCS團(tuán)隊(duì)pMCS的臨床應(yīng)用涉及多個(gè)學(xué)科，因此建立特地的pMCS團(tuán)隊(duì)，更有利于pMCS的術(shù)前評(píng)估及圍術(shù)期治理。團(tuán)隊(duì)構(gòu)成可納入心內(nèi)科、心外科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、呼吸科、麻醉科、體外循環(huán)、超聲、影一、pMCS團(tuán)隊(duì)pMCS的臨床應(yīng)用涉及多個(gè)學(xué)科，因此建立特地的pMCS團(tuán)隊(duì)，更有利于pMCS的術(shù)前評(píng)估及圍術(shù)期治理。團(tuán)隊(duì)構(gòu)成可納入心內(nèi)科、心外科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、呼吸科、麻醉科、體外循環(huán)、超聲、影像等相關(guān)學(xué)科醫(yī)師，以及護(hù)理、工程技術(shù)人員。如條件允許，也可以建立以pMCS團(tuán)隊(duì)所在醫(yī)院為中心，輻射其他醫(yī)院的區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，以提高危重患者的救治成功率。 pMCS團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估、置入時(shí)機(jī)確定、裝置選擇、術(shù)前預(yù)備、 pMCS運(yùn)行及設(shè)備治理、并發(fā)癥處置等，并定期總結(jié)。推舉意見：建立特地的多學(xué)科 pMCS推舉意見：建立特地的多學(xué)科 pMCS團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)pMCS置入時(shí)機(jī)確定、裝置選擇、術(shù)前預(yù)備、pMCS運(yùn)行及設(shè)備治理、并發(fā)癥處置等。二、術(shù)前評(píng)估及置入時(shí)機(jī)pMCS二、術(shù)前評(píng)估及置入時(shí)機(jī)pMCS團(tuán)隊(duì)術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估 pMCS的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)時(shí)機(jī)、醫(yī)療支出效價(jià)比及家屬意愿等。由于pMCS相關(guān)費(fèi)用昂貴，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估效價(jià)比。對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸相對(duì)由于pMCS相關(guān)費(fèi)用昂貴，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估效價(jià)比。對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸相對(duì)較好的急性疾病如 FM、應(yīng)激性心肌病、ACS等，可考慮樂觀使用；而對(duì)于難治性 而對(duì)于難治性 CA、疾病終末期、預(yù)期壽命短、合并癥多等狀況，應(yīng)慎重考慮。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通pMCS治療的必要性、手術(shù)慎重考慮。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通pMCS治療的必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、維持時(shí)間及費(fèi)用，最終決策應(yīng)敬重患者及家屬意愿。pMCS的效果與置入時(shí)機(jī)相關(guān)，以下幾點(diǎn)可以作為時(shí)機(jī)選擇的參考：1.親熱觀看病情變化，定時(shí)評(píng)估置入時(shí)機(jī)；2.如強(qiáng)化治療后效果不佳pMCS的效果與置入時(shí)機(jī)相關(guān)，以下幾點(diǎn)可以作為時(shí)機(jī)選擇的參考：1.親熱觀看病情變化，定時(shí)評(píng)估置入時(shí)機(jī)；2.