內(nèi)科學(xué)第七版風(fēng)濕病總論

關(guān)于內(nèi)科學(xué)第七版風(fēng)濕病總論教學(xué)目的與要求1.重點(diǎn)掌握彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)2.熟悉常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病的診斷3.了解風(fēng)濕性疾病的治療原則第2頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性疾病=5D

痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drugtoxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）第3頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。第4頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①?gòu)浡越Y(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。②脊柱關(guān)節(jié)?。篈S、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。③退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）④與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。和达L(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。⑤和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。⑥腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）⑦神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等⑧骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等⑨非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕?。┑娶馄渌嘘P(guān)節(jié)癥狀的疾病：周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎等。第5頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。何謂自身免疫性？

引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素:環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵。遺傳因素HLA-B27、DR?*0405。隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。其他：如超抗原等。第6頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對(duì)皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。第7頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾個(gè)重要的概念混合性結(jié)締組織病（MCTD）：指臨床上具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對(duì)類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重疊結(jié)締組織?。∣CTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重疊。

第8頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾個(gè)重要的概念未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見(jiàn)的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常?？赡苁悄骋华?dú)特結(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。第9頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管炎：是風(fēng)濕病另一常見(jiàn)共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。

彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。

第10頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點(diǎn)炎pSS

唾液腺炎、淚腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥

血管炎

大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎第11頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病史采集和體格檢查】

風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時(shí)有多臟器損害的系統(tǒng)性疾?。⊿LE、血管炎、SS等）。所以詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。

第12頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時(shí)。第13頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時(shí)可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見(jiàn)于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見(jiàn)。

第14頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見(jiàn)于育齡婦女。痛風(fēng)：多見(jiàn)于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于中老年者第15頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測(cè)，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。10cm5cm第16頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP膝、髖、膝、腰第一跖趾手關(guān)節(jié)或腕踝DIP關(guān)節(jié)其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后活動(dòng)后痛劇烈不定休息后加重加重加重夜間重腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫少數(shù)為主為主熱畸形常見(jiàn)明顯多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)影響功能演變對(duì)稱性多不對(duì)稱下負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎肢大關(guān)節(jié)炎癥狀明顯脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變第17頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE

頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜

炎pSS

口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無(wú)力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎無(wú)脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)第18頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般性檢測(cè)目的有二個(gè)：一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項(xiàng)目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平。

第19頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗(yàn)。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達(dá)1：80或以上需考慮CTD可能。

ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見(jiàn)于慢性感染及健康老年人。檢測(cè)方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動(dòng)性SLE

周邊型：活動(dòng)性SLE

斑點(diǎn)型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

著絲點(diǎn)型：Raynaud

綜合征第20頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ANA抗磷脂抗體

抗中性粒細(xì)胞抗體

SLEANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)

偶見(jiàn)

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗體

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗著絲點(diǎn)）、抗Scl-70、抗核仁抗體

系統(tǒng)性壞死性血管炎

常見(jiàn)

Wegener肉芽腫

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不同結(jié)締組織病的自身抗體譜

第21頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕因子（RF）：

抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。多見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種

CTD。也可見(jiàn)于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性感染、腫瘤及約

5%正常人群。

RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但對(duì)確診的類濕關(guān)節(jié)炎，

RF滴度可以判斷疾病的活動(dòng)性。第22頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天RF結(jié)構(gòu)示意圖第23頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見(jiàn)于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見(jiàn)于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。

第24頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性。見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

抗磷脂抗體綜合征：動(dòng)脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。第25頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗角蛋白抗體譜不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體

?抗核周因子（APF）

?抗角蛋白抗體（AKA）

?抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）

有助于RA早期診斷第26頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)體檢測(cè)項(xiàng)目：血清總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4

在結(jié)締組織病中的診斷價(jià)值：有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判斷。例如：在SLE發(fā)病和活動(dòng)時(shí)，CH50降低同時(shí)常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補(bǔ)體水平下降者少見(jiàn)。

第27頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。第28頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片

有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。缺點(diǎn)是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點(diǎn)外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。第29頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【影像學(xué)】CT

在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。第30頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）

對(duì)腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影

有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍。第31頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療】

包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。

第32頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天【藥物】

控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。第33頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）第34頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥（NSAIDS）

