常見細菌耐藥趨勢及控制方法

關(guān)于常見細菌耐藥趨勢及控制方法這是發(fā)生在醫(yī)院中的一件很平常的事情一離休老干部呼吸道感染住院頭孢曲松4支/日,用藥3天無效改用舒普深,用藥2天無效改用泰能,用藥2天無效做痰細菌培養(yǎng),生長嗜麥芽窄食單胞菌,磺胺敏感患者口服磺胺后癥狀逐步好轉(zhuǎn)第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀的嚴重性！抗菌藥物敏感試驗的重要性！信號第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、細菌耐藥相關(guān)知識第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、什么是細菌耐藥性？為什么會產(chǎn)生耐藥性？細菌的耐藥性又稱抗藥性，抗菌藥物通過殺滅細菌發(fā)揮治療感染的作用,細菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細菌耐藥”，獲得耐藥能力的細菌就被稱為“耐藥細菌”。第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天微生物產(chǎn)抗菌藥物殺滅其他細菌不能產(chǎn)抗菌藥物逃避被殺滅，獲得耐藥青霉素發(fā)現(xiàn)頭孢類抗菌藥物發(fā)現(xiàn)….耐藥菌進化、變異殺滅—---------逃避被殺滅相對平衡單一耐藥—多種耐藥---泛耐藥×第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天我是超級細菌?。?！第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天由此可見！細菌耐藥是一種被人類強化的自然現(xiàn)象。

敏感耐藥第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、細菌產(chǎn)生耐藥性的機制產(chǎn)生滅活酶?？咕幬镒饔冒形桓淖兏淖兗毦麧{膜通透性細菌對抗菌藥物的主動外排作用第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（1）細菌產(chǎn)生滅活酶：滅活酶被滅活的抗菌藥物水解酶β內(nèi)酰胺酶β內(nèi)酰胺類鈍化酶氨基糖苷類鈍化酶乙?；赴被擒疹愊佘栈噶姿峄嘎让顾匾阴＾D(zhuǎn)移酶氯霉素酯酶大環(huán)內(nèi)酯類核苷酸轉(zhuǎn)移酶林可霉素類第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天(2)抗菌藥物作用靶位改變降低抗菌藥物與靶蛋白的親和力，如肺鏈對青霉素的耐藥。產(chǎn)生新的靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。靶蛋白數(shù)量增加，如腸球菌對β內(nèi)酰胺類耐藥第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（3）細菌胞漿膜通透性改變細菌接觸抗菌藥物后，通過改變細菌外膜通道蛋白的性質(zhì)和數(shù)量來降低膜的通透性第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（4）細菌的主動流出系統(tǒng)-外排泵大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和空腸彎曲桿菌等均有主動流出系統(tǒng)，可將藥物泵出細菌體。細菌由于加強主動流出系統(tǒng)外排而致耐藥的抗菌藥物有四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和β內(nèi)酰胺類。第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、細菌耐藥性趨勢第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴峻，應(yīng)該說所有細菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對抗菌藥物完全敏感的細菌幾乎不存在了。耐藥程度嚴重的，甚至可以稱之為超級耐藥細菌。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2010年8月11日《柳葉刀》雜志一篇文獻報道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)“NDM-1的腸桿菌科細菌，對絕大多數(shù)常用抗生素耐藥。該報道引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注，媒體稱之為“超級細菌”。研究發(fā)現(xiàn)，該細菌內(nèi)存在一種β-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1”（NDM-1）基因。帶有NDM-1基因的細菌，能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類等抗生素），因而對這些廣譜抗生素具有耐藥性。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、陰溝腸桿菌、摩氏摩根菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌等。帶有NDM-1基因的細菌對臨床常用的大多數(shù)抗生素都耐藥,但對多粘菌素E和替加環(huán)素這2種抗生素敏感。印度、巴基斯坦、英國、比利時、荷蘭、奧地利、法國、德國、肯尼亞、澳大利亞、日本、美國、我國香港和臺灣等國家和地區(qū)。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天雖然多重耐藥細菌并不屬于一個新問題，并且今后也還會繼續(xù)出現(xiàn)，但攜帶NDM-1基因的細菌的出現(xiàn)，表明細菌耐藥性已成為一個日益嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織建議各國加強細菌耐藥性監(jiān)測；嚴格執(zhí)行預防和控制措施，實施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播，同時，強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策，嚴格執(zhí)行有關(guān)停止無處方銷售抗生素的法規(guī)，減少耐藥菌的產(chǎn)生。WHO的建議與評估第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床細菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS鏈球菌科鏈球菌、腸球菌PRSP、VREG-球菌卡他莫拉菌G+桿菌炭疽、白喉……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌、ESBLs非發(fā)酵菌科假單胞、不動桿菌、窄食單胞厭氧菌：艱難梭菌其他第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1940－1960,青霉素時代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬古霉素時代：革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加抗生素及耐藥性變遷……第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天23.04.2024GONGLU2223.04.202422腸球菌屬MRSAMRSE萬古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問題產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌碳青霉烯類使用增加金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥G-桿菌問題真菌感染過去10年抗菌藥物應(yīng)用變化所帶來的嚴重的耐藥問題？第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天細菌耐藥性變異的趨勢耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播；出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染；產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異。近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細菌的變遷有以下5個主要表現(xiàn)第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（1）耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)70年代首先在歐洲出現(xiàn)近年來則有高達70~80％的報告對所有β內(nèi)酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天MRSA特點金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)中，特別常見于老年人和危重患者社區(qū)獲得性MRSA感染越來越受到關(guān)注，且感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致近幾年出現(xiàn)了VRSA、VISA和hVISA第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療替考拉寧萬古霉素利奈唑胺米諾環(huán)素SMZ-CO利福霉素耐甲氧西林金葡菌感染防治專家共識