如強(qiáng)化治療后效果不佳時(shí)，盡早啟動(dòng)pMCS[4,50]；3.依據(jù)不同病因選擇 pMCS的置入時(shí)機(jī)：CS尤其是初治效果不好，pMCS應(yīng)盡快置入；而對(duì)高危心血管疾病圍術(shù)期的循環(huán)關(guān)心時(shí)，pMCS應(yīng)考慮在術(shù)前即放置。推舉意見：1推舉意見：1pMCS術(shù)前需進(jìn)展充分評(píng)估，包括適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)時(shí)機(jī)及醫(yī)療支出效價(jià)比等，應(yīng)充分敬重患者及家屬的意愿。22.置入時(shí)機(jī)可由pMCS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同打算。三、裝置選擇各種pMCS裝置各有優(yōu)勢和缺乏，可依據(jù)臨床狀況以及各裝置的特點(diǎn)三、裝置選擇各種pMCS裝置各有優(yōu)勢和缺乏，可依據(jù)臨床狀況以及各裝置的特點(diǎn)進(jìn)展選擇。IABP技術(shù)成熟、置入便利、并發(fā)癥少，在急診狀況下，尤其是AMIIABP技術(shù)成熟、置入便利、并發(fā)癥少，在急診狀況下，尤其是AMI合并泵衰竭或機(jī)械并發(fā)癥的患者，可首先考慮使用。假設(shè)IABP照舊不能維持循環(huán)時(shí)，可以選擇不能維持循環(huán)時(shí)，可以選擇ECMOImpella系統(tǒng)或TandemHeart系統(tǒng)。對(duì)藥物治療無效的右心衰，可選擇右心室關(guān)心裝置〔如ImpellaRPHeart系統(tǒng)。對(duì)藥物治療無效的右心衰，可選擇右心室關(guān)心裝置〔如ImpellaRP或TandempRVAD〕或V-AECMO；對(duì)于合并呼吸衰竭的心衰患者，優(yōu)先選擇 ECMO；需要長時(shí)間循環(huán)關(guān)心的患者可以選擇TandemHeart系統(tǒng)。高危PCI患者圍術(shù)期的循環(huán)關(guān)心可依據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的簡潔程度和心功能狀態(tài)來選擇pMCS裝置，左主干病變或嚴(yán)峻多支血管病變的具體高危PCI患者圍術(shù)期的循環(huán)關(guān)心可依據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的簡潔程度和心功能狀態(tài)來選擇pMCS裝置，左主干病變或嚴(yán)峻多支血管病變的具體建議見圖1。假設(shè)術(shù)前患者心功能尚不需循環(huán)關(guān)心，可備pMCS必要時(shí)緊急置入。PCIPCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療， EF為射血分?jǐn)?shù)，IABP為主動(dòng)脈內(nèi)球▲圖1左主干病變或嚴(yán)峻多支血管病變患者pMCS裝置的選擇建議。囊反搏，囊反搏，ECMO為體外膜肺氧合，pMCS為經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心簡潔高危患者〔complexhigher-riskindicatedpatientsCHIP〕主要指冠狀動(dòng)脈病變簡潔，但被冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔coronaryarterybypass簡潔高危患者〔complexhigher-riskindicatedpatientsCHIP〕主要指冠狀動(dòng)脈病變簡潔，但被冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔coronaryarterybypassgrafting, CABG〕排解在外，而PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又比較高的這一類病人。CHIP除了冠狀動(dòng)脈病變簡潔〔如無保護(hù)左主干病變、簡潔三支病變合并鈣化、慢性完全閉塞等〕外，臨床上常合并嚴(yán)峻的左心功能不全〔EF<35%〕、急性失代償心衰、快速性心律失?！卜款?