細菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用

關(guān)于細菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用細菌的耐藥是人類與細菌長期生存斗爭的結(jié)果，從臨床治療的角度必須認識耐藥的才能有的放矢，制定如何克服耐藥微生物耐藥的機理

1、復雜，常多重耐藥。（細菌耐藥機理狀況,能在一定程度上反映出其本質(zhì)，而細菌的耐藥是復雜的，不是一成不變的，隨著用藥而改變，各國各地不同）

第2頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2、根據(jù)各國各地各單位監(jiān)測細菌耐藥狀況了解分析耐藥趨勢，該處細菌耐藥機理研究，制定用藥方案，指導臨床合理用藥如何避免產(chǎn)生耐藥，如何克服耐藥，如何選用相對敏感的藥物治療，開發(fā)新藥。

第3頁,共91頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測就是了解耐藥重點必須包括主要的耐藥菌：革蘭陽性菌MRSA、VRE和DRSP(PRSP)為代表。革蘭陰性菌中棘手的細菌:大腸埃希菌，肺炎克雷白菌，綠膿假單胞，不動桿菌，陰溝桿菌，嗜麥芽假單胞菌等產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）為代表多重耐藥菌。

第4頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

監(jiān)測內(nèi)容統(tǒng)一操作規(guī)范操作真實準確全面（苛氧菌）多點有代表性能說明目前耐藥狀況第5頁,共91頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測的基本工作1、痰的收集從病人開始：教會留痰的方法新鮮標本送檢(立即）合格標本的判斷：收集在滅菌容器（漱口、10%鹽水氣溶膠吸入）肉眼：膿性，不是口水，膿性用無菌鹽水洗痰表面3次再用等量pH:7.2、2%N-乙酰半胱氨酸與一起研碎，以消化粘稠痰液涂片革蘭染色低倍鏡：上皮細胞<25

膿細胞和中性粒細胞>20為合格

第6頁,共91頁，2024年2月25日，星期天進行培養(yǎng)和菌落計數(shù)。中性粒細胞少而上皮細胞>25，不合格重新采集培養(yǎng)注意：須氧菌；加5%二氧化碳；厭氧菌：動物接種后培養(yǎng)的菌。藥敏：桿菌常用敏感抗菌藥球菌常用抗菌藥要有標準菌株對照第7頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2、血培養(yǎng)：疑敗血癥者治療前多次；感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、動脈內(nèi)膜炎、布氏桿菌病菌血癥持續(xù)存在24小時內(nèi)每隔1小時采血1次；其他感染的菌血癥可在寒戰(zhàn)高熱時采血并24-48小時內(nèi)分別采血3次，每次血量不少于10毫升（嬰兒、兒童5毫升）最好床邊立即培養(yǎng)第8頁,共91頁，2024年2月25日，星期天培養(yǎng)基：根據(jù)不同目的采用不同如血培養(yǎng)基,巧克力培養(yǎng)基,M-H培養(yǎng)基等，特殊培養(yǎng)基，選擇性培養(yǎng)基。第9頁,共91頁，2024年2月25日，星期天有意義病原微生物的確定：痰：爭議較大>107CFU/ml為病原菌

<107CFU/ml而>104107CFU/ml可能為病原菌，需結(jié)合涂片和培養(yǎng)的結(jié)果

<104CFU/ml提示為污染均真菌：三次同一菌陽性有菌絲，特殊染色第10頁,共91頁，2024年2月25日，星期天微生物學檢查細菌培養(yǎng)規(guī)范化：送檢標本合格合理運送，定量培養(yǎng)藥敏試驗（作那些藥敏，標準等嚴格使用NCCLS規(guī)定）紙片法，MIC法E-test法如何判斷結(jié)果？第11頁,共91頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測細菌耐藥的表現(xiàn)：藥效和耐藥是同時產(chǎn)生的，了解耐藥才能有針對性地遏制耐藥，而正確的監(jiān)測方法是準確的合理方案

MIC是藥物體外抗菌活性的表現(xiàn)

