臨床肺炎支原體肺炎發(fā)病機制、早期識別及治療要點

臨床肺炎支原體肺炎發(fā)病機制、早期識別及治療要點肺炎支原體肺炎（MPP）患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

更嚴(yán)重表現(xiàn)原因MPP的發(fā)病機制中，一般認(rèn)為與MP的直接損傷和宿主的異常免疫應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)。RMPP的發(fā)病機制未完全明確，普遍認(rèn)為與過度炎癥反應(yīng)、氣道黏液異常分泌、混合感染等有關(guān)，RMPP患兒的細(xì)胞因子反應(yīng)和免疫應(yīng)答常常更強烈。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥較普遍，可能也是主要原因之一。早期識別RMPP的早期診斷很重要，往往起病急，發(fā)熱時間長，容易出現(xiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥。目前RMPP診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)定義，需要臨床醫(yī)生評估大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥情況、臨床征象及肺部影像學(xué)進(jìn)展情況。

RMPP除嚴(yán)重的肺部表現(xiàn)外，還容易有其它肺外表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)包括呼吸困難、劇烈咳嗽、呼吸窘迫等，影像學(xué)檢查提示胸腔積液、肺不張、大片肺實變、壞死性肺炎、肺膿腫，或表現(xiàn)為雙側(cè)彌散性間質(zhì)性肺浸潤。肺外可有腦炎、腦膜炎、心肌損害、皮損、肝損、肌痛、關(guān)節(jié)痛、腎炎、結(jié)膜炎、中耳炎等等。當(dāng)MP感染患兒病情突然惡化，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，意識障礙、蛋白尿、咯血或呼吸困難等情況，要警惕血栓形成、栓塞可能，應(yīng)行血管造影或磁共振血管成像以明確。實驗室檢查中，C

反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）升高，體內(nèi)高凝狀態(tài)，D-二聚體升高，也是提示需要注意RMPP的指標(biāo)。治療注意事項RMPP的治療包括抗MP治療、免疫治療、預(yù)防高凝狀態(tài)及支氣管鏡干預(yù)等措施。1、抗MP治療MP是無細(xì)胞壁的原核生物，因此可以選擇干擾微生物蛋白質(zhì)的合成的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。大環(huán)內(nèi)酯類藥物包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素等，毒性小、適用范圍廣、對兒童沒有明顯禁忌證，是MPP的首選治療，但MP耐藥率逐年上升。針對耐藥MPP，新型四環(huán)素類藥物和喹諾酮類藥物具有確切療效。四環(huán)素類藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，仍不建議8歲以下兒童使用四環(huán)素類藥物，但是如果沒有其它藥物可用，權(quán)衡利弊后，允許短療程使用多西環(huán)素，短療程用多西環(huán)素引起牙齒染色風(fēng)險很低。喹諾酮類藥物存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類7d無效時更換為四環(huán)素類、喹諾酮類藥物均可縮短發(fā)熱時間。另有研究發(fā)現(xiàn)部分患者單純應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物最終也能達(dá)到退熱效果，可能與藥物的非特異性抗炎作用及基因突變位點不同有關(guān)。2、免疫治療（1）糖皮質(zhì)激素發(fā)熱時間>7d或LDH水平≥480IU/L可作為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的指征。建議早期識別RMPP，盡早使用皮質(zhì)類固醇藥物，減少MP介導(dǎo)的免疫損傷，提高治療效果，并防止并發(fā)癥發(fā)生。靜脈注射免疫球蛋白G合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/kg/次，每日一次，療程1～2d。3、預(yù)防高凝MP感染后

D二聚體水平顯著增加，在RMPP中升高更明顯。對于D-二聚體明顯升高者，即使無栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)給予小劑量肝素抗凝治療，預(yù)防血栓形成或栓塞。4、支氣管鏡部分患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)為局部肺組織實變或肺不張，治療后炎癥吸收不理想。盡管使用了糖皮質(zhì)激素，一些患者仍有持續(xù)發(fā)熱和影像學(xué)進(jìn)展，可能形成了支氣管黏液栓。經(jīng)纖維支氣管鏡的呼吸道灌洗治療可清理黏液、黏液栓，減少管腔阻塞，鏡下給藥減輕局部炎癥反應(yīng)。

但纖維支氣管鏡屬于有創(chuàng)操作，且費用較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適