、室速〕和其他系統(tǒng)如呼吸、腎臟、外周血管等系統(tǒng)的合并癥，術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)均比較大，pMCS可作為術(shù)中、術(shù)后的循環(huán)關(guān)心手段，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。其中IABP和Impella系統(tǒng)因置入速度快、可有效改善冠狀動(dòng)脈血流和降低心肌耗氧，可以首先考慮。關(guān)于兩種裝置的比較，2023 年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療〔transcathetercardiovasculartherapeuticsTCT 〕大會(huì)上公布的BMC2爭論顯示，Impella的出血和全因死亡較 IABP高，但中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)無差異。最一項(xiàng)有關(guān)pMCS在高危PCI應(yīng)用的大型回憶性爭論顯示，相比IABP用Impella顯著增加死亡、出血及卒中風(fēng)險(xiǎn)，而急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)相像。鑒于目前二者比照爭論有限，選擇IABP還是Impella更多依靠術(shù)者閱歷。推舉建議：推舉建議：1．pMCS團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)綜合臨床狀況、各種裝置特點(diǎn)、手術(shù)操作難易程度和治療目的等因素選擇裝置。1．pMCS團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)綜合臨床狀況、各種裝置特點(diǎn)、手術(shù)操作難易程度和治療目的等因素選擇裝置。2．為增加手術(shù)的安全性、削減并發(fā)癥，盡量在X線、超聲等影像引2．為增加手術(shù)的安全性、削減并發(fā)癥，盡量在X線、超聲等影像引導(dǎo)下進(jìn)展pMCS的置入。如需床旁完成，建議超聲引導(dǎo)。相對(duì)于外科切開置入，穿刺技術(shù)創(chuàng)傷小且快速、安全，建議優(yōu)先選擇。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心的治理經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心的治理pMCS為血管內(nèi)裝置，通常需長時(shí)間維持，治理工作量及難度均較大。pMCS治理重點(diǎn)包括抗凝治理、裝置運(yùn)行中治理以及并發(fā)癥處置。目前，我國使用的 pMCSpMCS為血管內(nèi)裝置，通常需長時(shí)間維持，治理工作量及難度均較大。pMCS治理重點(diǎn)包括抗凝治理、裝置運(yùn)行中治理以及并發(fā)癥處置。目前，我國使用的 pMCS主要是IABP、ECMO和Impella，故本共識(shí)治理建議主要圍繞這三個(gè)裝置進(jìn)展闡述。一、抗凝治理pMCS裝置均需抗凝，但不同裝置要求不同。一、抗凝治理pMCS裝置均需抗凝，但不同裝置要求不同。1．IABP通常使用肝素或低分子肝素抗凝。工作期間可將活化凝血時(shí)間〔activated1．IABP通常使用肝素或低分子肝素抗凝。工作期間可將活化凝血時(shí)間〔activatedclottingtimeACT 維持在150~180s每2~4h監(jiān)測ACT無出血征象、凝血功能及血小板計(jì)數(shù)的變化。假設(shè)消滅肝素誘導(dǎo)的血無出血征象、凝血功能及血小板計(jì)數(shù)的變化。假設(shè)消滅肝素誘導(dǎo)的血小板削減〔小板削減〔heparin-inducedthrombocytopeniaHIT〕，可換用阿加曲班。2．ECMOECMO工作期間血液往往處于高凝狀態(tài)，血栓栓塞發(fā)生率可高達(dá)20%，故抗凝要求更高，通常需全身肝素化。但是，伴隨著肝素化，出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加〔發(fā)生率可達(dá)12%~52%〕，因此，加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測至關(guān)重要。ACT檢測簡便快捷，是目前最常使用的指標(biāo)，建議將2．ECMOECMO工作期間血液往往處于高凝狀態(tài)，血栓栓塞發(fā)生率可高達(dá)20%，故抗凝要求更高，通常需全身肝素化。