危重病人輸液管理

關于危重病人輸液管理靜脈輸液

將大量無菌溶液或藥物直接滴入靜脈的技術第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液管理

將患者所需的治療液體根據(jù)輸液目的以不同的方式和速度輸入病人體內的計劃及其具體實施的措施。即：種類途徑時間速度第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天危重病人輸液特點定時，精確，準確，速度的有效控制，輸液量大，種類多，目的性強，液體治療對內環(huán)境影響比較大第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液導管的選擇外周靜脈置管（留置針鋼針）深靜脈置管（頸內鎖骨下股內）經外周靜脈中心置管（PICC）

動脈置管第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圖第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天外周靜脈通路的建立和護理1穿刺點選擇四肢的表淺靜脈，根據(jù)治療周期的長短，遵從遠心端到近心端的原則（只需3-5天的靜脈輸液或抗生素治療直接選擇前臂靜脈）2評估穿刺部位及靜脈充盈度，觀察判斷靜脈直徑，了解患者以往的輸液情況3選擇較軟對靜脈刺激相對較輕的導管（能滿足治療需要的小號導管）第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天套管針留置期間的護理

1嚴格無菌操作2保持穿刺點無菌，覆蓋透明敷料，保持敷料清潔干燥3固定牢靠，但不宜過緊，以免引起患者不適4針對患者情況選擇封管液的種類及用量（肝素液配置10~100u/ml5每次輸液前及輸液后檢查穿刺部位及沿該靜脈走向有無紅腫熱痛，有無靜脈硬化，詢問患者有無不適，如果發(fā)現(xiàn)異常應及時拔除導管，留置針體內留置時間一般不超過三天。6為了減少靜脈炎的發(fā)生，穿刺點局部可涂一些擴血管的藥物，如硝酸甘油貼劑，喜療妥軟膏等第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈通路的建立與護理1嚴重創(chuàng)傷，重癥休克及急性循環(huán)功能衰竭的危重病人2須接受大量，快速，輸血補液的病人，根據(jù)中心靜脈壓可隨時調節(jié)輸入量和速度3各種大而復雜的手術病人4大量輸血和換血療法，靜脈輸液，給藥（輸血盡量選擇外周，以免感染）5需長期輸液或靜脈抗生素治療，TPN6抽取靜脈血，放血或換血7插入肺動脈導管及經靜脈放置起搏導管8經靜脈抽吸空氣及急診血液透析（因管路粗，最易血行感染）9經導管安置心臟臨時起搏器第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天深靜脈觀察與護理1固定導管，防止導管滑出，以及患者自行拔出2觀察穿刺口有無滲血現(xiàn)象，防止出血，滲血及血腫形成3每次輸液結束后封管防止導管阻塞4防止感染：每日換藥必須嚴格遵守無菌操作，同時觀察傷口周圍有無紅腫，觸痛和導管滑脫，以便及時處理（若有持續(xù)發(fā)熱，做導管細菌培養(yǎng)）5空氣栓塞是深靜脈置管的嚴重并發(fā)癥，應積極預防，輸液前必須仔細檢查空氣是否排凈，輸液過程中加強巡視，防止液體滴空，輸液完畢應及時關閉開關第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥1血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。2局部皮膚感染者應另選擇穿刺部位。3血氣胸患者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿刺。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天危重病人輸液方式1普通輸液器調滴數(shù)2可控輸液器控制輸液速度3輸液泵4微量泵第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圖第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液泵和微量泵

特點1給藥劑量精確2速度均勻3操作簡單4使用方便5節(jié)省人力6輸注各種藥物，胃腸外靜脈營養(yǎng)液和輸血等第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天用好輸液管理的要求1明確各類液體輸入的目的和要求2決定輸液的速度和先后順序3明確不同液體輸入對機體的影響4制定液體輸入過程中需要定時觀察的內容及需要告知醫(yī)生的情況，及時調整患者的輸液計劃第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）輸液治療前（1）核對病人病歷上的診斷決定輸液的部位確定輸液量的大?。?）核對病人病歷上的檢驗報告全血球計數(shù)：HCTHbWBCPLT電解質：KNaCICO2CP腎功能：BUNCr(3)生命體征：PBPTRRKg(4)輸液液體的PH值化學成分液體的滲透性（5）檢查是否盡量使用最少量的膠布以固定靜脈導管針（6）檢查敷料上是否注明注射的時間日期核實導管的長度（7）確定患者無任何過敏的情形才能為病人輸入大量的液體（8）不合作的患者必須在他人協(xié)助時才能執(zhí)行輸液工作

