CSCO黑色素瘤診療指南2020

GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY

(CSCO)MELANOMA

黑色素瘤診療指南1CSCO

診療指南證據類別證據特征CSCO

專家共識度類別水平來源1A高嚴謹的

Meta

分析、大型隨機對照臨床研究一致共識（支持意見≥

80%）1B高嚴謹的

Meta

分析、大型隨機對照臨床研究基本一致共識，但爭議?。ㄖС忠庖?/p>

60%~80%）2A稍低一般質量的

Meta

分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例

-

對照研究一致共識（支持意見≥

80%）2B稍低一般質量的

Meta

分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例

-

對照研究基本一致共識，但爭議?。ㄖС忠庖?/p>

60%~80%）3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大（支持意見

<60%）2CSCO

診療指南推薦等級推薦等級標準Ⅰ級推薦1A

類證據和部分

2A

類證據一般情況下，CSCO

指南將

1A

類證據和部分專家共識度高且在中國可及性好的2A

類證據作為Ⅰ級推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅰ級推薦具有如下特征：可及性好的普適性診治措施（包括適應證明確），腫瘤治療價值相對穩(wěn)定，基本為國家醫(yī)保所收錄；Ⅰ級推薦的確定，不因商業(yè)醫(yī)療保險而改變，主要考慮的因素是患者的明確獲益性Ⅱ級推薦1B

類證據和部分

2A

類證據一般情況下，CSCO

指南將

1B

類證據和部分專家共識度稍低或在中國可及性不太好的

2A

類證據作為Ⅱ級推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅱ級推薦具有如下特征：在國際或國內已有隨機對照的多中心研究提供的高級別證據，但是可及性差或者效價比低，已超出平民經濟承受能力的藥物或治療措施；對于獲益明顯但價格昂貴的措施，以腫瘤治療價值為主要考慮因素，也可以作為Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦2B

類證據和

3

類證據對于正在探索的診治手段，雖然缺乏強有力的循證醫(yī)學證據，但是專家組具有一致共識的，可以作為Ⅲ級推薦供醫(yī)療人員參考不推薦

/

反對對于已有充分證據證明不能使患者獲益的，甚至導致患者傷害的藥物或者醫(yī)療技術，專家組具有一致共識的，應寫明“專家不推薦”或者必要時“反對”?？梢允侨魏晤悇e等級的證據3CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCSCO

黑色素瘤診療指南（2020）

更新要點在黑色素瘤的診斷原則中，將病理診斷原則和影像診斷原則二者的順序進行了調換。在

AJCC

第

8

版病理分期中，將

T1bN0

對應的ⅠA

期改為ⅠB

期。在

3.1.4的附錄中增加了手術切緣附表。在

3.2.1皮膚黑色素瘤的輔助治療中，將“或Ⅲ期攜帶

BRAF

V600

突變：BRAF抑制劑

+MEK抑制劑”調整為Ⅰ級專家推薦。在

3.3.1

無腦轉移患者的治療中，將“或達卡巴嗪/

替莫唑胺

5

單藥或聯合恩度

6”更改為“或達卡巴嗪

/替莫唑胺

5±

鉑類±

恩度

6”。在

3.3.1

無腦轉移患者的治療中，將“如攜帶

BRAF

V600

突變：BRAF

抑制劑

+MEK

抑制”劑調整為Ⅰ級專家推薦，將“如攜帶

BRAF

V600

突變：BRAF

抑制劑單藥”調整為Ⅱ級專家推薦。在

3.3.1

無腦轉移患者的治療的注釋中，增加國內于

2017年

3月

22日批準

BRAF抑制劑維莫非尼上市，于

2019

年

12

月

18

日批準

BRAF

抑制劑聯合

MEK

抑制劑達拉非尼

+

曲美替尼（dabrafenib+trematinib）

上市。BRAF

抑制劑

±MEK

抑制劑有效率超過

60%［4］。在

3.3.1

無腦轉移患者的治療中，增加參考文獻：［18］LU

SI，XIAOSHI

ZHANG，ZHENXU，etal.VemurafenibinChinesepatientswithBRAFV600mutation-positiveunresectableormetastaticmelanoma：anopen-label，multicenterphaseⅠstudy.BMCCancer，2018，18：520［.19］SIL，ZHANGX，SHUY，etal.AphaseⅠbstudyofpembrolizumabassecond-linetherapyforChinesepatientswithadvancedormetastaticmelanoma（KEYNOTE-151）.TranslOncol，2019，12（6）：828-835.［20］BIXIA