但是，伴隨著肝素化，出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加〔發(fā)生率可達(dá)12%~52%〕，因此，加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測至關(guān)重要。ACT檢測簡便快捷，是目前最常使用的指標(biāo)，建議將ACT維持在180~200 s；初始階段通常需要每小時(shí)檢測一次，穩(wěn)定后可適當(dāng)延長間隔時(shí)間。 ECMO撤離前抗凝也格外關(guān)鍵，可予肝素負(fù)荷量，使ACT高于400s活化局部凝血酶原時(shí)間〔activated partial thromboplastin time,APTT〕和抗凝血因子Xa更能反映肝素抗凝強(qiáng)度。此外臨床也應(yīng)遵循個(gè)體化原則，結(jié)合患者病情〔如是否有出血、近期外科手術(shù)等〕確定抗凝強(qiáng)度。ECMO在長時(shí)間轉(zhuǎn)流后會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血因子消耗，必要時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)輸注穎血漿和血小板。血小板數(shù)量ECMO在長時(shí)間轉(zhuǎn)流后會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血因子消耗，必要時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)輸注穎血漿和血小板。血小板數(shù)量<50109L-1時(shí)可考慮賜予補(bǔ)充。3．Impella3．Impella系統(tǒng)Impella系統(tǒng)置入時(shí)建議使用一般肝素維持Impella系統(tǒng)置入時(shí)建議使用一般肝素維持ACT250s，運(yùn)行過程維持ACT持ACT160~180s或者APTT45~60s。如消滅HIT時(shí)，可改用直接凝血酶原抑制劑比伐盧定或阿加曲班。推舉意見：1推舉意見：1pMCS關(guān)心期間均需抗凝。22IABP關(guān)心期間需適當(dāng)抗凝，通常使用肝素。3ECMO關(guān)心期間抗凝要求較高，建議持續(xù)抗凝，首選肝素，維持適當(dāng)?shù)?ECMO關(guān)心期間抗凝要求較高，建議持續(xù)抗凝，首選肝素，維持適當(dāng)?shù)腁CT水平，并可結(jié)合 APTT、Xa水平以及患者病情等綜合推斷所需抗凝強(qiáng)度。應(yīng)親熱觀看凝血因子和血小板的狀況，必要時(shí)輸注凝血因子、血小板。44Impella系統(tǒng)工作期間建議持續(xù)抗凝，藥物首選肝素，并維持ACT和APTT在適當(dāng)水平。二、pMCS裝置運(yùn)行中的治理1．IABP二、pMCS裝置運(yùn)行中的治理1．IABPIABP關(guān)心期間，應(yīng)留意球囊位置，并依據(jù)動(dòng)脈壓力曲線和反搏波等指標(biāo)推斷IABP工作狀況。為防止為防止IABP球囊工作時(shí)影響頸動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等供血，IABP1~2IABP1~2cm處〔有些文獻(xiàn)為 2~3cm〕。床旁胸片檢查可以幫助確定球囊位置，此時(shí)球囊尖端應(yīng)位于左側(cè)第2~3肋間隙之間。IABPIABP的工作時(shí)相可通過動(dòng)脈圧力曲線及反搏波來確定， 最正確工作時(shí)相是球囊在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉瞬間充氣，開放瞬間放氣。IABP工作時(shí)，收縮峰壓較反搏前有降低，但舒張壓和MAP會(huì)上升。IABP工作時(shí)，收縮峰壓較反搏前有降低，但舒張壓和MAP會(huì)上升。假設(shè)覺察動(dòng)脈壓力曲線或反搏波形明顯變小或消滅特別，提示球囊導(dǎo)管折曲或堵塞，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理。2．ECMOECMO治理難度較大，應(yīng)關(guān)注以下幾點(diǎn)：2．ECMOECMO治理難度較大，應(yīng)關(guān)注以下幾點(diǎn)：〔1〕設(shè)備工作狀況：特別是管路、離心泵和氧合器的工作狀況。