臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力的培養(yǎng)【大綱解讀】通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)員掌握臨床思維的特點(diǎn)、原則和醫(yī)學(xué)臨床思維能力培養(yǎng)的常見(jiàn)技巧方法，培養(yǎng)學(xué)員結(jié)合診斷學(xué)橫向思維和內(nèi)外科學(xué)縱向思維的立體交叉思維，提高在醫(yī)療過(guò)程中提出問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力。（1）掌握：醫(yī)師臨床思維定義、內(nèi)容、特點(diǎn)和臨床思維能力培養(yǎng)的常用技巧。（2）熟悉：醫(yī)師臨床思維形成的過(guò)程。（3）了解：臨床思維培訓(xùn)的歷史和意義?！菊n程內(nèi)容】思維是人腦對(duì)事物的本質(zhì)和事物間規(guī)律性聯(lián)系的概括和間接反映，包括邏輯思維和形象思維。通常意義上的思維專指邏輯思維。臨床思維是臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中的必備思維，是指臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況，將所具備的理論聯(lián)系實(shí)際并進(jìn)行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累、訓(xùn)練而形成的。一、臨床思維教與學(xué)的現(xiàn)狀20世紀(jì)中期，思維訓(xùn)練作為一種頭腦智能開(kāi)發(fā)和訓(xùn)練的技術(shù)，逐漸被研究、承認(rèn)并形成了不同的思維訓(xùn)練流派。臨床思維訓(xùn)練，因其復(fù)雜性和特殊性，僅在近10年來(lái)逐漸被關(guān)注和重視。目前，臨床醫(yī)生的臨床思維訓(xùn)練多以自行摸索模仿或師帶徒的方式進(jìn)行，存在諸多教和學(xué)的誤區(qū)。誤區(qū)一：臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練。多個(gè)研究證實(shí)，“思維可以像肌肉一樣通過(guò)后天的訓(xùn)練強(qiáng)化”。思維訓(xùn)練技術(shù)的核心是思維方法的傳授和訓(xùn)練。目前世界上著名的思維訓(xùn)練方法有愛(ài)德華·德·波諾的“六頂思考帽”和托尼·布贊的“思維導(dǎo)圖”。臨床思維作為思維的一種，同樣可以經(jīng)科學(xué)訓(xùn)練而強(qiáng)化。誤區(qū)二：臨床思維訓(xùn)練就是病例分析。以病例為載體進(jìn)行思考是臨床思維訓(xùn)練的重要方式之一，但病例應(yīng)當(dāng)是一個(gè)經(jīng)過(guò)適當(dāng)加工并帶有問(wèn)題的模擬病例，而不是一個(gè)臨床上隨手取來(lái)的“原生態(tài)”病例，后者在一定程度上會(huì)增加學(xué)習(xí)者的疑惑。誤區(qū)三：臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨著研究的深入，不同疾病的指南不斷產(chǎn)生，催生了不同疾病的流程圖，也導(dǎo)致許多醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為依據(jù)不同的流程圖思考問(wèn)題就是正確的臨床思維。不能否認(rèn)，流程圖為醫(yī)生的正確思維提供方向，但它不是一個(gè)思維訓(xùn)練工具，它提供的只是單個(gè)疾病或癥狀的片面思路，且不是所有的地區(qū)適用，因此也不是真正的臨床思維訓(xùn)練。要糾正教師和學(xué)生的上述誤區(qū)，關(guān)鍵在于帶教師資能真正正確理解臨床思維訓(xùn)練的內(nèi)涵。二、臨床思維訓(xùn)練必要性科學(xué)的臨床思維是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床工作的基礎(chǔ)。我國(guó)著名的血液內(nèi)科專家鄧家棟多年前就認(rèn)識(shí)到：“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家，關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式”。臨床思維訓(xùn)練能讓醫(yī)生掌握科學(xué)規(guī)范的思維方式，提高疾病診斷處理的正確性和有效性，能最大程度的減少患者的誤診和不必要檢查，提升醫(yī)療水平。近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育專家和機(jī)構(gòu)也深深地認(rèn)識(shí)到臨床思維訓(xùn)練的重要性，相關(guān)的研究文章、書(shū)籍、專著逐漸增多，多個(gè)臨床院校開(kāi)展臨床思維訓(xùn)練的選修或必修課程。在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的教學(xué)內(nèi)容中增加臨床思維訓(xùn)練已勢(shì)在必行。