MIC值上升或高峰后移是藥物體外抗菌活性下降、下降到一定的值就成為耐藥第12頁,共91頁，2024年2月25日，星期天簡單提提耐藥1、耐藥金葡菌MRSA

攜帶mecA基因第13頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

MSSA

attB

ccrA,BmecRImecAType1ccrA,BTn554mecImecRImecAType2ccrA,BTn554mecImecRImecAType3HgTc第14頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Tc:對四環(huán)素耐藥，Hg:對水銀耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn554帶有對紅霉素耐藥，并載有插入型質(zhì)粒pUB110耐氨基糖甙類的轉(zhuǎn)座子第15頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Type1是1960年在英國最早發(fā)現(xiàn)的MRSANCCLS10442株Type2是pre-MRSA的N315株Type3是1980年以歐洲為中心世界廣為流行的MRSA的一種，從新西蘭分離的85/2082株第16頁,共91頁，2024年2月25日，星期天②有mecA基因不表現(xiàn)耐藥，80年代已發(fā)現(xiàn)金葡菌中存在有帶mecA基因而并不對甲氧西林耐藥株，對此稱為前MRSA，對mecA基因上游進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在其上游存在控制mecA

基因活動的mecImecRI基因。證實了mecI基因有控制mecA基因作用。

第17頁,共91頁，2024年2月25日，星期天這些調(diào)節(jié)基因變異或缺失有重要意義。實驗除去這些調(diào)控基因形成了耐藥性和PBP2’的表達，證實了mecI基因有控制mecA基因作用。近年來研究DNA水平的分型與多重耐藥之間有一定的聯(lián)系，其原因是其耐藥株引起的感染不易控制而成為流行株（(EMRSA).mecImecRI有吸引其他耐藥決定因子整合到mec基因片段中。

第18頁,共91頁，2024年2月25日，星期天③葡萄球菌也可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。④金葡菌存在多種外排泵系統(tǒng)，已有很多報告。MRSA存在qacBqacJSmr等多種主動外排系統(tǒng)其在多重耐藥中起重要作用。

第19頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共91頁，2024年2月25日，星期天⑤金葡菌可產(chǎn)生細菌生物膜，可形成被膜病生物膜使很多藥物不能進入細菌內(nèi)，而不能發(fā)揮抗菌作用，因其代謝等變態(tài)反應成被膜病致使細菌可以長期在病灶潛伏，不被吞噬細胞作用。因某種原因細菌從膜內(nèi)移出則發(fā)病

第21頁,共91頁，2024年2月25日，星期天可成為游離菌使病灶再感染第22頁,共91頁，2024年2月25日，星期天⑥耐大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類對細菌的作用是通過與核糖體結(jié)合抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，細菌核糖體由大亞基（50S）和小亞基（30S

）構(gòu)成，當位于50S亞單位的23SrRNA的腺嘌呤甲基化時，藥物不能與之結(jié)合而耐藥，

第23頁,共91頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌屬耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)（已發(fā)現(xiàn)至少有8類），其中常見的ermA，ermC基因為葡萄球菌屬耐藥基因，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素作用部位相似，三類藥物常同時耐藥，稱謂MLS耐藥，治療時要注意藥物選擇。第24頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

2、肺炎鏈球菌

亞洲地區(qū)ANSORP(AsianNetworkforSurveillanceofResistantPathogens)報道PRSP越南90%，斯里蘭卡85%，韓國65%，香港68%，臺灣63%，泰國538%。

第25頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2001年上海地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌兒童組分離率82.8%其中中耐48.29%，高耐14.6%成人組為13.6%，均屬高耐。2002年為41.8%PISP和PRSP分別為39.8%和12.0%，2003年62.8%PISP升至48.2%PRSP14.6%，明顯升高。（成人較低13.6%）。2002年北京地區(qū)：PISP兒童分離率46.4%。北京地區(qū)2002~2003PRSP年呼吸道病原菌耐藥檢測PISP23.9%PRSP22.7%第26頁,共91頁，2024年2月25日，星期天這些菌同時耐紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、克林霉素、及復方磺胺異惡唑等第27頁,共91頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌耐藥機理