管路的監(jiān)測重點(diǎn)是管路固定是否結(jié)實(shí)、是否通暢、有無血栓形成?？赏ㄟ^靜脈端負(fù)壓監(jiān)測了解管路引流通暢狀況，如負(fù)壓大于-30mmHg〔1〕設(shè)備工作狀況：特別是管路、離心泵和氧合器的工作狀況。管路的監(jiān)測重點(diǎn)是管路固定是否結(jié)實(shí)、是否通暢、有無血栓形成。可通過靜脈端負(fù)壓監(jiān)測了解管路引流通暢狀況，如負(fù)壓大于-30mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕則提示引流不暢，需做出處理。如管路消滅抖動(dòng)，多與容量缺乏、靜脈管路引流不暢等有關(guān)。如需在管路系統(tǒng)上操作〔抽取血標(biāo)本、連接血濾裝置等〕，必需先停泵，并鉗夾管路，以防快速運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)負(fù)壓導(dǎo)致氣體進(jìn)入管路。ECMO工作良好時(shí)，離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量會(huì)處于穩(wěn)定狀態(tài)，如轉(zhuǎn)數(shù)與流ECMO工作良好時(shí)，離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量會(huì)處于穩(wěn)定狀態(tài)，如轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符，可能與容量、管道不通暢、血栓形成等有關(guān)。ECMO血栓形成多位于離心泵和氧合器。離心泵底座因發(fā)熱易形成血栓，此時(shí)用量不相符，可能與容量、管道不通暢、血栓形成等有關(guān)。ECMO血栓形成多位于離心泵和氧合器。離心泵底座因發(fā)熱易形成血栓，此時(shí)用聽診器可聽到特別聲音。如氧合器前后跨膜壓差顯著增高時(shí)，應(yīng)排解氧合器內(nèi)血栓形成可能，明顯的血栓目視即可見。〔2〕流量治理：ECMO關(guān)心期間，應(yīng)依據(jù)患者狀況、血壓目標(biāo)及器官灌注狀況，調(diào)整關(guān)心流量。在 ECMO〔2〕流量治理：ECMO關(guān)心期間，應(yīng)依據(jù)患者狀況、血壓目標(biāo)及器官灌注狀況，調(diào)整關(guān)心流量。在 ECMO開頭階段，可以選擇高流量輔助，以盡快訂正機(jī)體缺氧及微循環(huán)障礙。循環(huán)穩(wěn)定后可以依據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓〔centralvenous pressure,CVP〕等指標(biāo)調(diào)整至最正確流量，通常以到達(dá) CO的50%為佳。ECMO在使用過程中MAPECMO在使用過程中MAP應(yīng)維持在60~65mmHg血流淌力學(xué)參數(shù)趨于穩(wěn)定后，方可逐步削減或停用正性肌力和血管活性藥物，漸漸過度到以 ECMO關(guān)心為主的狀態(tài)?！?〕全身治理：〔3〕全身治理：ECMO關(guān)心循環(huán)的病人病情較重，關(guān)心期間同時(shí)還應(yīng)留意全身狀況的治理，特別是內(nèi)環(huán)境及體溫的治理。ECMO關(guān)心循環(huán)時(shí)患者常消滅嚴(yán)峻水、電解質(zhì)和酸堿失衡，應(yīng)留意及ECMO關(guān)心循環(huán)時(shí)患者常消滅嚴(yán)峻水、電解質(zhì)和酸堿失衡，應(yīng)留意及時(shí)訂正。臨床上酸中毒較常見，訂正時(shí)應(yīng)避開大量使用碳酸氫鈉，因其不能根本上緩解酸中毒，卻可能帶來高鈉血癥副作用。時(shí)訂正。臨床上酸中毒較常見，訂正時(shí)應(yīng)避開大量使用碳酸氫鈉，因其不能根本上緩解酸中毒，卻可能帶來高鈉血癥副作用。ECMO在運(yùn)行中，可以利用其恒溫裝置來把握患者的體溫，一般將患者體溫維持在36℃~37ECMO在運(yùn)行中，可以利用其恒溫裝置來把握患者的體溫，一般將患者體溫維持在36℃~37℃。假設(shè)患者體溫過高，機(jī)體氧耗將增加，不利于內(nèi)環(huán)境紊亂的訂正；假設(shè)患者體溫過低，又簡潔發(fā)生凝血機(jī)制和血流淌力學(xué)的紊亂。對(duì)于 CA患者，還可通過ECMO的體溫調(diào)整功能來進(jìn)展亞低溫治療。3．