三、臨床思維的兩大要素和四大境界（一）兩大要素顧名思義，臨床思維存在兩大要素：一是臨床知識(shí)的積累和沉淀，這里的知識(shí)實(shí)質(zhì)上是廣義的，不僅包括醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技能，還包括相關(guān)的生活知識(shí)、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和人文知識(shí)；二是科學(xué)的思維，包括邏輯學(xué)、辯證法、認(rèn)識(shí)論和矛盾論等相關(guān)的思維理論和方法。（二）四大境界從醫(yī)學(xué)生到優(yōu)秀的醫(yī)生，其臨床思維經(jīng)歷的不同層次，可概括為四大境界：其一是“茫然”，本境界見(jiàn)于未經(jīng)思維訓(xùn)練剛出校門(mén)的醫(yī)學(xué)生，特征性的表現(xiàn)是對(duì)特定患者的臨床表現(xiàn)無(wú)從思考，感覺(jué)一片空白，找不到思考的切入點(diǎn)。其二是“看山是山，看水是水”，本境界見(jiàn)于低年資的住院醫(yī)生，具有一定的思考能力，但醫(yī)學(xué)知識(shí)和思維能力均局限，導(dǎo)致輕易的把不同患者向自己已診治過(guò)的患者歸類，判斷迅速，但準(zhǔn)確率不高，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，就可能認(rèn)為是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多見(jiàn)于高年資的住院醫(yī)生，因?yàn)榻?jīng)歷多個(gè)不典型的疾病，對(duì)自己的診斷產(chǎn)生了懷疑，感覺(jué)患者可能是這一疾病，也可能是哪一疾病，心中搖擺不能決定，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，認(rèn)為其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并發(fā)腦膜炎，也可能是傷寒早期呼吸道癥狀等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科學(xué)的臨床思維，對(duì)多數(shù)疾病能清晰地分析本質(zhì)，此時(shí)如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，醫(yī)生能在分析不同伴隨癥狀和考慮疾病發(fā)生幾率的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的輔助檢查，確定患者最可能的臨床診斷，就是上呼吸道感染。同一醫(yī)生對(duì)不同疾病可能境界并不同，帶教師資在進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練時(shí)要充分了解學(xué)員的思維境界，提供不同的思維訓(xùn)練題材和方式，例如對(duì)于剛出校門(mén)處于“茫然”境界的醫(yī)生，教學(xué)的主要任務(wù)是突破“茫然”，讓其找到思考的切入點(diǎn)。四、臨床思維的特征和基本原則（一）臨床思維的特征思維作為大腦活動(dòng)的內(nèi)在程式，除具有邏輯性、概括性、間接性、深刻性等共同特征外，還具有針對(duì)不同個(gè)體和不同領(lǐng)域的獨(dú)特特征。臨床思維與其它學(xué)科的思維方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：1．對(duì)象的復(fù)雜性臨床思維服務(wù)的對(duì)象是具有獨(dú)立思考能力的人，每個(gè)人的經(jīng)歷和認(rèn)知不同，期望得到的服務(wù)不同，認(rèn)識(shí)中的重點(diǎn)和軀體精神感受不同，對(duì)思維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲得必然產(chǎn)生不同的影響。2．時(shí)間的緊迫性臨床醫(yī)生在接診患者后，需要在一定時(shí)間內(nèi)快速做出判斷，因此，臨床思維有一定的時(shí)間限制，具有緊迫性。3．資料的不完備性患者就診時(shí)提供的病史資料是階段回顧性的，可能不全面，醫(yī)生的體格檢查局限于?？坪蛨?chǎng)地，也可能是不完全的，患者的輔助檢查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病資料是不完備的。臨床思維就是要在不完備的資料中尋找診斷線索和治療的依據(jù)。4．病程的動(dòng)態(tài)性疾病的發(fā)生發(fā)展具有動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不同階段的患者表現(xiàn)是不同的，在不斷的變化中確定共同的機(jī)制也是臨床思維的特征。（二）臨床思維的基本原則1．整體性原則臨床思維要求不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量異常表現(xiàn)的臨床意義。2．一元論原則臨床思維要求盡量用一元論來(lái)解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。