呼吸機(jī)氣道峰壓報(bào)警的原因及處理

呼吸機(jī)峰壓報(bào)警的

原因及處理重癥醫(yī)學(xué)一科·陳宗陽(yáng)臨床情景：呼吸機(jī)報(bào)警2報(bào)警提示氣道峰壓呼吸機(jī)突然發(fā)出報(bào)警聲某機(jī)械通氣患者臨床情景：消除報(bào)警

隨手將報(bào)警消除？未查找原因?！?/p>

切記不可隨手消音，應(yīng)立即查找原因臨床情景：搞不懂？報(bào)警設(shè)置不就是一個(gè)數(shù)字提示嗎？難道另有玄機(jī)？臨床情景：講解呼吸機(jī)工作原理示意圖臨床情景：講解

氣道壓＞報(bào)警限所以報(bào)警限不僅是數(shù)字提醒，還是釋放裝置氣道峰壓是設(shè)置壓力報(bào)警限的根據(jù)

實(shí)際氣道峰壓之上5-10cmH2O以不高于40cmH2O為宜

氣道峰壓與容積傷的關(guān)系

正常肺組織45cmH2O，5min45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,2015,157:294-323.臨床情景：講解臨床情景：處理吸痰什么情況？1、有痰了，沒(méi)有咳嗽，為什么會(huì)峰壓報(bào)警？2、沒(méi)痰了，咳嗽了，為什么會(huì)峰壓報(bào)警？3、沒(méi)痰了，沒(méi)咳嗽，為什么還會(huì)峰壓報(bào)警？Ppeak升高管腔狹窄管腔扭曲痰痂形成管路積水氣道痙攣氣道分泌物增加痰痂形成氣道水腫肺水腫肺實(shí)變/不張肺纖維化動(dòng)態(tài)肺充氣氣胸胸腔積液胸廓畸形肥胖腹腔高壓插管過(guò)深單肺通氣潮氣量過(guò)大流速過(guò)高升高的原因？?jī)?nèi)容

氣道峰壓的概念氣道峰壓形成的原理

峰壓報(bào)警的處理峰壓的概念（Ppeak）通氣過(guò)程中，壓力感受器監(jiān)測(cè)出氣道內(nèi)（管路中）的最大壓力值。峰壓的形成克服氣道阻力克服肺的彈性阻力基本壓力PEEPPaw=氣道阻力+肺內(nèi)壓力形成原理如何得到？運(yùn)動(dòng)方程Ppeak=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEP氣道阻容量/順應(yīng)性P2基礎(chǔ)壓力PEEPP3氣道阻力×流速P1Ppeak與呼吸力學(xué)相關(guān)的呼吸生理及流體力學(xué)知識(shí)解剖結(jié)構(gòu)呼吸的源動(dòng)力diaphragm1平靜呼氣2平靜吸氣3深吸氣呼吸的動(dòng)力與阻力呼氣相----動(dòng)力

彈性回縮力----阻力氣道阻力吸氣相----動(dòng)力吸氣肌肉的收縮----阻力

彈性回縮力氣道阻力氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的過(guò)程就是動(dòng)力克服阻力的過(guò)程（肺、腹、膈）組織阻力（20%）氣道阻力（80%）非彈性阻力30%彈性阻力(順應(yīng)性)70%正常吸氣的阻力表面張力（2/3）粘滯阻力慣性阻力

8lR=———

r4

VflηR=———

π2r5呼吸的阻力肺與胸壁的彈性組織（1/3）呼吸機(jī)工作原理：運(yùn)動(dòng)方程P1=流速x阻力P2=潮氣量/順應(yīng)性P3=PEEPPawP總

=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot克服氣道阻力克服彈性阻力P呼吸機(jī)+P呼吸肌PEEPe+PEEPi運(yùn)動(dòng)方程模式圖F總

=F彈+F摩+F慣P=P摩+P彈

運(yùn)動(dòng)方程模式圖氣道阻力增加：

與人工氣道有關(guān)與解剖氣道有關(guān)氣道阻力呼氣阻力=(Pplat-PEEP)/最大呼氣流速

吸氣阻力=(PIP-Pplat)/吸氣末流速氣道阻力彈性阻力彈性阻力(elasticresistance)