Impella系統(tǒng)為了保證Impella3．Impella系統(tǒng)為了保證Impella系統(tǒng)能有效地工作，應(yīng)保持導(dǎo)管的流入口在左心室，流出口在主動(dòng)脈，其位置可通過流入口和流出口處馬達(dá)的速度和壓力的變化，或者超聲心動(dòng)圖來確定。關(guān)心期間，留意流量關(guān)心級(jí)別應(yīng)切換至最大關(guān)心P9，保持軸流測壓管的壓力在 300~350mmHg，同時(shí)凈化關(guān)心系統(tǒng)調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)配置。Impella 系統(tǒng)最常見的的報(bào)警是導(dǎo)管位置特別，可在超聲或數(shù)字減影血管造影〔digitalImpella 系統(tǒng)最常見的的報(bào)警是導(dǎo)管位置特別，可在超聲或數(shù)字減影血管造影〔digitalsubtraction angiography, DSA〕影像指導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管的位置。假設(shè)消滅吸附報(bào)警，需考慮是否存在導(dǎo)管在左心室的位評(píng)估右心室功能和患者的容量狀況。推舉意見：推舉意見：1．IABP關(guān)心期間，應(yīng)留意球囊位置，并依據(jù)動(dòng)脈壓力曲線和反搏波等指標(biāo)推斷1．IABP關(guān)心期間，應(yīng)留意球囊位置，并依據(jù)動(dòng)脈壓力曲線和反搏波等指標(biāo)推斷IABP工作狀態(tài)。2．ECMO關(guān)心治理難度較大，留意設(shè)備工作狀況，適時(shí)調(diào)整關(guān)心流量，并留意全身狀況治理。2．ECMO關(guān)心治理難度較大，留意設(shè)備工作狀況，適時(shí)調(diào)整關(guān)心流量，并留意全身狀況治理。3．Impella系統(tǒng)關(guān)心期間，導(dǎo)管的位置要適宜。3．Impella系統(tǒng)關(guān)心期間，導(dǎo)管的位置要適宜。三、并發(fā)癥及處理pMCS并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括感染、肢體缺血、出血、溶血等并發(fā)癥。主要裝置的常見并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較見表三、并發(fā)癥及處理pMCS并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括感染、肢體缺血、出血、溶血等并發(fā)癥。主要裝置的常見并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較見表2。表表2經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)關(guān)心裝置的常見并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較并發(fā)癥類型IABPECMOImpella2.5統(tǒng)TandemHeart系統(tǒng)肢體缺血+++++++++溶血++++++++++出血++++++++++IABP為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，ECMO為體外膜肺氧合1．IABP的主要并發(fā)癥及處理1．IABP的主要并發(fā)癥及處理〔1〕血小板削減。血小板削減的緣由有：IABP球囊外表形成血栓，血小板過度消耗；〔1〕血小板削減。血小板削減的緣由有：IABP球囊外表形成血栓，血小板過度消耗；球囊充氣和放氣造成血小板機(jī)械性破壞； 此外，HIT及感染誘導(dǎo)的骨髓抑制也是常見緣由之一。 IABP在使用過程中消滅的血小板削減往往是輕度的，而且并不導(dǎo)致患者的大出血和增加住院期間的死亡率，但仍需要親熱監(jiān)測患者血小板數(shù)量及功能。〔2〕出血。有穿刺部位出血、腹膜后出血、大動(dòng)脈裂開出血及全身出血。出血可能與以下機(jī)制有關(guān)：①機(jī)體凝血功能紊亂；②抗凝藥物使用；③穿刺點(diǎn)血栓形成緩慢或血栓碎裂；④鞘管與穿刺口血管嵌合不良。