但當(dāng)一元論無(wú)法解釋的時(shí)候，也要想到二元甚至多元論。3．辯證性原則臨床思維中要不斷明確原發(fā)繼發(fā)、功能器質(zhì)、良性惡性、常見(jiàn)少見(jiàn)、陰性陽(yáng)性等辯證關(guān)系。診斷原發(fā)病以前必定須先排除繼發(fā)的可能，如診斷原發(fā)性高血壓時(shí)，應(yīng)排除繼發(fā)性的高血壓的原因，須考慮患者的發(fā)病年齡、家族高血壓病史，檢查甲狀腺功能、腎上腺或腎血管的可能病變等。與此類似，診斷功能性疾病以前必定須先排除器質(zhì)性疾病，診斷良性病必定須先排除惡性可能，重視陽(yáng)性檢查所見(jiàn)但不能忽視陰性結(jié)果的意義，探究病原體對(duì)機(jī)體影響的同時(shí)要關(guān)注醫(yī)療措施的副作用。4．動(dòng)態(tài)化原則在臨床思維訓(xùn)練時(shí)需根據(jù)不同的地區(qū)、人群、年齡段和時(shí)間等多種因素增加和改變臨床思維的內(nèi)容。要注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的常見(jiàn)病多發(fā)病，特別是流行季節(jié)的流行病，要注意時(shí)代變化帶來(lái)的病種變化，也要注意特殊人群的特殊多發(fā)病。5．安全性原則在進(jìn)行臨床思維的時(shí)候，尚需遵循患者安全的原則，不管診斷還是治療，應(yīng)無(wú)創(chuàng)優(yōu)先，能無(wú)創(chuàng)解決的不使用有創(chuàng)方法，盡量不給患者造成損傷而能得到理想診斷，但對(duì)于若不得到活體組織病理結(jié)果不能確診者，要果斷適時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查。6．勤反思原則臨床思維訓(xùn)練是一個(gè)強(qiáng)化的過(guò)程，也是一個(gè)不斷修正的過(guò)程，勤反思是形成科學(xué)臨床思維的重要訓(xùn)練方法。有不能解釋癥狀時(shí)要反思，治療無(wú)效或效果差時(shí)要反思，治療效果太好的時(shí)候同樣要反思。五、臨床思維的基本構(gòu)成和常用方法臨床思維貫穿于醫(yī)療行為的每一個(gè)環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、選擇和判讀輔助檢查、做出臨床診斷、進(jìn)行相應(yīng)治療等，但臨床思維最基本的是臨床診斷思維和臨床治療思維。（一）臨床診斷思維構(gòu)成由收集、整理和驗(yàn)證三部分組成。收集是指“調(diào)查研究，收集資料”，即通過(guò)問(wèn)診、體格檢查和各種化驗(yàn)、檢查，對(duì)患者的相關(guān)的臨床資料進(jìn)行匯總的過(guò)程，要求盡量做到真實(shí)、系統(tǒng)和完整。整理是指“歸納分析，形成印象”，即根據(jù)收集得到的臨床表現(xiàn)、體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果，總結(jié)出患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和以往的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，形成患者的初步診斷，是診斷思維中實(shí)踐到理論的飛躍。驗(yàn)證是指“確證或修正診斷”，即根據(jù)初步診斷，進(jìn)行進(jìn)一步針對(duì)性的檢查或診斷性治療，從而確定診斷或修訂診斷的過(guò)程。實(shí)質(zhì)上，收集、整理和驗(yàn)證相互聯(lián)系、相互依賴，循環(huán)往復(fù)就構(gòu)成完整的臨床診斷思維。（二）常用的臨床診斷思維方法1．順向思維法是指根據(jù)患者的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查直接作出診斷的思維方法，一般針對(duì)比較典型常見(jiàn)病，是一種初級(jí)的思維方法。如：患者男，26歲，既往體健，中餐時(shí)進(jìn)食地?cái)偵喜粷嶏嬍常?小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴嘔吐等癥狀，體檢中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，可直接用順向思維法診斷為急性胃腸炎。2．逆向思維法是指先根據(jù)患者病史或體征的某些特點(diǎn)，圈定可能為某范圍內(nèi)疾病，然后給予進(jìn)一步化驗(yàn)或輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果否定圈定的大部分疾病，篩選某種或幾種疾病診斷的思維方法，是針對(duì)較疑難病例的常用方法。如：患者男，65歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1小時(shí)入院，應(yīng)用逆向思維法，老年高血壓患者胸痛，可能為心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸等疾病，可予以進(jìn)一步查心電圖、心肌酶學(xué)、胸部影像學(xué)，根據(jù)結(jié)果確定具體疾病。3．