第35頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC↓，凝血障礙對(duì)軟骨的影響第36頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSAID－如何選擇品種個(gè)體化劑量個(gè)體化不聯(lián)合使用高危人群慎用第37頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理第38頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療中量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期沖擊量500~1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍病情危重

第39頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常用糖皮質(zhì)激素的比較藥物抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(H)短效: 氫化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強(qiáng)的松45+12-36（Prednisolone） 甲基強(qiáng)的松龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長(zhǎng)效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 第40頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常用糖皮質(zhì)激素的副作用并發(fā)或加重感染。內(nèi)分泌系-皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合癥:多毛,滿月臉,水牛背,向心性肥胖,糖尿病。骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松,無(wú)菌性骨壞死,自發(fā)性骨折,抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育,肌無(wú)力,骨病。消化系：誘發(fā)潰瘍,出血穿孔,胰腺炎。心血管系:高脂血癥,動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓.第41頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系:焦慮,欣快,激動(dòng),失眠,精神分裂,大劑量驚厥（兒童）.血液系:外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時(shí)間縮短.其他:白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).

還有

……第42頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑，其特點(diǎn)是起效慢，停藥后作用的消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD）。這類藥物通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外）而達(dá)到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。第43頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天DMARD的重要作用機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血活化淋巴細(xì)胞減少。金制劑抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥通過(guò)改變細(xì)胞溶酶體的PH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能及IL-1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻來(lái)氟米特其活性代謝物通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻麥考酚嗎乙酯其活性代謝物通過(guò)抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長(zhǎng)和反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第44頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物制劑TNF-α拮抗劑：

infliximab（Remicade）

Adakimumab（Humira）

etanercept（Enbrel）可溶性受體融合蛋白 IL-1拮抗劑：Anakinra(阿那白滯素)

受體拮抗劑抗CD20單克隆抗體：Rituximab(利妥昔)

缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴；缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效和長(zhǎng)期應(yīng)用后不良反應(yīng)的了解和總結(jié)單克隆抗體第45頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助性治療靜脈免疫球蛋白血漿置換血漿免疫吸附第46頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科治療

矯行手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、滑膜切除第47頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)第48頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷及其防治措施2、熟悉SLE的免疫學(xué)檢查3、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)講授目的和要求第49頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性我國(guó)的患病率為0.7～1/1000概述第50頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

確切病因未明，與多種因素有關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病因第51頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷第52頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變

(1)蘇木紫小體

(2)“洋蔥皮樣”病變第53頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑第54頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天光過(guò)敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無(wú)痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)第55頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)第56頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型第57頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓第58頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動(dòng)病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙;

幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累第59頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻第60頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天10、血液系統(tǒng)貧血：見(jiàn)于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)第61頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS第62頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第63頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白

，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐

血沉增快第64頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型第65頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性（2）抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害第66頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見(jiàn)于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA第67頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)

C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)第68頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性代表SLE活動(dòng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查

第69頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值LN的免疫病理表現(xiàn)

第70頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行性硬化型狼瘡性腎炎，≥90％腎小球呈球性硬化，非硬化腎小球不伴有活動(dòng)性病變Ⅵ型膜型狼瘡性腎炎，可以聯(lián)合發(fā)生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表現(xiàn)為進(jìn)行性硬化Ⅴ型彌漫型：節(jié)段增生性；球性增生性；節(jié)段增生硬化性；球性增生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性腎炎Ⅲ（C）型活動(dòng)性伴慢性病變：局灶增生硬化性腎炎Ⅲ（A/C）型活動(dòng)性病變：局灶增生型狼瘡性腎炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見(jiàn)少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見(jiàn)到Ⅱ型系膜輕微病變型，光鏡下基本正常，免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積Ⅰ型病理表現(xiàn)病理分型2003年WHOLN病理分型

第71頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管壞死水腫腎小管-間質(zhì)病變

腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細(xì)胞增生纖維素樣壞死多形核細(xì)胞浸潤(rùn)/核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓（少見(jiàn)）白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動(dòng)性病變LN病理改變的活動(dòng)性評(píng)價(jià)

第72頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液第73頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性改為APL陽(yáng)性)

11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)第74頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLE病情的判斷

疾病的活動(dòng)性常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第75頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別

第76頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

早期診斷、早期治療，個(gè)體化治療治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第77頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

第78頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療第79頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量第80頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.免疫抑制劑

較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用第81頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用第82頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月