順應(yīng)性（compliance）

彈性阻力與順應(yīng)性呈倒數(shù)關(guān)系

C＝ΔV/ΔP單位：ml/cmH2O具有容積依賴性PressureVolume呼氣末肺充氣狀態(tài)靜息平衡位（restingequilibriumposition）功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）肺泡壓=大氣壓肺過(guò)度充氣：呼氣末肺容積（EELV）超過(guò)FRC靜態(tài)肺過(guò)度充氣：恒定外力作用，如PEEP（staticpulmonaryhyperinflation，SPH）肺泡壓=PEEP動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣：呼氣不完全（dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH）肺泡壓=內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）峰壓（Ppeak）平臺(tái)壓（Pplat）氣道峰壓（PIP）的影響因素PIP=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP順應(yīng)性氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管阻力潮氣量PEEP吸氣流速Ppeak運(yùn)動(dòng)方程解析PIP-Pplat=FlowxRR=(PIP-Pplat)/FlowPplat=VT/C+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP)VCV：VT和Flow已知,關(guān)鍵是測(cè)Pplat及PEEP氣道阻力和順應(yīng)性的計(jì)算吸氣末阻斷法（inspirationhold）呼氣末阻斷法（expirationhold）Pplat和PEEP的測(cè)量Pplat：吸氣末暫停時(shí)、密閉氣道內(nèi)的壓力

吸氣末阻斷法（inspirationhold）Pplat平臺(tái)壓Pplat應(yīng)用阻斷法的注意事項(xiàng)消除自主呼吸的影響采用定容控制通氣流速恒定，并固定潮氣量阻斷時(shí)間足夠長(zhǎng)所測(cè)值為平均值平臺(tái)壓平臺(tái)壓（Pplat）的影響因素Pplat=Volume/Compliance+PEEP順應(yīng)性PEEP潮氣量Pplat平臺(tái)壓平臺(tái)壓的臨床意義可代表吸氣末肺泡壓的大小與肺損傷的關(guān)系密切限制平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2OPEEPtotalPEEP=0:PEEPtotal=PEEPiPEEP>0(COPD為例)PEEP<80%PEEPi:PEEPtotal=PEEPiPEEP>80%PEEPi:PEEPtotal>PEEPiPEEPtotalPEEP80%PEEPiPEEPi=10PEEP<8PEEPtotal=10

PEEP>8PEEPtotal>10PEEPtotal、PEEP、PEEPi應(yīng)用阻斷法的注意事項(xiàng)消除自主呼吸的影響采用定容控制通氣:流速與潮氣量恒定阻斷時(shí)間足夠長(zhǎng)所測(cè)值為平均值PEEP呼氣末正壓的生理學(xué)意義無(wú)氣道陷閉的肺組織，如ARDS增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡改善通氣血流比增加肺順應(yīng)性減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷PEEP氣道陷閉的肺組織，如COPD改善吸氣觸發(fā)做功呼氣末正壓的生理學(xué)意義PEEP內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在呼吸機(jī)未設(shè)定PEEP情況下呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值PEEPi的存在說(shuō)明存在動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）PEEPPEEPi對(duì)吸氣觸發(fā)功耗的影響無(wú)內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEEP+外源性PEEPPEEP影響因素是什么影響了Ppeak？患者呼吸機(jī)操作者患者因素氣道阻力增加123人工氣道痰液堵塞、導(dǎo)管打折、扭曲、咬管、末端貼壁氣道痙攣、分泌物、腫瘤等咳嗽、煩躁等患者因素肺順應(yīng)性下降A(chǔ)BCDE肺水腫、實(shí)變、肺不張、纖維化氣胸、胸腔積液脊柱側(cè)彎胸壁畸形肥胖腹脹肺過(guò)度充氣呼吸機(jī)因素呼氣閥故障壓力傳感器失靈扭曲、打折、受壓冷凝水積聚霧化顆粒阻塞過(guò)濾器操作者因素呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)