①對青霉素耐藥PRSP或PRSP(penicillinresistantStreptococcuspneumoniae)鏈球菌有6種青霉素結(jié)合蛋白PBPs,PBP1a、1b、2a、2b、2x、PBP3。PRSP中1b、2a、2b、2x對β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，不能與之結(jié)合，即不能阻礙細菌細胞壁的合成而耐藥。高分子量蛋白有PBP1a、1b2a、2b、2x。其中2b和2x是其β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的決定因子、第28頁,共91頁，2024年2月25日，星期天對β-內(nèi)酰胺類不同程度的耐藥，2x變異可致頭孢塞肟耐藥。2b不與廣譜頭孢類作用，無耐藥作用，低分子量蛋白PBP3，親和力下降可致高水平耐藥。

第29頁,共91頁，2024年2月25日，星期天低親和力PBP由突變的pbp基因編碼，來自草綠鏈球菌，緩癥鏈球菌同源基因序列，通過種間重組產(chǎn)生鑲嵌結(jié)構(gòu)，可以發(fā)生在不同位點，造成了PBP變異的多樣性，其耐藥在鏈球菌種之間可廣泛水平及垂直傳播。

第30頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共91頁，2024年2月25日，星期天來源、變異基因（10－25％核苷酸序列與敏感株不同）各種鏈球菌外源基因 敏感株P(guān)BP結(jié)構(gòu)基因片段重組變異基因（鑲嵌結(jié)構(gòu)） 多種位點

S.P以多種方式改變PBP

來源：多樣 重組位點：多樣，可水平傳播，可縱向傳播第33頁,共91頁，2024年2月25日，星期天②對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥靶位改變：大環(huán)內(nèi)酯類與細菌核糖體50S亞基形成復合物，特異地抑制細菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可產(chǎn)生核糖體甲基化酶（ErmB）使23SrRNA的特定腺嘌呤甲基化而阻斷藥物和核糖體結(jié)合而耐藥。核糖體甲基化酶由耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)

編碼，（已發(fā)現(xiàn)至少有8類），

第34頁,共91頁，2024年2月25日，星期天其中常見的ermAermC基因為葡萄球菌屬耐藥基因，ermB為肺炎鏈球菌耐藥基因而對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，一般位于結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn1545上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素B作用部位相似，三類藥物常同時耐藥，稱謂MLS耐藥，治療時要注意藥物選擇,

第35頁,共91頁，2024年2月25日，星期天MLS耐藥性分為內(nèi)在型(cMLS)和(誘導型(iMLS)ermB基因上游調(diào)控區(qū)決定其型的表達，一旦耐藥ermB基因完全被誘導產(chǎn)生對所有大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素B高水平耐藥。不同國家耐藥流行不同，意大利，西班牙，比利時其耐藥以靶位改變多見。

第36頁,共91頁，2024年2月25日，星期天主動外排系統(tǒng)：葡萄球菌，鏈球菌存在主動外排系統(tǒng)，最近報道肺炎鏈球菌有一種新的耐藥表型，對14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類低水平耐藥，對16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、鏈陽菌素B敏感，為M型，其耐藥是外排編碼基因mefA決定的，mefA依靠質(zhì)子運動力泵出14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

第37頁,共91頁，2024年2月25日，星期天③對喹諾酮類耐藥

靶位改變：喹諾酮類耐藥是Ⅱ型拓撲異構(gòu)酶即DNA促旋酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ，前者是由gyrA編碼的兩個GyrA亞基和gyrB編碼的兩個GyrB亞基組成的四聚體，后者是由parC編碼的兩個ParC亞基和parE編碼的兩個ParE亞基組成的四聚體。細菌的gyrA和/或parC一段核苷酸序列與喹諾酮耐藥密切相關(guān)，是其耐藥決定區(qū)，DNA促旋酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ是細菌生長必須的酶，

第38頁,共91頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌對喹諾酮類耐藥主要是DNA促旋酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的一個或多個基因突變，導致相應氨基酸替代使藥物不能與靶位結(jié)合。高水平耐藥的表達須parC和gyrA雙位點突變。不同基因突變表現(xiàn)出對不同喹諾酮類藥耐藥，諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星等主要作用靶位是拓撲異構(gòu)酶Ⅳ，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星等主要作用靶位是DNA促旋酶。

