2020年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南VIP

2020ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南—解讀目錄NSTE-ACS的定義及流行病學(xué)2020年相對(duì)于2015年指南的更新NSTE-ACS的診斷及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)NSTE-ACS的藥物治療NSTE-ACS的侵入性治療（介入及手術(shù)治療）MINOCA-冠狀動(dòng)脈非阻塞性的心肌梗死NSTE-ACS的特殊人群NSTE-ACS的長(zhǎng)期管理（1）診斷：非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）是以胸部不適為主要癥狀并啟動(dòng)的診斷級(jí)聯(lián)，相關(guān)的病理機(jī)制是心肌細(xì)胞壞死（可以通過肌鈣蛋白的水平來檢測(cè)）。無細(xì)胞損傷的心肌缺血（不穩(wěn)定型心絞痛）較少見。（2）肌鈣蛋白測(cè)定：高敏肌鈣蛋白測(cè)定優(yōu)于敏感性較低的肌鈣蛋白測(cè)定，需注意除MI外，許多其他心臟病變也會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，造成肌鈣蛋白升高。（3）其他生物標(biāo)志物：當(dāng)與非高敏肌鈣蛋白T/I聯(lián)合使用時(shí)，其他生物標(biāo)志物可能在特定的臨床環(huán)境中具有臨床意義。心肌梗死后CK-MB下降更快，可能為發(fā)生再梗死的早期檢出提供附加價(jià)值。在無法進(jìn)行hs-cTn分析的情況下，建議常規(guī)使用肽素作為MI早期排除的附加生物標(biāo)志物。NSTE-ACS的定義及流行病學(xué)（4）快速的“納入”和“排除”方法：建議使用0h/1h方法（最佳選擇）或0h/2h方法（次佳選擇）。選擇排除和納入的最佳閾值，將0h/1h和0h/2h方法與臨床和ECG結(jié)果結(jié)合使用，可以識(shí)別出適合早期出院和門診管理的患者。（5）hs-cTn的混雜因素：年齡（個(gè)體濃度差異，最高可達(dá)300％），腎功能不全（健康患者的eGFR很高或極低水平之間的hs-cTn濃度差異，最高可達(dá)300％）和胸痛發(fā)作（>300％），性別差異是適度的（約等于40％）。（6）缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：hs-cTn水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。所有NSTE-ACS患者應(yīng)檢測(cè)血清肌酐和eGFR水平，利鈉肽可能會(huì)提供更多的預(yù)后信息，并可能有助于風(fēng)險(xiǎn)分層。NSTE-ACS的定義及流行病學(xué)更新要點(diǎn)—新的關(guān)鍵推薦

診斷風(fēng)險(xiǎn)分層抗血栓治療侵入性治療診斷和危險(xiǎn)分層傳統(tǒng)與高敏TNI的檢測(cè)穩(wěn)定的NSTE-ACS高敏Tn一小時(shí)診斷策略NSTE-ACS的藥物治療NSTE-ACS的藥物治療抗栓藥物治療的分類抗血小板藥物的指南推薦抗凝藥物的指南推薦PCI治療后的抗栓治療推薦無房顫者PCI術(shù)后抗栓策略雙聯(lián)抗血小板/抗栓藥物延長(zhǎng)策略的評(píng)估降低PCI術(shù)相關(guān)出血因素的推薦策略口服聯(lián)用抗凝和抗血小板藥物的推薦口服聯(lián)用抗凝和抗血小板藥物的推薦合并房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療流程接受口服抗凝治療患者出血和輸血相關(guān)的推薦NSTE-ACS的其他藥物推薦NSTE-ACS的侵入性治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建建議冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建建議NSTE-ACS的侵入性治療策略MINOCA存在許多異質(zhì)性的潛在病因，涉及冠狀動(dòng)脈和非冠狀動(dòng)脈相關(guān)的病理機(jī)制，MINOCA的診斷不包括心肌炎和Takotsubo綜合征。心臟磁共振檢查是診斷MINOCA的關(guān)鍵手段，可以確定85%以上該類患者的潛在病因并有助于指導(dǎo)治療。MINOCAMINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)MINOCA診斷流程圖MINOCA診療推薦NSTE-ACS的特殊人群心源性休克患者糖尿病患者慢性腎病患者老年患者心源性休克患者的推薦糖尿病患者的推薦慢性腎病患者的推薦老年患者的推薦NSTE-ACS的長(zhǎng)期管理NSTE-ACS患者的綜合管理策略NSTE-ACS患者的綜合管理策略NSTE-ACS的長(zhǎng)期管理《2020ESCNSTE-ACS指南》存在的不足忽略了對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）的推薦，雖然該指南提出了由于hs-cTn的出現(xiàn)，NSTE-ACS中相對(duì)約20%既往認(rèn)為是UA的應(yīng)該診斷為NSTEMI。疑診NSTE-ACS采用hscTn0h/1h進(jìn)行“rule-in”和“rule-out”也是不準(zhǔn)確的。因?yàn)榧词筯s-cTn0h/1h結(jié)果無異常，根據(jù)癥狀、體征、心電圖等UA的可能性還是存在的。同一問題分界不清，如血管痙攣性心絞痛（變異型心絞痛）的劃分問題，在《2019年ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》中，其應(yīng)該歸為CCS的一種類型中，但其與斑塊糜爛、栓塞等都是造成MINOCA的已知原因，因此血管痙攣性心絞痛究竟屬于哪一類需要進(jìn)一步探討說明。在危險(xiǎn)分層中，腦鈉肽（BNP）/N末端B型腦鈉肽前體檢測(cè)可以為遠(yuǎn)期預(yù)后（包括死亡、