第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）輸液治療前（9）檢查輸液液體（三查八對）（10）確定靜脈導管是否通暢（11）注意病人的病史和過敏史，了解肝腎等重要臟器功能，判斷醫(yī)囑用藥是否符合適應癥，禁忌癥，是否需要調整給藥劑量或間隔，醫(yī)囑的給藥途徑是否為最佳（12）根據(jù)自身理論知識，判斷醫(yī)囑同時給與的藥物之間或其他處理之間是否存在潛在的矛盾或不良相互作用，如有疑問，應該與醫(yī)生溝通（13）如果是注射給藥，應判斷藥物是否存在配伍禁忌，一般認為藥物不宜加入血液，血漿，脂肪乳，甘露醇，碳酸氫鈉，氨基酸，右旋糖酐等溶液中（14）嚴格執(zhí)行查對制度，按照藥物的特點進行儲藏第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液治療中1保證輸液系統(tǒng)各個連接點固定牢靠，不能漏氣或脫落，三通開關不能有血跡污染2如果使用靜脈點滴以維持靜脈管路通暢時，應避免使用超過500ML的溶液3盡量減少更換微量泵注射器所用的時間4隨時觀察輸液泵所泵入得液體量是否與實際輸入的液體量相符5檢查輸液部位是否有滲漏，檢查注射部位是否有水腫或腫脹的情形，觀察輸液部位的肢體與對側肢體是否一樣粗細，觸摸注射部位周圍的皮膚溫度，保持三通的干凈整潔，不能有血跡污染微量泵注射器上必須標注有所有泵入藥品的藥名，濃度，與之相連的三通上要注明藥名6每4小時統(tǒng)計患者的出入量，如有異常情況及時通知醫(yī)生處理7靜脈點滴注射的病人有任何的主訴時，應立即予以檢查并查出原因8在注射過程中若有心慌，頭暈出汗面色蒼白，以及脈搏呼吸血壓變化等，應立即拔出針頭，將病人平臥于床上，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行必要的處理第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液治療中9保持室內環(huán)境的清潔度10注意觀察藥物的療效及副作用，根據(jù)病情及時更換藥物或改變注射的速度11要知道你所要給予的藥物的正常劑量，毒副作用及解毒劑12若發(fā)生給錯藥物或有任何輸液反應的征象時立即通知醫(yī)生13當用于靜脈注射的材料有任何的缺損時，應立即告知設備科14嚴格遵守給藥時間，充分理解不同給藥時間的目的（例如tid和q8h的區(qū)別），時間誤差不應超過半小時

15靜脈給藥按要求控制好給藥速度，靜滴時最好每半小時檢查一次滴速，確保藥物恒速輸入，若采用不同速率給藥，則應注意負荷滴注時間第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液治療后1保護靜脈管路的通暢2觀察有無靜脈炎的發(fā)生（液體外滲可用50%糖水加B12，B6外敷）3防止意外拔管或管路脫落4觀察靜脈導管是否有回血5根據(jù)臨床療效指標監(jiān)測療效：降壓藥，降糖藥可根據(jù)血壓血糖來檢測療效6可根據(jù)血藥濃度監(jiān)測療效7藥物不良反應的監(jiān)測第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代輸液管理需求1輸液治療復雜度不斷增加，要求輸液設備的治療功能更多樣化，能夠依照藥代動力學的特點調整給藥模式，且操作便捷安全2輸液監(jiān)護的重要性不斷提高要求完善的輸液監(jiān)護記錄3輸液治療綜合性更強，要求有更高的精確性不僅要求輸入量、速度的精確控制，更具臨床意義的是，根據(jù)綜合的液體平衡及藥物配伍情況進行精確調控4液體出入量總結錯誤算是護理差錯第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補充幾點重要的請大家記一下第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補液程序和速度原則：先鹽后糖，先晶后膠，現(xiàn)快后慢補充容量，維持滲透壓，糾正酸堿，見尿補鉀，營養(yǎng)支持，邊補邊查等。補液程序：1電解質-葡萄糖-堿性液-膠體液-鉀2輸膠體前先輸入一些晶體，使血液適當稀釋3輸液量多時，要各種液體交替輸入第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天液體治療的監(jiān)測目的提供補液量是否適當?shù)纳碇笜藙討B(tài)觀察補液效果，調整治療方案。一般檢查：1體重是反映體內水平衡狀態(tài)的良好指標2皮膚黏膜觀察皮膚彈性，有無水腫凹陷等。生命體征和生理學指標監(jiān)測1體溫2呼吸3脈搏和血壓重點觀察脈率脈律和脈力4中心靜脈壓（CVP）和肺毛細血管鍥壓(PAWP)CVP:反映右心對回心血量的泵出功能。正常值：5-10cmH2O,<2-5提示血容量補足，>15-20，提示右心功能不良或血容量超負荷。