術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能狀況對(duì)預(yù)防出血的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)后穿刺部位應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，親熱觀看穿刺部位有無滲血狀況。〔2〕出血。有穿刺部位出血、腹膜后出血、大動(dòng)脈裂開出血及全身出血。出血可能與以下機(jī)制有關(guān)：①機(jī)體凝血功能紊亂；②抗凝藥物使用；③穿刺點(diǎn)血栓形成緩慢或血栓碎裂；④鞘管與穿刺口血管嵌合不良。術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能狀況對(duì)預(yù)防出血的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)后穿刺部位應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，親熱觀看穿刺部位有無滲血狀況。假設(shè)消滅大出血，必要時(shí)可行外科或介入止血。〔3〕下肢動(dòng)脈缺血。主要緣由包括動(dòng)脈斑塊脫落、導(dǎo)管阻斷血流、血栓形成、動(dòng)脈損傷、抗凝治療不當(dāng)及IABP停搏時(shí)間過長等。選擇合〔3〕下肢動(dòng)脈缺血。主要緣由包括動(dòng)脈斑塊脫落、導(dǎo)管阻斷血流、血栓形成、動(dòng)脈損傷、抗凝治療不當(dāng)及IABP停搏時(shí)間過長等。選擇合適的球囊導(dǎo)管、承受無鞘球囊置入、標(biāo)準(zhǔn)化的抗凝等措施可削減下肢缺血的發(fā)生。反搏期間應(yīng)親熱觀看下肢顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，如消滅下肢缺血征象應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理，必要時(shí)撤除IABP〔4〕〔4〕血管并發(fā)癥。IABP相關(guān)血管并發(fā)癥主要有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及血管夾層。在DSA瘺及血管夾層。在DSA指導(dǎo)下進(jìn)展IABP置入，術(shù)中精細(xì)操作，可以削減血管并發(fā)癥的發(fā)生?！?〕球囊位置不當(dāng)或裂開。球囊位置過高或者過低可能影響鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腹腔干或腎動(dòng)脈的供血。 IABP關(guān)心期間，應(yīng)定期檢查胸〔5〕球囊位置不當(dāng)或裂開。球囊位置過高或者過低可能影響鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腹腔干或腎動(dòng)脈的供血。 IABP關(guān)心期間，應(yīng)定期檢查胸片以確定導(dǎo)管位置。當(dāng)覺察管腔內(nèi)有血液應(yīng)考慮球囊裂開，準(zhǔn)時(shí)拔出并更換球囊?！?〕感染。是常見并發(fā)癥。為削減感染的發(fā)生，IABP〔6〕感染。是常見并發(fā)癥。為削減感染的發(fā)生，IABP置入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，傷口應(yīng)定期更換敷料。消滅感染者應(yīng)查找感染部位及病原學(xué)的證據(jù)，并進(jìn)展針對(duì)性抗菌治療。2．ECMO主要并發(fā)癥及處理〔1〕出血或血栓。出血部位包括穿刺部位和全身性出血。出血緣由主要與肝素化、機(jī)器的長期轉(zhuǎn)流消耗體內(nèi)凝血物質(zhì)、操作損傷等因素有ACT維持在2．ECMO主要并發(fā)癥及處理〔1〕出血或血栓。出血部位包括穿刺部位和全身性出血。出血緣由主要與肝素化、機(jī)器的長期轉(zhuǎn)流消耗體內(nèi)凝血物質(zhì)、操作損傷等因素有ACT維持在180~200s>50×109L-1是削減出血或血栓并發(fā)癥的主要措施。ECMO運(yùn)行期間監(jiān)測各項(xiàng)凝血指標(biāo)，準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充血小板及相應(yīng)的凝血物質(zhì)也是降低出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。另外，承受肝素涂層管道，能在確定程度上削減管路中的血栓形成。