肯定之否定法是指即對(duì)患者的某些疑似診斷，先假定其是最后診斷，并用此診斷來(lái)解釋全部病史和體征，若發(fā)現(xiàn)存在矛盾，再否定該診斷，也就是說(shuō)，當(dāng)不能以某個(gè)診斷解釋全部的臨床表現(xiàn)時(shí)考慮該診斷不成立。如：患者男，56歲，既往有高血壓病史，服絡(luò)活喜血壓控制尚理想，因胸痛3小時(shí)入院，患者3小時(shí)前上樓梯后出現(xiàn)前胸疼痛，伴胸悶氣短。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛，臥床休息后癥狀仍逐漸加重并不能平臥，故急來(lái)院。體格檢查發(fā)現(xiàn)體溫37．8℃，呼吸24次/分，脈搏110次/分，血壓140/95mmHg，意識(shí)清，痛苦貌，面色蒼白。頭、頸部體檢未見(jiàn)異常，桶狀胸，叩診呈鼓音，聽(tīng)診兩肺未及干濕啰音。心律齊，未及病理性雜音。腹平坦，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝、脾肋下未觸及。查心電圖提示左心室肥厚，余無(wú)異常改變，血BNP正常范圍。依據(jù)肯定之否定法展開(kāi)診斷思維，老年男性，突發(fā)胸痛、胸悶、氣短入院，體檢發(fā)現(xiàn)體溫、血壓高，心率快。首先考慮急性冠脈綜合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小時(shí)，大都有心電圖改變，心功能不全BNP應(yīng)升高，不能解釋本患者結(jié)果，存在矛盾，ACS的診斷可能不成立，患者胸痛癥狀可能是其他原因引起。再次詢問(wèn)患者病史，患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前農(nóng)村體檢發(fā)現(xiàn)有“肺大泡”，未治療。進(jìn)一步細(xì)致查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)聽(tīng)診呼吸音較左側(cè)輕，予以查胸片提示右側(cè)氣胸，故最后診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。4．否定之否定法是指假定患者的某一診斷不成立，其臨床表現(xiàn)另以其它疾病解釋，均不能成立，從而反過(guò)來(lái)說(shuō)明原來(lái)診斷是正確的思維方法，常用于初步診斷確立后，為進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性時(shí)。在使用過(guò)程中，以上臨床診斷思維方法往往被綜合、交替地使用，在相對(duì)復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)須先以逆向思維方法逐一排除根據(jù)病史體征要點(diǎn)圈定疑診范圍，剩余的幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，進(jìn)一步排除近似疾病，確立初步診斷，最后以否定之否定方法確定診斷。（三）臨床治療思維構(gòu)成由選擇、評(píng)價(jià)和修正三部分組成。選擇是指“根據(jù)診斷，選擇治療”，即結(jié)合個(gè)體的基礎(chǔ)疾病、耐受情況和現(xiàn)就診的主要診斷，選擇治療方案，在考慮治療方案是要注意思維的全面性，破除“想到哪講到哪”的零碎思維，治療方案應(yīng)包括飲食、活動(dòng)、藥物、介入、手術(shù)等多個(gè)方面。評(píng)價(jià)是指“監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療”，即在初始治療方案應(yīng)用后，應(yīng)確定能反映治療效果的臨床和檢驗(yàn)指標(biāo)并觀測(cè)，評(píng)價(jià)療效及藥物等治療的不良反應(yīng)。修正是指“修正治療，反思診斷”，即根據(jù)治療效果，不斷修正治療方案，同時(shí)反思診斷的動(dòng)態(tài)變化和正確性。對(duì)治療效微者，應(yīng)確定原因，更改方案，原因考慮要從患者本身（體重、個(gè)體差異等）、治療手段（療程、劑量等）、診斷（初步診斷不正確、出現(xiàn)并發(fā)癥等）三方面考慮。對(duì)治療有效者，應(yīng)思考何時(shí)停藥，如何防止復(fù)發(fā)等問(wèn)題。（四）臨床治療思維的要求給予治療是臨床診斷的目的，治療思維必須讓治療有效、安全和經(jīng)濟(jì)，而有效作為首要要求，應(yīng)明確有兩個(gè)層次，一是暫時(shí)的癥狀或體征的緩解，二是循證學(xué)意義上的生活質(zhì)量或生存時(shí)間、生存率的提升，后者才是關(guān)鍵。六、臨床思維訓(xùn)練的常見(jiàn)問(wèn)題和注意點(diǎn)（一）遵從成年人學(xué)習(xí)的特點(diǎn)培訓(xùn)基地的培訓(xùn)對(duì)象是住院醫(yī)師，是經(jīng)過(guò)多年醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的成年人。據(jù)研究，成年人記憶曲線雖和未成年人相近，但學(xué)習(xí)的方法和未成年人存在明顯的不同。1．