TANG，4CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCXIEQIAOYAN，XINANSHENG，etal.Safetyandclinicalactivitywithananti-PD-1antibodyJS001inadvancedmelanomaorurologiccancerpatients.JHematol

Oncol，2019，12：7.在

3.2.2

附錄

3

皮膚黑色素瘤常用的術后輔助治療方案和

4.2.2

附錄

4

肢端黑色素瘤常用的術后輔助治療方案中，增加“因既往臨床研究中采用的甘樂能停產，國產干擾素建議等量應用。根據說明書給予皮下或肌內注射”。在

5.8

注釋中：黏膜黑色素瘤的術后干擾素輔助治療方案中，增加“因既往臨床研究中采用的甘樂能停產，國產干擾素建議等量應用。根據說明書給予皮下或肌內注射”。對

5.12

注釋進行更新與補充：2019

年

8

月

12

日，《臨床腫瘤學雜志》（JClinOncol）

在線發(fā)表了“JS001

聯合阿昔替尼一線治療晚期黏膜黑色素瘤的Ⅰ

b

期臨床研究”，這是一項Ⅰ

B

期、單中心、開放的試驗，分為劑量遞增組（A）

和劑量擴展組（B），評估特瑞普利單抗聯合阿昔替尼治療晚期黏膜黑色素瘤的安全性和有效性。A

組予阿昔替尼，每日

2

次，每次

5mg；聯合特瑞普利單抗

1

或

3mg/kg，每

2

周一次。第一劑量水平組最初至少

3

例患者，如果發(fā)生劑量限制性毒性，隊列擴大到

6例患者。2017年

4月

25日—2018年

4月

2日，共納入

33例晚期黏膜黑色素瘤患者，31例患者沒有接受過化療。截至

2018

年

12

月

19

日，共有

11

例患者（33.3%）死亡，4

例患者（12.1%）因病情進展停止治療，18

例患者（54.5%）繼續(xù)治療。中位治療時間為

9.4

個月，25

例患者（75.8%）相比基線病灶縮小。29

例未接受化療的患者可評估療效，其中

RECIST

標準下，14

例患者部分緩解或完全緩解，有效率為

48.3%，疾病控制率為

86.2%；irRECIST標準下，有效率為

51.7%。中位

TTR為

2.1

個月，因為

14例緩解的患者中，有

11

例患者正在持續(xù)緩解，中位

DoR

尚未達到。5CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCRECIST

標準的中位

PFS為

7.5

個月，irRECIST

標準的中位

PFS

為

8.9

個月。安全性上，32

例患者出現治療相關不良事件（TRAEs），但大多數為

1/2

級。12

例患者出現

3

級

TRAE，1

例患者出現

4級

TARE（脂肪酶升高）。3

級

TAREs

包括蛋白尿（n=3）、高血壓（n=3）、中性粒細胞減少（n=3）、ALT

升高（n=2）、體重下降（n=2）、腹瀉（n=1）、肌酸激酶升高（n=1）、AST

升高（n=1）、脂肪酶升高（n=1）、白血球減少癥（n=1）、貧血（n=1）、谷氨酰基轉移酶升高（n=1）、血肌酐升高（n=1）、低鈉血癥（n=1）

和食管瘺（n=1）。12.

5.12

注釋的參考文獻修改為：［24］XINAN

SHENG，XIEQIAO

YAN，ZHIHONG

CHI，etal.Axitinibincombinationwithtoripalimab，ahumanizedimmunoglobulinG4monoclonalantibodyagainstprogrammedcelldeath-1，inpatientswithmetastaticmucosalmelanoma：Anopen-labelphaseⅠ

Btrial.JournalofClinicalOncology，2019，37（32）：2987-2999.黑色素瘤診療總則71 黑色素瘤診療總則8黑色素瘤診療總則黑色素瘤的

MDT

診療模式內容Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦MDT

學科構成外科：骨與軟組織腫瘤科，頭頸外科，結直腸外科，婦瘤科腫瘤內科；放射治療科；影像科介入治療科病理科內鏡科超聲科其他相關學科MDT

成員要求高年資主治醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師及以上MDT

討論內容需要局部治療的晚期患者轉移瘤潛在可切除的晚期患者需要特殊輔助治療決策的患者主管醫(yī)師認為需要

MDT的患者（例如診治有困難或爭議）；推薦進入臨床研究的患者MDT

日?；顒庸潭▽W科

/

固定專家，固定時間（建議每

1~2

周一次）；固定場所；固定設備（投影儀、信息系統(tǒng)）根據具體情況設置9黑色素瘤診療總則【注釋】黑色素瘤的診治應重視多學科團隊（multidisciplinary

