乳腺癌的規(guī)范診療及進展

關于乳腺癌的規(guī)范診療及進展一、

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一。占全身各種腫瘤的7%~10%。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、病因

病因尚不清楚，但雌酮、雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關系。另外還注意到月經早、絕經晚、不孕和初次足月產的年齡與發(fā)病有關，營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食也可增加發(fā)病的機會。有家族史的患者危險度更高。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現a.乳腺腫塊：80%的患者以乳腺腫塊首診、且多為無痛性腫塊。b.乳頭溢液：單側單孔的血性溢液應進一步檢查若伴有乳腺腫塊更應該重視。c.皮膚改變：侵犯Cooper’s韌帶出現酒窩征，阻塞淋巴管則出現橘皮樣變，晚期出現皮膚衛(wèi)星結節(jié)。d.乳頭乳暈異常：可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣改變及Paget’s病，表現為皮膚搔癢、糜爛、破潰、脫屑等。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天應用解剖乳管系統和筋膜第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天酒窩征第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現e.腋窩淋巴結腫大：初期可捫及腫大的淋巴結，后期出現淋巴結融合不易推動，晚期在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。乳腺癌淋巴轉移的四個途徑：1.乳房大部分淋巴液經胸大肌外側緣淋巴管流至腋窩淋巴結，再流向鎖骨下淋巴結。部分淋巴液可流向胸大、小肌之間淋巴結，直接達鎖骨下淋巴結，最后流向鎖骨上淋巴結。2.部分淋巴液通過乳房內側肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結。3.兩側乳房間皮下有交通淋巴管，一側淋巴液可流向另一側。4.乳房深部淋巴液可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝臟。腋窩淋巴結分組：Ⅰ組即腋下（胸小?。┙M，Ⅱ組為腋中組（胸小肌后側），Ⅲ組為腋上組（鎖骨下）。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天淋巴回流第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、乳腺觸診遵循對乳房外上、外下、內上、內下各象限全面檢查，先檢查健側，后檢查患側。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、臨床檢查a.乳腺X線檢查：西方高發(fā)乳腺癌的年齡在55歲以后，而我國高發(fā)年齡在45歲左右，這提示我國的發(fā)病年齡提前。X線鉬靶檢查作為普查的檢測手段可能不是最好的。優(yōu)點是對鈣化點的分辨率較高，但對35歲以下無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女不建議進行乳腺X線檢查，因為X線盡量較大。b.乳腺超聲檢查。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、臨床檢查C.MRI檢查：不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目?？捎门c乳腺癌的分期評估，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍。治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。是目前發(fā)現早期腫瘤較好的方法，敏感性94%~100%、特異性53%~97%。缺點是特異性差敏感性太高可能造成過度診療。d.乳腺穿刺活檢：微創(chuàng)活檢技術包括常規(guī)空心針活檢，和更先進的真空輔助活檢。首先超聲引導微創(chuàng)活檢。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、現代乳腺癌的治療新概念a.乳腺癌室一種以局部表現為主的全身系統性疾病。b.受體內多種因素的影響c.其治療應包括全身和局部兩部分d.局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期a.原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小精確到0.1厘米。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期TX原發(fā)腫瘤不能確定T0沒有原發(fā)腫瘤證據Tis原位癌Tis導管原位癌Tis小葉原位癌Tis不伴有腫塊的乳頭Paget’s病（伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤的大小分類）第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期T1腫瘤最大直徑≤2cmT1mic微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmT1a腫瘤最大直徑大于0.1cm，但小于等于0.5cmT1b腫瘤最大直徑大于0.5cm，但小于等于1cmT1c腫瘤最大直徑大于1cm，但小于等于2cmT2腫瘤最大直徑大于2cm，但小于等于5cmT3腫瘤最大直徑大于5cmT4無論腫瘤大小，直接浸及胸壁或皮膚T4a腫瘤浸及胸壁、肋骨、肋間肌、前鋸肌，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側乳腺的皮膚衛(wèi)星結節(jié)T4c同時包括T4a