第39頁,共91頁，2024年2月25日，星期天主動外排系統(tǒng)：Branwald研究表明45.4%對諾氟沙星，環(huán)丙沙星敏感性下降的肺炎球菌臨床分離株顯示了外排表型，所有外排表型的臨床分離株和突變株對疏水性喹諾酮類耐藥如司帕沙星，莫西沙星敏感。外排基因pmrA編碼一個由399個氨基酸組成的蛋白質(zhì)PmrA,與金葡菌，枯草芽孢桿菌外排蛋白有較高的同源性。

第40頁,共91頁，2024年2月25日，星期天④對其他藥物耐藥磺胺類：耐磺胺類肺炎球菌二氫葉酸合成酶編碼基因silA突變導致耐藥。氯霉素：耐藥肺炎鏈球菌使氯霉素乙酰化而是去活性，結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn5253攜帶了耐邀基因盒，Tn5253是復合轉(zhuǎn)座子，由四環(huán)素耐藥轉(zhuǎn)座子Tn5251和一個氯霉素耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn5252組成。肺炎鏈球菌無耐藥質(zhì)粒，耐氯霉素肺炎鏈球菌與金葡菌的質(zhì)粒pc194的基因盒完全一致，由金葡菌的質(zhì)粒pc194整合到肺炎球菌染色體導致耐氯霉素。

第41頁,共91頁，2024年2月25日，星期天3、VRE：

腸球菌是多重耐藥菌

其感染以糞腸球菌為主，屎腸球菌其次,腸球菌帶有對多種抗菌藥物的抵抗性，1970年以后美國等報告散發(fā)的MRSA感染病例，萬古霉素成為治療MRSA感染的唯一藥物。正如所有抗菌藥物一樣過于廣泛大量使用、經(jīng)過30年左右其后果是耐藥（不包括自然耐藥）

第42頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1986年英國在22名腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)感染后分離出耐萬古霉素腸球菌。其分離率在歐美在增加。國外耐藥問題嚴重，國外報道后者耐藥更高。以歐洲為甚，VRE1989年美國0.4%,1993年升為7.9%，1995年超過10%。國內(nèi)2005年中山三院報道1995年廣州地區(qū)細菌耐藥檢測VRE中糞腸球5.6%（5/89）屎腸球3.7%（1/27）

第43頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1986年英國院內(nèi)感染出現(xiàn)了腸球菌耐藥，后來發(fā)現(xiàn)在雞飼料中作為發(fā)育促進劑添加的多肽類產(chǎn)生了腸球菌耐藥2002年美國發(fā)現(xiàn)的VRSA可能是耐萬古霉素腸球菌攜帶的基因VanA傳至MRSA造成的。金葡菌、腸球菌的耐藥非常復雜，兩者的關(guān)系目前最引人注目的是耐萬古霉素。

第44頁,共91頁，2024年2月25日，星期天呼吁全體醫(yī)生萬古霉素的合理應用非常重要MRSA與VRE關(guān)系密切，腸球菌對萬古霉素耐藥型主要的有3種型耐藥基因型被稱為VanA,VanB,VanC，已在糞腸球菌和屎腸球菌發(fā)現(xiàn)，此外還有耐藥VanC,VanD,VanE基因。這些基因群在轉(zhuǎn)移性基因上，VanA基因在質(zhì)粒上，這些轉(zhuǎn)移性基因插入質(zhì)?；蚪閷е疗渌毦蚱渌N細菌，VanB，VanC，VanD,VanE型基因在染色體上，為染色體介導，帶Van基因的腸球菌對萬古霉素和替考拉寧敏感性不同。

第45頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Van基因可能接合的菌種接受菌傳播頻度E.faeciumBM410710-4E.faecalisBM41102

10-8S.pyogenesBM1051.7

10-8*S.aureus80CR5tr

<2

10-9*S.aureus已經(jīng)實驗小鼠證實其傳播第46頁,共91頁，2024年2月25日，星期天帶有van基因腸球菌種屬和特性

表現(xiàn)型MIC定位誘導R-D-Ala-XVCMTEIC

VanA64>100016-512質(zhì)粒VCMTEICD-lacVanB4-10000.5-1染色體VCMD-lacVanC2-320.5-1染色體沒有D-SerVanD644染色體不清楚D-lacVanE160.5染色體VCMD-Ser