〔2〕〔2〕溶血。與泵頭內(nèi)血栓形成、管路扭折、靜脈引流負(fù)壓過高、長時(shí)間流量過大等有關(guān)。一般狀況下ECMO導(dǎo)致溶血程度較輕。嚴(yán)峻溶血間流量過大等有關(guān)。一般狀況下ECMO導(dǎo)致溶血程度較輕。嚴(yán)峻溶血時(shí)需更換或撤離ECMO系統(tǒng)?！?〕肢體缺血、壞死。ECMO運(yùn)行過程中消滅肢體缺血壞死的后果往往較為嚴(yán)峻，甚至需要截肢。其緣由有患者存在動(dòng)脈粥樣硬化、導(dǎo)管選擇型號(hào)不匹配或者肢體動(dòng)脈血栓形成等。股動(dòng)脈穿刺置管患者中較為常見。其防治措施有：①依據(jù)血管超聲結(jié)果選擇適宜的血管，有條件可以進(jìn)展超聲引導(dǎo)穿刺；②選擇適宜型號(hào)的導(dǎo)管，保持適當(dāng)?shù)目鼓龔?qiáng)度，也從灌注導(dǎo)管泵入肝素，削減血栓發(fā)生；③必要時(shí)可在肢體遠(yuǎn)端預(yù)防性置入灌注導(dǎo)管以保證供血；④加強(qiáng)肢體血運(yùn)過的觀看，定〔3〕肢體缺血、壞死。ECMO運(yùn)行過程中消滅肢體缺血壞死的后果往往較為嚴(yán)峻，甚至需要截肢。其緣由有患者存在動(dòng)脈粥樣硬化、導(dǎo)管選擇型號(hào)不匹配或者肢體動(dòng)脈血栓形成等。股動(dòng)脈穿刺置管患者中較為常見。其防治措施有：①依據(jù)血管超聲結(jié)果選擇適宜的血管，有條件可以進(jìn)展超聲引導(dǎo)穿刺；②選擇適宜型號(hào)的導(dǎo)管，保持適當(dāng)?shù)目鼓龔?qiáng)度，也從灌注導(dǎo)管泵入肝素，削減血栓發(fā)生；③必要時(shí)可在肢體遠(yuǎn)端預(yù)防性置入灌注導(dǎo)管以保證供血；④加強(qiáng)肢體血運(yùn)過的觀看，定期檢查下肢動(dòng)靜脈彩超和遠(yuǎn)端肢體氧飽和度狀況。〔4〕Harlequin綜合征：又稱“南北綜合征“，表現(xiàn)為上半身發(fā)紺，而下半身紅潤。多發(fā)生于股動(dòng)脈途徑的VA-ECMO 模式。其機(jī)制是：ECMO回流的逆向血液與心臟泵出的前向血液之間存在一個(gè)平面，當(dāng)平面位于降主動(dòng)脈時(shí)，假設(shè)病人又存在呼吸衰竭，就會(huì)消滅主要由心臟泵出血液供給的上半身氧合低， 發(fā)紺，而由ECMO〔4〕Harlequin綜合征：又稱“南北綜合征“，表現(xiàn)為上半身發(fā)紺，而下半身紅潤。多發(fā)生于股動(dòng)脈途徑的VA-ECMO 模式。其機(jī)制是：ECMO回流的逆向血液與心臟泵出的前向血液之間存在一個(gè)平面，當(dāng)平面位于降主動(dòng)脈時(shí)，假設(shè)病人又存在呼吸衰竭，就會(huì)消滅主要由心臟泵出血液供給的上半身氧合低， 發(fā)紺，而由ECMO供血的下半身氧合正常，顏色紅潤。解決的主要方法包括：①將動(dòng)脈回流導(dǎo)管的位置上移，或改為中心動(dòng)脈插管。②更改模式。如循環(huán)功能已恢復(fù)，可改為VV-ECMO；或在頸內(nèi)靜脈增加一根供血管，改為V-A-V-ECMO模式。③削減心臟射血，增加ECMO逆向血流?！?〕〔5〕感染。在ECMO支持治療期間，由于體溫治理，發(fā)熱易被掩蓋。臨床上須親熱監(jiān)測感染征象。防治措施包括嚴(yán)格無菌操作、保證患者養(yǎng)分供給、在層流病房監(jiān)護(hù)、盡早脫離呼吸機(jī)及ECMO臨床上須親熱監(jiān)測感染征象。防治措施包括嚴(yán)格無菌操作、保證患者養(yǎng)分供給、在層流病房監(jiān)護(hù)、盡早脫離呼吸機(jī)及ECMO，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素?！?〕機(jī)械并發(fā)癥。隨著 ECMO技術(shù)的改進(jìn)和完善，機(jī)械并發(fā)癥已逐漸削減。常見的有血漿滲漏及氧合器氧合不良。血漿滲漏主要與氧合〔6〕機(jī)械并發(fā)癥。隨著 ECMO技術(shù)的改進(jìn)和完善，機(jī)械并發(fā)癥已逐漸削減。常見的有血漿滲漏及氧合器氧合不良。血漿滲漏主要與氧合器類型、跨膜壓差、關(guān)心流量等有關(guān)。氧合器氧合不良則主要與氧合器內(nèi)血栓形成有關(guān)。對(duì)于長期 ECMO轉(zhuǎn)流者，應(yīng)定期檢測跨膜壓，一旦消滅氧合器氧合不良或血漿滲漏，應(yīng)及早更換氧合器。