失血性休克的麻醉

關(guān)于失血性休克的麻醉

失血性休克的早期診斷

傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標(biāo)。第2頁,共15頁，2024年2月25日，星期天

失血性休克的早期診斷

1、超聲檢查2、CT檢查3、血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(Hct)：

不推薦孤立地將1次Hct檢測結(jié)果作為出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)。輸液及輸紅細(xì)胞等搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是其主要缺點(diǎn)。4、血乳酸及堿缺失：早期敏感指標(biāo)。第3頁,共15頁，2024年2月25日，星期天大量輸血定義：大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)。并發(fā)癥：1.抗凝血功能障礙2.低溫3.枸櫞酸中毒和低鈣血癥4.高血鉀5.微血栓和呼吸功能不全6.酸堿平衡失調(diào)7.血型交配困難8.攜氧功能障礙等。第4頁,共15頁，2024年2月25日，星期天輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn)一、紅細(xì)胞（>14歲的成人標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)科：◆Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性貧血患者◆Hb<70g/L或Hct<0.22，急性貧血患者◆Hb70~100g/，伴有：心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機(jī)、>70歲高齡），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染），嚴(yán)重缺氧（暈迷、各種休克），消化道活動(dòng)性出血第5頁,共15頁，2024年2月25日，星期天輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn)外科：◆Hb<70g/L或Hct<0.22，擴(kuò)容后病情穩(wěn)定◆Hb70~80g/L，擇期手術(shù)前輸血◆Hb70~100g/，伴有：急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血，DIC，心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機(jī)、>65歲高齡），嚴(yán)重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）第6頁,共15頁，2024年2月25日，星期天凝血功能的糾正對(duì)于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可能需要追加劑量。

如果血漿纖維蛋白原濃度低于1g/L,伴明顯出血,建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為3～4g或冷沉淀50mg/kg,大約相當(dāng)70kg成人15～20單位。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測結(jié)果指導(dǎo)再次用量。第7頁,共15頁，2024年2月25日，星期天血小板的輸注推薦輸血小板將血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L(等級(jí)1C)。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100×109/L以上。推建初始劑量4～8單位濃縮血小板或1個(gè)單采血小板。第8頁,共15頁，2024年2月25日，星期天纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時(shí)，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，因此D—二聚體陽性或顯著升高。血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，測定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供重要依據(jù)。定性試驗(yàn)：陰性定量試驗(yàn)：<400μg/L。第9頁,共15頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體第10頁,共15頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對(duì)高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。液體復(fù)蘇指南第11頁,共15頁，2024年2月25日，星期天心率<120次MAP>60mmHg神志清楚尿量>0.5ml/kg/h氧輸送（>600ml）與氧消耗（>150ml）混合靜脈氧飽和度(SvO2)（>65%）血乳酸<2mmol/L堿缺失>3mmol/L胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)液體復(fù)蘇目標(biāo)第12頁,共15頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒補(bǔ)堿指標(biāo)：PH＜7.15補(bǔ)堿原則：寧酸勿堿，少量分次成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L計(jì)算：補(bǔ)堿公式可簡化為：實(shí)際補(bǔ)給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=〔24-HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）/3第13頁,共15頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后