第47頁,共91頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性菌

多數(shù)是多重耐藥，我國研究較多的是耐酶問題，產(chǎn)酶也是革蘭陰性菌耐藥的主要原因之一

第48頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

1989年Bush功能分類表（1）組別β

-內(nèi)酰胺酶特點

1頭孢菌素酶不被克拉維酸抑制

2a水解青霉素被克拉維酸抑制

2b廣譜酶被克拉維酸抑制

2be超廣譜酶被克拉維酸抑制

2br耐酶抑制劑廣譜酶不被克拉維酸抑制

2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制

第49頁,共91頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺酶功能分類（2）

2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制

2d水解氯唑西林被克拉維酸抑制

2e水解頭孢菌素被克拉維酸抑制

3金屬β

-內(nèi)酰胺酶不被克拉維酸抑制

4水解青霉素不被克拉維酸抑制第50頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1、1型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）特點可通過抗生素誘導，持續(xù)高產(chǎn)。大多數(shù)革蘭陰性菌可產(chǎn)生，以腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、綠膿桿菌多見，誘導性表達時水平增高數(shù)十至數(shù)百倍。野生型陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌可表現(xiàn)為低水平持續(xù)表達，三代頭孢菌素是弱誘劑，第51頁,共91頁，2024年2月25日，星期天基因調(diào)節(jié)序列ampD基因自發(fā)突變率為10-5—10-7，可使細菌去阻遏，導致酶活性和表達上調(diào)。三代頭孢菌素導致去阻遏突變株發(fā)生的重要因素。AmpC酶的功能特征突變株耐第三代頭孢菌素和酶抑制劑。碳青酶烯類也是誘導劑，但對酶相對穩(wěn)定，無選擇型去阻遏突變株作用。AmpC酶主要由染色體和質(zhì)粒介導。對4代頭孢菌素，碳青酶烯類敏感，可選擇治療。

第52頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2、ESBL是β-內(nèi)酰胺酶中普遍存在而治療麻煩的問題，來自大腸埃希菌和克雷白菌屬，我國上海地區(qū)2005年報道2003年其檢出率分別為33.6%，44.2%,較2001年、2002年均明顯上升。屬于Bush分類的2be型β-內(nèi)酰胺酶（超廣譜β

-內(nèi)酰胺酶，ESBLs）

第53頁,共91頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)腸桿菌科均產(chǎn)生，常見肺炎克雷白菌、大腸桿菌及其他陰性桿菌如陰溝、異型枸櫞酸桿菌?？伤鈴V譜青霉素、頭孢菌素（包括三代頭孢菌素）單環(huán)類如氨曲南，但對頭霉素和碳青霉烯類無明顯作用。ESBLs可通過質(zhì)粒介導或菌株克隆的傳導致醫(yī)院感染的暴發(fā)，全球發(fā)現(xiàn)100種亞型以上ESBLs，每年還在以1-2個新亞型的速度增加。ESBLs耐藥譜寬、耐藥程度重、傳播廣、遍及世界各地。

第54頁,共91頁，2024年2月25日，星期天超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的分型及特點TEM和SHV型ESBLs：由TEM-1,TEM-2和SHV-1的突變而來，最為多見；TEM型有65種，SHV型27種。特點：對頭孢他啶和氨曲南中-高度耐藥，對頭孢噻肟耐藥程度較低，酶抑制劑可以抑制其活性。第55頁,共91頁，2024年2月25日，星期天CTX-M型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)CTX-M-1-CTX-M-21型。特點：高度耐頭孢塞肟，對酶抑制劑、頭孢他啶敏感。高水平則耐CTX-M有CTX-M1~CTX-15，高度耐頭孢塞肟，對酶抑制劑、頭孢他啶敏感。

第56頁,共91頁，2024年2月25日，星期天PER型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)PER-1和PER-2兩種亞型，特點：可水解3、4代頭孢菌素和氨曲南，不被克拉維酸抑制但對他巴唑敏感TOHO型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)TOHO-1和TOHO-2兩種亞型。特點：耐頭孢塞肟、氨曲南，對頭孢他啶、4代頭孢和酶抑制劑敏感。