對(duì)成年人來(lái)說(shuō)，在腦海中去除一種舊思想的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于學(xué)習(xí)一種新理論。思維訓(xùn)練很大程度上就是要改變成人思考的方式和方法，因此必然存在難度，且在訓(xùn)練前盡量告知學(xué)員學(xué)會(huì)摒棄原先的思路和方法。2．主動(dòng)參與是成人最主要的學(xué)習(xí)方法。成年人對(duì)知識(shí)的吸收與否具有很大的自主權(quán)和抵抗能力，單純的灌輸式學(xué)習(xí)只能產(chǎn)生厭惡和抵抗情緒，效果極差，因此，思維訓(xùn)練時(shí)要讓學(xué)員主動(dòng)參與，不斷尋找自己和他人的不足，主動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)。3．興趣是絕對(duì)動(dòng)力。成年人學(xué)習(xí)的動(dòng)力在于興趣，因此，在進(jìn)行思維訓(xùn)練的時(shí)候，要充分的了解對(duì)象的需求、水平，根據(jù)不同要求，分階段進(jìn)行訓(xùn)練。如對(duì)從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)思維訓(xùn)練者，因從思維的總原則開(kāi)始教學(xué)，對(duì)有一定臨床思維基礎(chǔ)者，因進(jìn)行模擬案例和循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練。（二）注意培訓(xùn)的時(shí)間和地點(diǎn)臨床思維訓(xùn)練貫穿于培訓(xùn)基地日常所有的工作，因遵循隨時(shí)隨地訓(xùn)練的原則，講究的是潛移默化的效果。常見(jiàn)的訓(xùn)練時(shí)機(jī)和地點(diǎn)包括有在床邊查房或巡房或交班時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、在教室或?qū)嶒?yàn)室的案例模擬教學(xué)、在會(huì)議室或示教室的臨床重點(diǎn)或典型案例分析等。但不管是什么時(shí)間和地點(diǎn)，訓(xùn)練不應(yīng)該是單純講解病例，而是要上升到思維原則的程度。如：患者女，64歲，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因“反復(fù)咳嗽咳痰20年，再發(fā)伴呼吸費(fèi)力3天”入院，昨晚收住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)抗炎、解痙、祛痰等治療，患者癥狀仍加重，予以BIPAP輔助通氣，但患者不能很好配合，煩躁明顯，當(dāng)班醫(yī)生予以安定10mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜，后患者呼吸微弱，只好進(jìn)行緊急經(jīng)口氣管插管后行呼吸機(jī)輔助通氣。早上交班的時(shí)候，作為科室主任或培訓(xùn)基地的帶教師資，首先應(yīng)分析此時(shí)到底能不能用鎮(zhèn)靜藥物，告知學(xué)員COPD患者使用鎮(zhèn)靜藥物的適應(yīng)征和禁忌征，其次要教會(huì)學(xué)員對(duì)任何癥狀變化進(jìn)行治療時(shí)要注意探因，最后還要提升思維訓(xùn)練，告知學(xué)員值班醫(yī)生很可能違反了臨床思維中的安全性原則。（三）正確理解案例或模型模擬教學(xué)模擬教學(xué)包括案例和模型模擬是臨床思維訓(xùn)練的常用方法，但作為培訓(xùn)基地的帶教師資，應(yīng)能正確理解模擬教學(xué)的涵義。1．模擬案例是以問(wèn)題為導(dǎo)向的修正案例，而不是一個(gè)原生態(tài)的臨床病例當(dāng)老師提供一個(gè)模擬案例的時(shí)候，他應(yīng)該清楚的知道本案例能說(shuō)明的問(wèn)題、要說(shuō)明的問(wèn)題。如這樣的一個(gè)暈厥網(wǎng)絡(luò)病例：“患者在10天的假期里，基本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡，凌晨3～4點(diǎn)睡覺(jué)，中午11～12點(diǎn)起床，昨天早上10點(diǎn)多醒來(lái)，感覺(jué)很累，就再上床睡覺(jué)，5點(diǎn)整醒了以后，就迷迷糊糊地上衛(wèi)生間，在站著小便的時(shí)候，感到心臟劇烈跳動(dòng)，隨后心跳越來(lái)越慢，在最后的一瞬間感到好像心跳停止了，緊接著就失去意識(shí)了。醒來(lái)的感覺(jué)是從噩夢(mèng)中驚醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識(shí)到是在衛(wèi)生間以后慢慢想起并意識(shí)到自己剛才是暈倒了！站起來(lái)后能走能動(dòng)能思考，但頭上、身上出了很多汗?；氐酱采显偬闪?分鐘，才發(fā)現(xiàn)腦袋起了個(gè)包?！边@個(gè)病例僅僅是一個(gè)患者的就診主訴，不是完整的病例，更不是模擬案例，這樣的描述主要用途是在訓(xùn)練學(xué)員的病史采集撰寫(xiě)和說(shuō)明暈厥的臨床特點(diǎn)上。2．