PAWP：反映左心前負荷和右心后負荷。>18cmHg,提示左心功能不全及容量過多，<18cmHg，提示血容量不足。5尿液量，比重，酸堿度6實驗室檢查：Hct和Hb治療前后對比血K,NaCl,Ca,Mg計算AG滲透濃度第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補液充足循環(huán)改善的表現(xiàn)1脫水癥狀的表現(xiàn)2脈搏變慢有力3脈壓增大，上升，穩(wěn)定或正常4每小時尿量>30-40ml，尿比重在1.010-1.012之間5CVP在正常范圍內第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺水腫病人液體管理為減輕肺水腫，應合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)，在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度負平衡，可使用利尿藥促進水腫的消退。在早期宜補充晶體液，不宜輸注膠體液，因毛細血管通透性增加，膠體液可滲至肺間質對于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血，用庫存一周以上的血時，應加用微過濾器，以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天休克時如何進行有效的液體復蘇1建立多個靜脈通路，需要時可進行中心靜脈置管或靜脈切開第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2復蘇液體的選擇：

（1）平衡鹽液，是最常用的復蘇液，能有效補充血容量，但是缺點是較大用量時容易轉移到組織間隙而增加腦水腫，肺水腫等不良后果（2）7.5%的高滲氯化鈉，他能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，有研究證實其對血流動力學改善及預防休克后的顱內壓升高等方面具有優(yōu)勢，但為了避免引起氯性酸中毒及低鉀血癥，提倡小劑量療法，每次輸入2ml/kg,間隔15-20分鐘可重復一次，總量<12ml/kg(3)高滲-高膠液體，7.5%氯化鈉+6%右旋糖酐是目前臨床應用新熱點，能得到更快更長久的復蘇效果，有待進一步研究第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3復蘇時機：補充血容量是抗休克和糾正循環(huán)不足的基本措施，對于絕對或相對低血容量休克，如糖尿病酮癥酸中毒，腸梗阻或嚴重腹瀉，嘔吐患者以及感染性休克應早期擴容，但對于未控制的失血性休克患者，為避免加重出血及重度血液稀釋的不利影響，目前不主張大量，快速補液，提倡限制性補液，先把血壓恢復到70mmHg左右，通過保守和緩慢的復蘇方法，能夠提高血流動力學指標，達到滿意的組織灌注第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4檢測指標：應進行血流動力學監(jiān)測，并觀察血壓尿量血氧飽和度等指標，并據(jù)此調整治療，爭取6小時達到復蘇目標，中心靜脈壓8-12cmH2O,平均動脈壓>65mmHg,尿量>0.5ml/（kg.h）,中心靜脈或混合靜脈血癢飽和度>70%第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓中心靜脈壓是指位于胸腔內上下腔靜脈或右心房的壓力，以評估血容量，前負荷以及右心功能

正常值：5~12cmH2O第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CVP測量方法1換能器測壓專用測壓套件

2水壓力計測壓簡單廉價第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天影響中心靜脈壓測量值的因素1導管位置2零點位置3胸內壓（腹內壓）4呼吸機的使用（PEEP）5測壓系統(tǒng)的通暢度（空氣血凝塊）6病理因素CVP升高：右心及左右心室心力衰竭，房顫，肺梗死，支氣管痙攣，輸液輸血過量，縱隔壓迫，張力性氣胸及血胸，慢性肺部疾患，