功能性胃腸病與精神心理障礙

關(guān)于功能性胃腸病與精神心理障礙目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天20世紀(jì)中葉以前：傳染病地方病人類疾病譜的變化

心腦血管疾病、腫瘤、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病

第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

美國哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士亞瑟-克萊曼從疾病發(fā)展史來看，人類已經(jīng)從

“傳染病時(shí)代”、“軀體疾病時(shí)代”

《神經(jīng)與精神紊亂的全球負(fù)擔(dān)》

“心理疾病時(shí)代”

第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biochychosocialmedicalmodel)第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天功能性胃腸?。‵GID）發(fā)病率高人群患病率20%-30%患者生存質(zhì)量降低可喪失勞動(dòng)能力醫(yī)療耗費(fèi)巨大?？漆t(yī)生難以應(yīng)付

第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FGID的病理機(jī)制觀念的轉(zhuǎn)變最初的觀念羅馬II標(biāo)準(zhǔn)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)力異常內(nèi)臟高敏感性粘膜炎癥、免疫功能CNS－ENS調(diào)節(jié)心理失衡

動(dòng)力異常ENS功能異常無器質(zhì)性第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天功能性胃腸病的生物—精神—社會(huì)發(fā)病模式早年生活遺傳環(huán)境精神社會(huì)因素生活緊張精神狀態(tài)社會(huì)支持應(yīng)對(duì)+生理學(xué)改變動(dòng)力感覺炎癥+菌叢失調(diào)+FGID癥狀行為結(jié)局醫(yī)藥看病日常生活生活質(zhì)量中樞神經(jīng)系統(tǒng)腸神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）（ENS）RomeⅢCriteriaGastroenterology2006第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FDRomeIII-定義無器質(zhì)性疾患之證據(jù)FD：一種或多種令人煩惱的癥狀在診斷前至少6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，上述癥狀在近三個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在餐后飽脹早飽上腹部疼痛上腹部燒灼感第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FD的病理生理機(jī)制VisceralhypersensitivitytoAcid,lipid,ordistentionNeurohormonaldysfunctionH.pyloriinfectionAcuteGIinfectionFDGeneticsusceptibilityDysmotilityCNS/autonomicdysregulationPsychosocialmorbidityandstressJGastroenterol2006;41:1025-1040第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FD癥狀的病理生理的基礎(chǔ)Tacketal.Gastroenterology2004;127:1239早飽和體重減輕23％胃排空延遲35％對(duì)刺激高敏40％胃調(diào)節(jié)障礙惡心、嘔吐和餐后飽脹感疼痛、打嗝和體重減輕第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

腸易激綜合征（IBS）

RomeIII-定義近3個(gè)月至少每月有3天出現(xiàn)反復(fù)腹痛或不適且伴下列3項(xiàng)中的2項(xiàng):發(fā)作與大便次數(shù)改變有關(guān)排便后緩解發(fā)作與大便性狀改變有關(guān)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天IBS的發(fā)病機(jī)理CNSVisceralHypersensivityDysmotilityInflammationAlteredcomplianceSymptoms第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FGID和心理異常流行病學(xué)FGID30%心理異常30%重疊？總?cè)巳?/p>

第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一項(xiàng)大樣本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格問卷調(diào)查GERD患者，回歸分析顯示心理異常和神經(jīng)質(zhì)是NERD的危險(xiǎn)因素。

JGastroenterolHepatol，2006，21(5)：798

與反流性食管炎比較，NERD有很高的焦慮、抑郁評(píng)分，精神心理應(yīng)激在NERD患者反流癥狀的發(fā)生中起重要作用

中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(45)：101第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

FD

與精神心理因素約半數(shù)以上患者存在精神心理障礙縱向、前瞻性、以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究：

1004例（心理困擾較明顯，未診斷為功能性胃腸道疾?。┩瓿?2年的隨訪基線焦慮較重是發(fā)生（FGID）的顯著預(yù)測(cè)因素，對(duì)FD的影響也類似（OR=2.,95%CI1.04-2.52,p=0.03)

基線時(shí)抑郁癥狀較重發(fā)生FD的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=2.51,95%CI1.28-4.93,p=0.007)NatashaA.Koloski等（2010DDW）

第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FD影響生活質(zhì)量

JonesMP.In:FassR.GERD/dyspepsia,2004:285-302第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

IBS與精神心理因素40-50%IBS患者有心理障礙表現(xiàn)約80%患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素有關(guān)治療效果不理想與忽視精神心理因素有關(guān)

LeeR，WhorwellPJ.CurrentGastroenterologyRep.2003;5,343-350PalssonOS,etal.GastroenterolClinNorthAm.2005;34,281-303