模型模擬案例的關(guān)鍵是真實(shí)模型模擬案例要提供特定的臨床環(huán)境、情節(jié)、聲音模擬，并有相應(yīng)的化妝和人物，讓學(xué)員能在和真實(shí)臨床相近的環(huán)境下進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)思維。切忌脫離臨床脫離思維的模具操作。3．模擬教學(xué)的常用流程帶教師資用案例或模型引入（認(rèn)識(shí)不同階段學(xué)員，引入不同趣味的案例）；學(xué)員開(kāi)始頭腦風(fēng)暴，分析診斷并講解診斷思維；帶教師資引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)學(xué)員興趣，指引思考的方向；學(xué)員最后自行得出結(jié)論；帶教師資總結(jié)本病例要說(shuō)明的問(wèn)題，包括常規(guī)思路、必備的知識(shí)儲(chǔ)備、必須的經(jīng)典記憶；帶教師資引出印證病例（注意有所不同，治療和診斷的反復(fù)）；學(xué)員再次分析診斷并講解案例異同，提出治療方案；帶教師資提出問(wèn)題，引導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的思維應(yīng)用。（四）重視循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人DavidSackett認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是：“慎重、明智和準(zhǔn)確地應(yīng)用可獲取的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿和價(jià)值觀，將三者完美地結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”?，F(xiàn)代臨床思維模式是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的，基于循證醫(yī)學(xué)的思維模式甚至被認(rèn)為是“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”。它要求臨床醫(yī)生不管在分析病情還是選擇治療手段時(shí)，均首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持，最佳證據(jù)的來(lái)源是大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練就是要求培養(yǎng)學(xué)員提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、利用證據(jù)解決問(wèn)題的思維過(guò)程和能力。1．循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用舉例患者女性，62歲，既往高血壓病史12年。因左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清2小時(shí)入院。查體：神清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。急查頭顱CT未見(jiàn)出血和其他異常密度影。提出問(wèn)題：該患者除常規(guī)的對(duì)癥治療外，能否使用溶栓藥？尋找證據(jù)：檢索了MEDLINE資料中有關(guān)中風(fēng)患者溶栓的臨床隨機(jī)對(duì)照研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析等內(nèi)容。結(jié)果顯示：大多研究認(rèn)為，與未溶栓組比較，溶栓治療組致顱內(nèi)出血增加4倍，其中癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，然而6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者效果更佳?？傮w結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低，兩者可相互抵消，有適應(yīng)癥的患者主張?jiān)缙谌芩ā＞唧w藥物建議選擇組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA），研究提示3小時(shí)內(nèi)使用效果最好。證據(jù)評(píng)價(jià)：證據(jù)等級(jí)高，相應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為可靠，不存在數(shù)據(jù)偏倚等統(tǒng)計(jì)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)上的問(wèn)題。具體應(yīng)用：結(jié)合病人情況，建議入住卒中病房，考慮靜脈應(yīng)用溶栓藥t-PA。2．循證醫(yī)學(xué)思維的注意事項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，而證據(jù)的獲取是在采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上的，因此，循證醫(yī)學(xué)不但不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，而是更加重視臨床技能、經(jīng)驗(yàn)和資料。