和T4b

T4d炎性乳腺癌第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期b.區(qū)域淋巴結（N）NX區(qū)域淋巴結不能確定（例如曾經切開）N0區(qū)域淋巴結無轉移N1同側腋窩淋巴結轉移，可活動N2同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據，但臨床上發(fā)現沒有同側內乳淋巴結轉移N2a同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合N2b僅臨床上發(fā)現同側內乳淋巴結轉移，而無同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據N3a同側鎖骨下淋巴結轉移N3b同側內乳淋巴結及同側腋窩淋巴結轉移N3c同側鎖骨上淋巴結轉移第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期c.遠處轉移（M）MX遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期d.臨床分期標準表第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天八、乳腺癌組織學分類a.非浸潤性癌：1.導管原位癌、2.小葉原位癌、3.乳頭派杰病b.原位癌早期浸潤：1.導管原位癌早期浸潤、2.小葉原位癌早期浸潤、3.微浸潤性癌C.浸潤性癌:1.浸潤性導管癌（非特殊型、混合型、多型性癌、伴有破骨巨細胞的癌、伴有絨癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）2.浸潤性小葉癌、3.小管癌、4.浸潤性篩狀癌、5.髓樣癌、6.分泌黏液的癌、7.原發(fā)性神經內分泌腫瘤、8.浸潤性乳頭狀癌、9.浸潤性微乳頭狀癌、10.大汗腺癌、11.化生性癌、12.富脂質癌、13.分泌性癌、14.嗜酸性細胞癌、15.腺樣囊性癌、16.腺泡細胞癌、17.富糖原透明細胞癌、18.皮脂腺癌、19.炎性癌第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天九、手術治療a.改良根治術：第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天九、手術治療b.保乳手術：

1.適宜人群①臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌，尤其是適合腫瘤直徑不超過3cm且乳房有適當體積，術后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。小于35歲的患者有復發(fā)的風險，應向患者充分交代。②Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經術前化療降期后也可慎重考慮。

2.手術方式乳腺腫塊切除+腋窩淋巴結清掃第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天保乳手術第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天九、手術治療3.綜合治療的時間安排先手術后化療，2~4周內開始放療，同期或放療后開展內分泌治療。曲妥珠單抗在開始放療前心功能正常時即可使用。4.保乳治療的臨床體檢①術后1~2年內每3~4個月一次，②3~5年內至少每半年一次，③5年以上至少每年一次，④檢查內容包括雙側乳房X線檢查及超聲檢查，⑤全乳切除時保乳術后局部復發(fā)的標準補救方式。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十、化療1.乳腺癌改良根治術后適應癥：a.腋窩淋巴結陰性，b.對腋窩淋巴結較少（1~3個）的絕經后患者如果受體陰性，Her-2陰性，腫瘤較小，腫瘤分級Ⅰ級時也可單用內分泌治療，不用化療。C.對腋窩淋巴結陽性患者適應且有高風險因素的患者（患者年齡小于35歲，腫瘤直徑大于等于2cm，分級Ⅱ~Ⅲ級，脈管瘤栓，Her-2陽性，ER/PR陰性）實用化療，首選蒽環(huán)類藥物聯合化療。對老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可用CMF方案。70歲以上的患者需個體化考慮。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十、化療乳腺癌術后復發(fā)風險評估及相應的化療方案的選擇：低危險：CMF、AC、EC中危險：FAC(6周)、FEC(6周)高危險：AC(4周)→T(4周)、FEC(3周)→T(3周)第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十、化療2.保乳手術后化療必須進行3.新輔助化療為降低腫瘤分期、提高切除率和保乳率，但不能降低TNM分級。首選蒽環(huán)類和紫杉類聯合方案，即中危和高危組方案一般周期為4-8周，若2周后評估無效時改用手術、放療或更換化療方案等。尤其適用于Ⅲ期腫瘤患者有乳腺癌根治術改用改良根治術Ⅱ期或ⅢA（T3N1M0）作保乳手術時用。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十一、內分泌治療絕經前首選TAM（三苯氧胺）可在靶器官內與雌二醇競爭ER，從而抑制腫瘤細胞生長。每半年至一年行一次婦科檢查，了解子宮內膜厚度，同時治療期間注意避孕，警惕子宮內膜癌的發(fā)生。絕經者首選第三代芳香化酶抑制劑（來曲唑）可一直腎上腺分泌的雄激素轉化為雌激素從而降低雌二醇水平。絕經前有高復發(fā)風險的患者可以聯合卵巢抑制或切除。絕經必須在停經一年以上，同時血FSH或雌二醇水平處于絕經后狀態(tài)。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十二、放療適應癥：a、原發(fā)腫瘤大于等于5cm或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。b、腋淋巴結大于等于4個。c、T1T2淋巴結1-3個時，包含某一項高危復發(fā)因素（年齡小于等于40歲、ER\PR陰性、淋巴結清掃不完整或轉移大于20%、Her-2過度表達）。乳腺癌根治術或改良根治術后局部復發(fā)時的放療：胸壁單個復發(fā)原則上手術切除腫瘤后