第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

精神心理異常

N對(duì)照焦慮抑郁癔病其他

合計(jì)Liss(1973)25024%8%28%32%92%Young(1976)29334%17%17%35%72%Fava(1976)20405%45%15%5%70%Lalimer(1981)161719%31%13%32%100%Wonder(1983)20014%50%-32%73%Ford(1987)4816----54%IBS的精神心理異常發(fā)生率第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常見心理障礙抑郁癥18.72%焦慮癥16%強(qiáng)迫癥11%恐怖癥8%神衰6%疑病癥4%癔癥1.43%第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項(xiàng))：抑郁情緒失去興趣或愉快感核心癥狀(至少1項(xiàng))：抑郁情緒失去興趣或愉快感精力缺乏或過度疲勞其他癥狀（至少4項(xiàng)）：1、體重改變2、睡眠障礙3、激越或遲滯4、疲倦其他癥狀（至少2項(xiàng)）：1、注意力下降2、自我評(píng)價(jià)降低3、自罪4、悲觀5、無用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作(APA)憂郁第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天焦慮指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)過度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-4）核心癥狀：在長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上時(shí)間中，每天都過分焦慮和擔(dān)心，且很難控制這種擔(dān)心至少伴有下列癥狀中的三項(xiàng)以上肌肉緊張焦慮容易疲勞易激惹注意力難于集中或感到腦子一片空白坐立不安睡眠障礙（難于入睡和保持睡眠，或睡不安寧）第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天焦慮的癥狀群擔(dān)憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預(yù)感和驚恐等焦慮情感為主，可伴有注意力不能集中、警覺增高、記憶障礙等軀體癥狀(軀體性焦慮)交感興奮的表現(xiàn)，如出汗、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀(運(yùn)動(dòng)性焦慮)震顫、小動(dòng)作增多、靜坐不能、往返徘徊及激越等DiabetCare2000;23:1198-9心理癥狀(精神性焦慮)第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71.ZajeckaJM,etal.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10-13.過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀抑郁癥狀抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁焦慮的共病癥狀抑郁核心癥狀+抑郁焦慮共病癥狀=抑郁焦慮狀態(tài)第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天“生病了情緒不好很正常嘛”治療抑郁、焦慮等心理異常仍存在障礙“我只管治療本科疾病?！薄拔覍?duì)抗抑郁/焦慮等藥物有顧慮”“我可不是精神病”第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FGID與精神心理的關(guān)系

仔細(xì)觀察

合理用藥

耐心溝通一言一行

順序漸進(jìn)個(gè)體化

臨床工作注意點(diǎn)第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天報(bào)警表現(xiàn)無法解釋的各種不適感博覽醫(yī)書，暗示性強(qiáng)大量結(jié)果陰性的檢查單任何藥物副作用的應(yīng)驗(yàn)一步三回頭就診過程的戲劇化第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天警惕軀體化

軀體化的特征 患者體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適與癥狀;

這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;

患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;

患者據(jù)此向臨床各科求助;

一般認(rèn)為，這是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng)

徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué).2004.13:359-360第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床醫(yī)生四句問診您是否常常難入眠或早醒或睡得過多?您是否特別容易感到疲憊,休息也不能緩解?您對(duì)于平時(shí)喜歡的事情是否也提不起興趣了?您是否幾乎每天都感到情緒沮喪、郁悶、前途暗淡、悲觀?如果您的患者持續(xù)2周以上時(shí)間有上述癥狀,則要警惕他/她是否處于抑郁焦慮狀態(tài)第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常用治療藥物（1）苯二氮卓類藥物（2）三環(huán)類、四環(huán)類（3）混合制劑-黛力新（4）5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（5）受體阻斷劑

…第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

【黛力新成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻噸(Flupentixol)

硫雜蒽類美利曲辛(Melitracen)

新型三環(huán)類抗抑郁劑第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天突觸后膜D1受體【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天?黛力新提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的攝取抑制作用?

協(xié)同作用抗抑郁、抗焦慮和興奮特性第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天拮抗作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用美利曲辛可以對(duì)抗大劑量時(shí)氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀依從性較好第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天奧美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察方法：隨機(jī)分為兩組，A組41例，給予奧美拉唑20mg，bid+黛力新10．5mg，早、中餐后各1次；B組41例，給予奧美拉唑20mg，bid療程均為6周對(duì)象：共82例NERD患者結(jié)果：A組顯效率為73．17%，總有效率為93．68%；B組顯效率為41．46%，總有效率為75．61%兩組比較差異有顯著性(P<0．05)結(jié)論:奧美拉唑聯(lián)合黛力新是治療伴有抑郁和(或)焦慮的NERD患者的有效方案JClinRes,2010，27(1):127第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天GERDQ評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天HAMD評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天HAMA評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天黛力新聯(lián)合莫沙比利、嗎叮林治療功能性消化不良聯(lián)合莫沙必利對(duì)象：FD（n=40）方法：黛力新1#qd+莫沙必利5mgtid療程：4周結(jié)果：1、總有效率75％

2、不良反應(yīng)少

3、復(fù)發(fā)率低ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2008J