實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、基本要求實(shí)習(xí)病歷是實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床教學(xué)過(guò)程中重要的教學(xué)內(nèi)容，是在臨床帶教教師的指導(dǎo)下通過(guò)問(wèn)診、查體等醫(yī)療活動(dòng)獲得的文字、影像、切片等資料的總和。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、基本要求病歷書(shū)寫(xiě)是實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)所獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理等綜合能力的重要鍛煉，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維能力的基本方法，是提高臨床業(yè)務(wù)水平的重要途徑。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。一、基本要求實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。涉及到有無(wú)陽(yáng)性體征或影響診斷治療的關(guān)鍵處不得修改須重寫(xiě)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、基本要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由臨床帶教教師審閱、修改。修改時(shí)要保持原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，由修改人員簽名。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、基本要求病史收集時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情。一、基本要求實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范二、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般情況1.一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。內(nèi)容填寫(xiě)要齊全，不允許漏項(xiàng)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般情況2.填寫(xiě)要求：年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”。職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別，如司機(jī)、教師、記者等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般情況2.填寫(xiě)要求：入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等，并注明可靠程度。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范主訴1.主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時(shí)間的高度概括，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，一般以不超過(guò)20字為宜。不能用診斷或檢查來(lái)代替主訴

(確無(wú)癥狀者例外)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范主訴2.主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，如：反復(fù)上腹痛

10年，間斷便血1年，嘔血4小時(shí)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。其主要內(nèi)容包括下列幾方面：實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范現(xiàn)病史1.起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范現(xiàn)病史2.主要癥狀和特點(diǎn)及演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范現(xiàn)病史3.伴隨癥狀：詢問(wèn)了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進(jìn)一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范現(xiàn)病史4.發(fā)病以來(lái)診治情況及結(jié)果：無(wú)論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無(wú)論是病人所持書(shū)面資料或患者口述提供的材料均需引號(hào)(“

”)，便于與本院資料加以區(qū)別。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范現(xiàn)病史5.發(fā)病以來(lái)一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等，均需記述(結(jié)合“十問(wèn)”歌來(lái)記載)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范現(xiàn)病史6.如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實(shí)記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測(cè)，診斷要有根據(jù)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范現(xiàn)病史7.與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料，均不能漏記。8.與本病有關(guān)的過(guò)去發(fā)病情況及診治經(jīng)過(guò)需詳細(xì)記述。9.與本病無(wú)關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地?cái)⑹?。?shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

既往史

既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。應(yīng)詳細(xì)記載發(fā)病日期及診療情況，對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范個(gè)人史1.出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間

(尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū))，受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。2.起居習(xí)慣、性情、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范個(gè)人史3.過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。4.對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

婚育史

1.結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。

2.已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

月經(jīng)史

女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

行經(jīng)期(天)初潮年齡

末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)

月經(jīng)周期(天)

經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀)等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

家庭史1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)遺傳傾向性疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常及精神病等。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。2.對(duì)家庭性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ

級(jí)親屬的健康和疾病情況。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

1.生命體征體溫(T)(℃)

脈率(P)(次/分)

呼吸頻率(R)(次/分)

血壓(BP)(mmHg)

實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查2.一般情況包括中醫(yī)四診神色(神志、精神狀態(tài)、面容、色澤、表情)形態(tài)(發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體形、體位、姿態(tài)、步態(tài))語(yǔ)聲(清晰度、強(qiáng)弱、異常聲音)氣息(呼吸頻率、強(qiáng)弱)舌象(舌體、顏色、舌苔、舌下脈絡(luò))脈象等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

體格檢查3.皮膚、粘膜、淋巴結(jié)皮膚及粘膜有無(wú)潮紅、發(fā)紺、蒼白、

黃染、色素沉著、有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)瘀斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛

痣、潰瘍及疤痕，溫度，濕度，彈

性，毛發(fā)分布情況等。淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有，應(yīng)注明

部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移

動(dòng)性、瘺管、疤痕等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

體格檢查4.頭部及其器官

頭顱大小、形態(tài)、頭發(fā)色澤、分布，結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫)，鞏膜(黃染)，曈孔(大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng))，耳鼻有無(wú)畸形、分泌物，口唇、粘膜有無(wú)潰瘍、出血等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查5.頸部是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊、氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查6.胸部胸廓：是否對(duì)稱、有無(wú)畸形、局部隆起或塌陷、壓痛，有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

體格檢查6.胸部肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄，語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，叩診音(清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音)，肺下界、肺下緣移動(dòng)度，呼吸音

(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音)，有無(wú)干、濕性羅音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(注意對(duì)稱部位)等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查6.胸部心臟：心尖搏動(dòng)(位置、范圍、強(qiáng)度)，有無(wú)心前區(qū)隆起，有無(wú)震顫(部位、期間)和心包摩擦感，心臟左、右濁音界

(相對(duì)濁音界)用各肋間距正中線的距離表示，心率，心律，心音、強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無(wú)雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查7.腹部外形(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張(如有，記錄血流方向)、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、包塊(部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度)。

實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

體格檢查7.腹部有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟的大小、質(zhì)地、硬度，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛及腎區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音。腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱或消失)，有無(wú)振水音等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

體格檢查8.脊柱四肢脊柱：有無(wú)畸形(側(cè)突、前突、后突

等)、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度是否受

限。脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛。四肢：有無(wú)畸形、杵狀指(趾)、靜脈

曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直等。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查9.神經(jīng)系統(tǒng)淺感覺(jué)、深感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及生理反射、病理反射情況。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查10.直腸肛門(mén)、外生殖器有無(wú)痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門(mén)指檢時(shí)應(yīng)注意肛門(mén)括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛、前列腺大小、硬度；特別注意有無(wú)觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動(dòng)度等)。指檢退出時(shí)注意指套便染的顏色。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范體格檢查10.直腸肛門(mén)、外生殖器外生殖器有無(wú)發(fā)育畸形、陰毛分布及異常分泌物等情況。根據(jù)病情需要進(jìn)行相應(yīng)檢查。(在檢查女性生殖器的任何部分時(shí)，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)癥時(shí)由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)癥時(shí)作直腸檢查)。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范專科情況

除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)記錄?？铺厥馇闆r。實(shí)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范輔助檢查

輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)