team，MDT）

的作用，推薦有條件的單位將盡可能多的黑色素瘤患者的診療納入

MDT

的管理。MDT

的實施過程由多個學科的專家共同分析患者的臨床表現、影像、病理和分子生物學資料，對患者的一般狀況、疾病的診斷、分期

/

侵犯范圍、發(fā)展趨向和預后做出全面的評估，并根據當前的國內外治療規(guī)范

/

指南或循證醫(yī)學依據，結合現有的治療手段，為患者制訂最適合的整體治療策略。MDT

原則應該貫穿每一位患者的治療全程。MDT

團隊應根據治療過程中患者機體狀況的變化、腫瘤的反應而適時調整治療方案，以期最大限度地延長患者的生存期、提高治愈率和改善生活質量。2 黑色素瘤的診斷原則12黑色素瘤的診斷原則2.1 病理診斷原則目的Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦獲取組織技術切除活檢病理學診斷Breslow

厚度，是否潰瘍，有絲分裂率，Clark

分級，切緣，有無微衛(wèi)星灶，相關免疫組化檢測有無脈管浸潤，是否垂直生長期（VGP），腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL），慢性日光曬傷小體，退行性變，分子檢測-分子分型BRAF、CKIT

和

NRAS

基因突變檢測NGS

熱點基因檢測-除非特殊標注，上述證據級別均為

2A

類證據【注釋】a.

送檢標本處理：對于臨床初步判斷無遠處轉移的黑色素瘤患者，活檢一般建議完整切除，不建黑色素瘤的診斷原則議穿刺活檢或局部切除，部分切取活檢不利于組織學診斷和厚度測量，增加了誤診和錯誤分期風險。如病灶面積過大或已有遠處轉移需要確診的，可行局部切取活檢。標本需完整送檢，手術外科醫(yī)師做好標記切緣，10%

甲醛溶液固定標本達

6~48

小時。專家組建議病理報告中必須包括的內容為腫瘤厚度、是否伴有潰瘍，這兩個指標與

T

分期直接相關，也是判斷預后最重要的特征［1-4］。在第

8

版

AJCC

腫瘤分期中，對于

T1

期腫瘤進行了重新定義，T1a

為腫瘤厚度

<0.8mm，且不伴有潰瘍。T1b

為腫瘤厚度

0.8~1.0mm，無需考慮有無潰瘍的形成，或腫瘤厚度

<0.8mm，伴有潰瘍。另外，出于精確性和可操作性的目的，腫瘤厚度要求精確到小數點后一位即可［5］。有絲分裂率（mitotic

rate，MR）

是腫瘤增殖的指標，記為每平方毫米的有絲分裂細胞數。第8

版

AJCC

分期指南繼續(xù)沿用“熱點”技術推算有絲分裂率［4，6］，但不再影響腫瘤

T分期。Barnhill

等比較了

MR

與潰瘍作為局限期黑色素瘤預后的重要性，對

MR

和潰瘍、腫瘤厚度進行多因素分析，發(fā)現

MR（<1、1~6、>6）

是最重要的獨立預后因素。另外，還有很多研究也證實了

MR

是皮膚黑色素瘤的重要預后因子［7-10］。MR

≥

1

的患者疾病特異生存期（DSS

較差）是預后的獨立不良因素［11，12］。對切緣陽性的，需描述范圍（如是原位還是浸潤性）；切緣陰性的，美國病理學家協(xié)會（CAP）指南要求以毫米為單位報告顯微鏡下測量的腫瘤與切緣的橫向或縱向距離。微衛(wèi)星灶指直徑大于

0.05mm，距離原發(fā)灶至少

0.3mm的真皮網狀層、脂膜或脈管中的瘤巢，與區(qū)域淋巴結轉移相關性高。初次活檢或擴大切除標本中出現局部微衛(wèi)星灶分期歸為

N2c1314黑色素瘤的診斷原則（ⅢB

期）；出現微衛(wèi)星灶的患者需要做前哨淋巴結活檢，若前哨淋巴結陽性，則分期為

N3（ⅢC

期）［13，14］。建議所有患者治療前都做基因檢測，目前成熟的靶點是

BRAF、CKIT

和

NRAS，基因檢測結果與預后、分子分型和晚期治療有關。黑色素瘤依基因變異可分為

4

種基本類型：①肢端型；②黏膜型；③慢性日光損傷型（CSD）；④非慢性日光損傷型（non-CSD，包括原發(fā)病灶不明型）。其中日光損傷型主要包括頭頸部和四肢黑色素瘤，日光暴露較多，高倍鏡下可觀察到慢性日光曬傷小體，國外資料顯示

