定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

根據(jù)《指南》和衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑（2012年版）要求，規(guī)范診斷、治療、管理肺結(jié)核患者。

（一）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)

1．檢查對象

（1）肺結(jié)核可疑癥狀者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。

（2）密切接觸者

對涂陽肺結(jié)核患者的家庭成員、同學(xué)、同事和鄰居等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。

2．問診

對初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間，既往史（結(jié)核病史、結(jié)核病用藥史、肝腎病史等），是否已在其他地區(qū)登記和治療，與肺結(jié)核患者密切接觸史等內(nèi)容。

已診斷為肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)詢問患者是否在疾控中心（結(jié)防所或防疫站、CDC、定點(diǎn)醫(yī)院等）治療過，是否服用過板式藥品或其他抗結(jié)核藥品，治療是否超過1個(gè)月，治療效果如何等。

對推薦或轉(zhuǎn)診來的患者要詢問診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。

門診醫(yī)生對接診的肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結(jié)核病患者診療減免政策給予補(bǔ)償。

3．填寫初診患者登記本

凡初次就診的患者都要在《初診患者登記本》上登記?！冻踉\患者登記本》由門診接診人員填寫。（二）肺結(jié)核患者診斷

1．肺結(jié)核診斷依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《指南》和原衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）要求進(jìn)行診斷。

2．肺結(jié)核診斷流程

（1）對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：

①痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；

②痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；

③胸片；必要時(shí)肺CT。

（2）根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

①疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。

②臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

③確診病例

ⅰ痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

ⅱ僅培陽肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

ⅲ肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。（3）通過以上檢查仍無法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：

①結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）；

②結(jié)核抗原、抗體檢測;

③胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;

④支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;

⑤痰結(jié)核桿菌定量PCR;

⑥肺組織活檢。（4）痰涂片檢查的登記

①鏡檢結(jié)果，應(yīng)及時(shí)記錄在化驗(yàn)報(bào)告單和《痰涂片檢查登記本》上。

②痰涂片化驗(yàn)單應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀。陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300個(gè)視野內(nèi)僅見1～8條抗酸桿菌者，應(yīng)在報(bào)告單上注明條數(shù)，醫(yī)生可結(jié)合胸片進(jìn)行判斷。必要時(shí)再取標(biāo)本復(fù)查證實(shí)，仍見1～8條抗酸桿菌/300個(gè)視野，該病例可確診為涂陽患者。標(biāo)本應(yīng)在送檢48小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果。（５）診斷及分類

①診斷分類：按照2001年國家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫。

原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）

血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）

繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）

結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）

其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）

注：如果是單獨(dú)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填寫；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填寫合并Ⅳ或Ⅴ。只對初治的Ⅳ、Ⅴ型患者進(jìn)行登記，復(fù)治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新進(jìn)行登記。

肺結(jié)核的記錄方法為：病型＋部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治療分類：

ⅰ初治：有下列情況之一者為初治：從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時(shí)為準(zhǔn)）；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。

ⅱ復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者；初治失敗和復(fù)發(fā)患者。③登記分類

（3）隨時(shí)掌握患者治療信息，一旦發(fā)現(xiàn)患者有中斷治療現(xiàn)象，要及時(shí)與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行聯(lián)系，督促其按時(shí)取藥并繼續(xù)接受治療；

（4）對患者及其家屬開展結(jié)核病知識健康教育。

2、對住院患者的管理

（1）患者住院期間由其所在病房醫(yī)生負(fù)責(zé)承擔(dān)督導(dǎo)管理工作；

（2）根據(jù)治療方案督促其按時(shí)服藥，定期查痰檢查等；

（3）患者治療期間用藥和