第57頁,共91頁，2024年2月25日，星期天VEB型ESBLs：僅發(fā)現(xiàn)VEB-1。能水解對3、4代頭孢、氨曲南，對酶抑制劑敏感，頭孢西丁和頭孢呋新有協(xié)同效應。催產(chǎn)克雷白菌高產(chǎn)的染色體介導的K1,CTX-M族酶，部分OXA型酶及其他少見酶。3、OXA(氯唑西林酶）：窄譜，其中有些水解廣譜頭孢菌素，已發(fā)現(xiàn)7種，棒酸對其抑制作用弱。第58頁,共91頁，2024年2月25日，星期天4、耐酶抑制劑酶（IRT),金屬酶碳青霉烯酶、羧芐西林酶等均少見。第59頁,共91頁，2024年2月25日，星期天3、AmpC酶和ESBL并存在耐藥菌中常與是治療的大難題。

張永標等檢出AmpC酶和ESBL并存的大腸埃希菌和肺炎克雷白菌各占8.9%（4/45），7.7%（5/65），對碳青霉烯類敏感。從9株質(zhì)粒中檢出AmpC酶基因為DHA-1亞型，一株同時檢出ACT-1亞型。第60頁,共91頁，2024年2月25日，星期天4、碳青霉烯酶隨著抗生素廣泛使用耐藥不動桿菌和窄食假單胞菌屬的耐藥成了關(guān)注的熱點。美國Sentry2003年報告非發(fā)酵菌中不動桿菌占18.7%，其中11%耐亞胺培南，12%耐美羅培南，同年歐洲Mystic報告1997~2000年后者達14%前者更高16%.上海2002年于檢測不動桿菌耐亞胺培南2.5%耐美羅培南4.1%比阿培南6.0%第61頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Ambler分類有DBA3類，B也稱金屬酶，是以金屬離子為活性中心的酶，特點：對酶抑制劑及包括碳青霉烯類在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，（代表菌不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、沙雷氏軍菌屬、窄食假單胞菌）第62頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Bush分類為3，有三個功能亞群：3a、3b、3c和三個結(jié)構(gòu)亞型Ba，Bb,Bc。3a：底物為廣譜青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類（氨曲南例外）。3b：易水解碳青霉烯類（碳青霉烯酶）。3c：水解頭孢類和碳青霉烯類D類碳青霉烯酶（OXA酶）：Bush分類為2d類水解苯唑西林（代表菌不動桿菌）,對亞胺培南，美羅培南有邊界水解活性，合并有外膜通透性下降或主動外排時導致耐藥。A類碳青霉烯酶少見。碳青霉烯酶一旦產(chǎn)生治療困難。我國已發(fā)現(xiàn)其中一些亞型如Imp9OXA-23第63頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

合理用藥是艱苦的工作，確切作到很不容易。以下幾點可參考：①合理使用抗生素，避免耐藥的發(fā)生，選好適應癥：確實需要使用抗生素；確實需要使用那種抗生素首先要有病原學的支持，盡量作到了解致病菌什么？有那些耐藥的可能性？用什么藥合適？對于該個體藥量應該用多少合適？第64頁,共91頁，2024年2月25日，星期天科學地分析病人的病原學，必須有詳細的病史，用藥史，病人治療反應，詳細地檢查，準確的微生物資料藥理學知識，細心地觀察療效和不良反應，修正方案，選擇合理的藥物。第65頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

藥物的療效取決于藥效學和藥代學藥效學：體外試驗，包括MIC,E-Test,紙片敏感試驗，不能完全說明敏感或耐藥問題完全依賴體外藥敏選擇治療，常帶來治療的失敗，因為未考慮藥物在體內(nèi)的作用第66頁,共91頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學研究藥物的吸收、分布、代謝、作用。以上兩者共同決定抗菌藥物的選擇。合理用藥包括良好的藥效學和藥代學第67頁,共91頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用包括（一）抗菌藥物合理使用的管理；衛(wèi)生部等三部聯(lián)合發(fā)布抗菌藥物使用指導原則，將通過領(lǐng)導部門加以管理。第68頁,共91頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用的管理