第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按新的細菌分類鑒定方法，如細菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要為金葡菌；如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兩種：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS）MRCNS對左氧氟沙星、美羅培南、克林霉素、阿奇霉素耐藥率都超過了70%。對青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率都是100%。萬古霉素是首選藥物，利福平、復方新諾明有一定的敏感性。CoNS特點第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天注意！臨床治療要分清楚是定植和致病，因為凝固酶陰性葡萄球菌大多不是致病菌，至多是條件致病菌。因此標本來源也很重要，如果是痰標本和咽拭子標本就要區(qū)別對待，有時候是定植，沒有臨床表現(xiàn)，不需要治療。如是血培養(yǎng)標本，也需要分析對待，表皮葡萄球菌是最常見的血培養(yǎng)污染菌，同時不同部位的血培養(yǎng)分離的同一細菌和不同時間分離到同一細菌，有臨床表現(xiàn)才有意義。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（3）耐青霉素肺炎球菌（PRSP）不僅對β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對紅霉素、復方新諾明、四環(huán)素等多種抗生素耐藥，其耐藥水平也越來越高。肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的重要致病菌。目前，國內(nèi)PRSP的發(fā)生率在4％左右，明顯低于歐洲國家，在亞洲也屬于中等水平，因此，在社區(qū)獲得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不構(gòu)成嚴重威脅，青霉素類仍可作為首選治療藥物。

萬古霉素和碳青霉烯類均敏感第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（4）耐萬古霉素的屎腸球菌（VRE）萬古霉素屬于多肽類抗生素。來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素。九十年代以來一直被國際抗生素專家譽為“人類對付頑固性耐藥菌株的最后一道防線”。

第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天腸球菌對萬古霉素耐藥初見于1988年，目前，腸球菌耐藥率逐年增加，耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及耐萬古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴重得多.屎腸球菌對各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，但對萬古霉素耐藥率糞腸球菌（6.9%）高于屎腸球菌（3.3%）；糞腸球菌對呋喃妥因多數(shù)敏感(耐藥率8.4%)；碳青霉素烯類對腸球菌屬作用較差，尤其對屎腸球菌及其他腸球菌屬VRE特點第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療—-原則檢測細菌對所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏情況選擇敏感的抗菌藥物進行治療。不同部位感染的VRE，參考治療方案。耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識

第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（5）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌細菌在持續(xù)的各種β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β內(nèi)酰胺酶，擴展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第３代及第４代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力，這些新的β內(nèi)酰胺酶被稱為ESBLs。是當前腸桿菌科細菌的重要的耐藥問題第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療對產(chǎn)ESBLs的細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。對各種酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）………此外！第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)一下：細菌耐藥菌名稱耐藥性G+MRSA，MRSCoN耐β-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌（PRSP）耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素VRSA/VISA耐萬古霉素革蘭氏陽性球菌第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天革蘭氏陰性桿菌細菌耐藥機制耐藥性肺炎克雷白大腸埃希氏菌產(chǎn)ELBLs、質(zhì)粒AmpC酶耐三四代頭孢、氨曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、吲哚陽性變形桿菌等產(chǎn)染色體AmpC酶耐三四代頭孢、氨曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、ELBLs、AmpC酶、外排泵耐三四代頭孢、碳青霉烯類第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天問題？？？近二十年，很多部位感染的病原譜和耐藥狀況已發(fā)生顯著改變，您的臨床診療思路和抗感染治療策略，是否已進行相應(yīng)的調(diào)整？第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天如果說抗菌藥物的出現(xiàn)是人類第一次征服病菌,細菌耐藥性則是對人類智慧的又一次嚴峻挑戰(zhàn)。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效控制細菌的耐藥性第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天RGPDecreasetheAntimicrobialresistanceGovernment'sinterventionMedicalstaff，AvoidoveruseofantibioticsDR&Dfornewantibiotics政府-社會（藥廠）-醫(yī)院-感染部門-醫(yī)生第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4444阻斷耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合理治療臨床治愈細菌消除不合理

治療細菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員群眾企業(yè)政府當前存在的問題？第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（1）用不用？指征不嚴——“濫”發(fā)熱、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、粒減等不恰當?shù)男g(shù)前預防用藥

“保險系數(shù)”?第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天幼兒——氟喹諾酮類腎功能不全患者用氨基糖苷類等。三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”?

（2）用什么？概念不清——“亂”：第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

給藥方法——不當劑量——偏大療程——偏長

“朝令夕改”（3）怎么用？用法不當——“粗”第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天因此！用藥之前必須考慮：要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學分析）用1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）…………第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)PK/PD參數(shù)的特點將抗菌分為三大類3時間依賴性2濃度依賴性1時間依賴性且PAE較長β-內(nèi)酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、鏈、萬古霉素氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素類、碳青霉烯類糖肽類、唑類抗真菌藥等多次給藥增加每次給藥劑量可適當延長給藥間隔第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、恰當?shù)氖褂每咕幬镉行Ц采w：選擇敏感的藥物品種及時給藥：第一時間給予恰當治療優(yōu)化治療：選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：根據(jù)細菌學結(jié)果調(diào)整抗生素正確的療程：避免過長時間使用藥物聯(lián)合用