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實(shí)踐中將醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與目前的最佳證據(jù)結(jié)合起來(lái)才能進(jìn)行醫(yī)療決策。DavidSackett對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者提出的四項(xiàng)要求是：“經(jīng)過(guò)實(shí)在的臨床基本訓(xùn)練，仔細(xì)地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，才能發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題；將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育，不斷更新和豐富知識(shí)；謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；保存高度的熱情和進(jìn)取精神，反之則會(huì)落伍。”【配套習(xí)題】一、單項(xiàng)選擇題1.關(guān)于內(nèi)科疾病特征描述錯(cuò)誤的是（C）A.病程較長(zhǎng)，疾病常有反復(fù)B.病情復(fù)雜多變，癥狀不典型C.療效見(jiàn)效快，無(wú)需長(zhǎng)期服藥D.常內(nèi)科多種疾病并存E.身心疾病日見(jiàn)增多2.兒科疾病特征表述有誤的是（B）A.各年齡階段兒童患病種類不同B.小兒對(duì)致病因素所致的病理反應(yīng)與成人相同C.與成人疾病種類有很大不同D.免疫系統(tǒng)未完善，防御疾病能力差E.病情易變化3.臨床思維基本原則不包括（E）A.整體性原則B.一元論原則C.辯證性原則D.動(dòng)態(tài)化原則E.綜合征原則4.一位AECOPD患者，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)煩躁不安，值班醫(yī)生予以安定針后患者呼吸停止，只好進(jìn)行緊急氣管插管，該醫(yī)生的處理違反了治療的什么原則（D）A.整體原則B.經(jīng)濟(jì)原則C.有效原則D.安全原則E.動(dòng)態(tài)原則5.關(guān)于案例模擬教學(xué)中案例認(rèn)識(shí)正確的是（D）A.案例重在描述患者詳盡的就醫(yī)體會(huì)和經(jīng)過(guò)B.案例就是一個(gè)真實(shí)的臨床病例C.案例最好是選擇復(fù)雜多變的D.案例本質(zhì)上就是一個(gè)個(gè)問(wèn)題E.以上均不對(duì)6.關(guān)于臨床思維的認(rèn)識(shí)，正確的是（D）A.臨床思維訓(xùn)練就是病例分析B.臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖C．臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練D.思維訓(xùn)練必須有一定的知識(shí)基礎(chǔ)E.思維訓(xùn)練的方式應(yīng)該是單一的7.患者男，65歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1小時(shí)入院，您考慮胸痛可能為心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸等疾病。這時(shí)您用的是（B）A.順向思維法B.逆向思維法C.肯定之否定法D.否定之否定法E.以上均不對(duì)8.關(guān)于臨床思維訓(xùn)練的時(shí)機(jī)問(wèn)題，下列正確的是（D）A.應(yīng)在查房時(shí)結(jié)合病例講解效果最佳B.在教室等正式上課場(chǎng)合講解效果最佳C.交班時(shí)效果最佳D.潛移默化，隨時(shí)隨地均可E.根據(jù)帶教老師的興趣進(jìn)行訓(xùn)練9.循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)的來(lái)源是（C）A.回顧性病例研究B.病例對(duì)照研究C.大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究D.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究E.人群流行病學(xué)研究10.把循證醫(yī)學(xué)貫穿于臨床思維必須具備的基本技能有（E）A.能提出問(wèn)題B.能用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)C.能解釋證據(jù)，特別是對(duì)證據(jù)的研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，批判性地閱讀文獻(xiàn)D.能作臨床決策分析E.以上均對(duì)名詞解釋臨床思維利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床