1抗菌藥物應明確規(guī)定為處方藥物

2加強細菌耐藥性監(jiān)測研究

3加強各級醫(yī)院臨床微生物檢驗實驗室的建設(shè)

4加強醫(yī)師定期的知識更新再教育

5加強對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育

6加強對藥品市場營銷的管理第69頁,共91頁，2024年2月25日，星期天（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)包括醫(yī)務人員、微生物學、藥學、患者共同努力第70頁,共91頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用的技術(shù)：循證

1根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定抗菌藥物使用2根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD指證（2）時間依賴性抗菌藥物的PK/PD指證3根據(jù)感染嚴重程度分級制定抗生素使用策略4根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第71頁,共91頁，2024年2月25日，星期天3、根據(jù)感染嚴重程度選用抗生素選好適應癥，是否該用，用那一類抗菌藥，輕、重、中，有無基礎(chǔ)疾病，有無免疫功能低下，年老，肝腎功能損害，4、根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5、抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第72頁,共91頁，2024年2月25日，星期天4、根據(jù)微生物學（病原學）藥效學和藥代學選擇抗菌藥物5、根據(jù)耐藥情況決定換藥6、抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第73頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1、根據(jù)細菌耐藥檢測2、PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥125Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PK=Pharmacokinetics,藥代動力學

PD=Pharmacodynamics,藥效動力學

AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峯濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))第74頁,共91頁，2024年2月25日，星期天（2）時間依賴性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等評價時間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達到殺菌目的的指標為：

Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可達到滿意殺菌效果）

T>MIC≥60%—70%（能達到很滿意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率.Time>MIC計算舉例：

第75頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共91頁，2024年2月25日，星期天②醫(yī)生向病人說明和解釋合理用藥的重要性，病人可能希望用某種并不適合他的藥，取得他的配合，不怕得罪病人。第77頁,共91頁，2024年2月25日，星期天③國家權(quán)威機構(gòu)加強管理和監(jiān)督，全世界都在重視合理應用抗菌藥物，who已向各國呼吁，到各國調(diào)查，我國衛(wèi)生部為全球遏制抗菌藥物耐藥已發(fā)出通知，召開會議，組織全國耐藥監(jiān)測。④嚴格作到各行各業(yè)的嚴格管理，避免濫用抗菌藥物。⑤新藥的研制的把關(guān)。

第78頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

選擇抗生素的舉例1、特殊人群：老人，有基礎(chǔ)疾病，接受特殊治療，粒細胞降低，孕婦，心肝腎受損害等病原菌復雜，耐藥菌多，2、病人免疫功能：是否接受免疫抑制治療、器官移植治療、免疫功能受損？耐藥菌多，混合（合并真菌、病毒）感染多。3、社區(qū)感染：鏈球菌，金葡菌，4、醫(yī)院感染：早期簡單，晚期復雜第79頁,共91頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物經(jīng)驗治療的選擇

1分析可能的致病菌及其對抗菌藥敏感性

G+菌還是G-菌，是球菌還是桿菌，是敏感菌還是耐藥菌2根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌藥物，可能導致的后果

3分析感染與基礎(chǔ)病的關(guān)系選擇抗菌藥物第80頁,共91頁，2024年2月25日，星期天G+球菌

金黃色葡萄球菌可選擇：耐酶青霉素苯唑西林，鄰氯西林，氟氯西林。（MSSA）可更換：一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，林可類，，氨基糖苷類，碳青霉烯類（重癥）金黃色葡萄球菌可選擇：糖肽類：萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧，（MRSA）可更換：新糖肽類或新抗陽性球菌藥物聯(lián)合以下一種：如利福平,呋西地酸,新氟喹諾酮類，磷霉素，氟氯頭孢肺炎鏈球菌（PSSP）可選：青霉素，氨芐西林可換：一代頭孢菌素，紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類第81頁,共91頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌（PSSP）可選擇：青霉素，氨芐西林，一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類可更換：一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類青霉素，氨芐西林，一代，二代頭孢菌素注射劑阿莫西林/克拉維酸，新氟喹諾酮類頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌（PISP）可選：青霉素，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，頭孢呋辛注射劑可更換：二代頭孢菌素注射劑，新氟喹諾酮類

第82頁,共91頁，2024年