神經(jīng)病學(xué)《昏迷病人的體檢》課件

昏迷病人的體檢(Examinationofpatientswithcoma)

指大腦的覺醒程度（機(jī)體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力）CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力可通過語言\軀體運(yùn)動&行為表達(dá)出來意識障礙：意識水平（覺醒或清醒）受損意識內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變特殊類型意識障礙意識(Consciousness)--概念2.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ascendingreticularactivatingsystem)1.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))意識的神經(jīng)解剖以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者處于睡眠狀態(tài)。喚醒后定向力基本完整，能配合檢查。意識障礙早期表現(xiàn)，常見于顱內(nèi)壓增高病人。(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)。較重的疼痛或言語刺激方可喚醒。簡單模糊作答，旋即熟睡。(3)昏迷(coma)意識水平嚴(yán)重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài)。對刺激無意識反應(yīng)，不能被喚醒。患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因?？煞譃闇\\中\(zhòng)深昏迷。分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+,大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷淺昏迷+

可有++無變化中昏迷重刺激可有

很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(confusion)(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重意識障礙--臨床分類意識范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中。突出表現(xiàn)：錯覺，幻覺少見，激惹，或與困倦交替?？砂樽灾魃窠?jīng)改變（心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅）運(yùn)動障礙（震顫或肌陣攣）(1)意識模糊(confusion)意識障礙--臨床分類定向力\自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯覺\幻覺，錯視為主，形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為。常呈波動性，晝輕夜重急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒（如阿托品類）慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)(delirium)3.特殊類型意識障礙(2)去皮質(zhì)綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)(3)無動性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)3.特殊類型意識障礙一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。盡管有意識的行為活動是間斷而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時間以區(qū)別于原始反射性活動。具備下述一個或幾個可重復(fù)的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡單指令。用姿勢或言語表達(dá)是或否（無論是否正確）。表達(dá)可理解的言語。有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動或情感活動。(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)3.特殊類型意識障礙無意識的睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔對光反射、角膜反射存在。四肢肌張力增高，雙上肢呈屈曲，雙下肢伸直，病理反射陽性。吸吮及強(qiáng)握反射陽性，甚至喂食也可引起無意識的吞咽，但無自發(fā)動作，對外界刺激不產(chǎn)生有意識的反應(yīng)。大小便失禁，存在睡眠-醒覺周期。(2)去皮質(zhì)綜合征(decorticatedsyndrome)廣泛的皮質(zhì)損傷，在恢復(fù)過程中皮質(zhì)下及腦干因受損較輕而先恢復(fù)，皮質(zhì)因受損重而處于抑制狀態(tài)。3.特殊類型意識障礙能注視周圍環(huán)境及人物，無目的睜眼或眼球運(yùn)動，貌似清醒。對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不動\不語，肌肉松弛，無錐體束征。睡眠-醒覺周期保留。伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高\(yùn)心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁）常見于腦干梗死(3)無動性緘默癥(akineticmutism)—又稱睜眼昏迷腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害3.特殊類型意識障礙⑴認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達(dá)語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上者即為PVS。(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)意識障礙的鑒別診斷閉鎖綜合征(locked-insyndrome)意志缺乏癥(abulia)木僵(stupor)閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運(yùn)動功能喪失（四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱），不能講話\吞咽。但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意。看似昏迷實(shí)為清醒，EEG正常。多見于腦橋基底部CVD病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損）。與昏迷鑒別：讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”，“向下看”，“看你的鼻尖”，可做出鑒別。意志缺乏癥(abulia)患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運(yùn)動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)?？捎蓄~葉釋放征，如掌頦反射、吸吮反射等。多見于雙側(cè)額葉病變患者。木僵（stupor）病人缺乏反應(yīng)，只有通過強(qiáng)烈的，反復(fù)的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn)。嚴(yán)重精神分裂癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重緊張性木僵時可終日臥床，緘默不語、不動不食，對周圍環(huán)境刺激毫無反應(yīng)，并可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，持續(xù)時間長短不等，短者數(shù)日，長者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過。器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動，不主動進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查或化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽性體征。Glasgow昏迷評定量表檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評分A.睜眼反應(yīng)自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1B.言語反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯誤4言語混亂3言語難辨2不語1C.運(yùn)動反應(yīng)能按指令動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過神反應(yīng)2無動作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險?；杳曰颊叩脑\治流程病情危重，首先對癥急救。同時進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查。以及必要的輔助檢查。盡快明確病因&確診。有效治療?；杳曰颊咭话銠z查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病。體溫過高--中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）。體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥（如巴比妥類）過量。1.體溫緩慢有力：顱內(nèi)壓增高。過緩（<40次/min）：房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死。過速：休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象。不齊：心臟病。微弱無力：休克\內(nèi)出血。2.脈搏昏迷患者一般檢查A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒腐臭味或氨味--肝昏迷腐敗性水果味或丙酮味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒尿臭味--尿毒癥昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染：肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺：心肺疾病等引起缺氧多汗：有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白：休克\貧血\低血糖潮紅：高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑：胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查望診①眶周淤斑稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干功能常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時消失1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查一側(cè)瞳孔散大\固定--該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常見于鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等。雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害。如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒。一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征Horner征—①瞳孔②眼底有否視乳頭水腫、出血。③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙提示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫出血視乳頭水腫出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)，對側(cè)大腦半球或腦干病變。健側(cè)上肢防御反應(yīng)，病側(cè)無可判斷有無偏癱。面部疼痛表情可判斷有無面癱?；杳曰颊呱窠?jīng)系統(tǒng)檢查3.疼痛反應(yīng)去腦強(qiáng)直(Decerebraterigidity)中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系中斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直，可引起角弓反張。去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直?？梢?.疼痛反應(yīng)觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱瘓偏癱側(cè)下肢常呈外旋位。足底刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失，可見病理征。若將兩下肢同時伸直并使其兩足呈內(nèi)旋位時，雙手將兩下肢撒開則可見癱瘓側(cè)的下肢迅速回到外旋位。墜落試驗(yàn)（揚(yáng)鞭征）：將患者雙上肢同時托舉后突然放開，任其墜落，癱瘓側(cè)上肢墜落較快。船帆征：呼氣時面頰鼓起，吸氣時陷入，提示該側(cè)面肌癱瘓。昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.癱瘓?bào)w征①頭眼反射(Oculocephalicreflex)頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動，眼球向頭部。運(yùn)動相反方向移動，然后逐漸回到中線位。嬰兒為正常反射，大腦成熟后被抑制。大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷可出現(xiàn)。腦干病變反射消失。頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動無反射（向?qū)?cè)存在）。該側(cè)腦干病變。5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查②眼前庭反射(oculovestibularreflex)：或冷熱水試驗(yàn)注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水。半球彌漫性病變而腦干功能正常。雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動?；杳曰颊撸捍嬖谕耆姆瓷湫匝矍?。運(yùn)動，提示腦橋至中腦水平腦干完整。反應(yīng)完全缺如：腦橋水平病變。5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查③睫脊反射：對頸部皮膚給予疼痛刺激后。正常反應(yīng)為同側(cè)