28%

的黑色素瘤患者發(fā)生

KIT

基因變異（突變或拷貝數增多），10%

發(fā)生

BRAF

變異，5%

發(fā)生

NRAS

變異；肢端型和黏膜型發(fā)生

KIT

基因變異較多，其次為BRAF

突變；非慢性日光損傷型，如軀干黑色素瘤，大部分發(fā)生

BRAF

基因

V600E

突變（60%）或

NRAS

突變（20%）［15-18］。我國

502

例原發(fā)黑色素瘤標本

KIT

基因檢測結果顯示總體突變率為

10.8%，基因擴增率為

7.4%；其中肢端型、黏膜型、慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型和原發(fā)灶不明型分別為

11.9%

和

7.3%，9.6%

和

10.2%，20.7%

和

3.4%，8.1%

和

3.2%

及

7.8%

和5.9%。我國

468

例原發(fā)黑色素瘤標本

BRAF

突變率為

25.9%，肢端和黏膜黑色素瘤的突變率分別為

17.9%

和

12.5%，其中

15

號外顯子的

V600E是最常見的突變位點（87.3%）。多因素分析顯示KIT

基因和BRAF

基因突變均是黑色素瘤的獨立預后因素，危險系數分別為1.989（95%CI：1.263~3.131）和

1.536（95%CI：1.110~2.124），P

分別為

0.003和

0.01［19，20］。針對皮膚切緣和早期黑色素瘤，不推薦冰凍病理。15黑色素瘤的診斷原則參考文獻［1］

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PAEK

SC,

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KA,

JOHNSON

TM,

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247-258.［13］HARRISTTJ,RIGELDS,DAYCL,Jr.,etal.“Microscopicsatellites”aremorehighlyassociated

with

regional

lymph

node

metastases

than

is

primary

melanoma

thickness.

Can-1617黑色素瘤的診斷原則cer,1984,53(10):

2183-2187.［14］

Cancer

Genome

Atlas

Network.

Genomic

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Cutaneous

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CURTIN

JA,BUSAM

K,PINKEL

D,et

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activation

of

KIT

in

distinct

subtypes

of

mela-noma.JClinOncol,2006,24(26):

4340-4346.［17］

CURTIN

JA,

FRIDLYAND

J,

KAGESHITA

T,

et

al.

Distinct

sets

of

genetic

alterations

in

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94-100.黑色素瘤的診斷原則除非特殊標注，上述證據級別均為

2A

類證據【注釋】影像學檢查有助于判斷患者有無遠處轉移，以及協(xié)助術前評估（包括

X

線、超聲等）。如原發(fā)灶侵犯較深，局部應行

CT、MRI

檢查。如臨床懷疑區(qū)域淋巴結轉移，建議首選淋巴結超聲，淋巴結轉移的超聲表現特征：淋巴結呈類圓形，髓質消失，邊緣型血流［3］。182.2 影像診斷原則目的Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦篩查全面的皮膚檢查影像分期區(qū)域淋巴結超聲胸部

CT腹盆部超聲、增強

CT

或

MRI全身骨掃描頭顱增強

CT

或增強

MRI［1］全身

PET-CT［2］19黑色素瘤的診斷原則參考文獻［1］XINGY,BRONSTEINY,ROSSMI,etal.Contemporarydiagnosticimagingmodalitiesforthe

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分期區(qū)域淋巴結（N）

分期遠處轉移（M）

分期TX原發(fā)腫瘤厚度無法評估NX區(qū)域淋巴結無法評估M0無遠處轉移證據T0無原發(fā)腫瘤證據N0無區(qū)域淋巴結轉移證據Tis原位癌T1厚度≤

1.0mmN11

個淋巴結或者無淋巴結轉移但是出現以下轉移：移行轉移，衛(wèi)星結節(jié)和

/

或微衛(wèi)星轉移M1有遠處轉移T1a厚度

<0.8mm

且無潰瘍N1a1

個臨床隱匿淋巴結轉移（鏡下轉移，例如經前哨淋巴結活檢診斷）M1a轉移至皮膚、軟組織（包括肌肉）

和

/

或非區(qū)域淋巴結轉移M1a（0）LDH

正常21黑色素瘤的診斷原則原發(fā)腫瘤（T）

分期區(qū)域淋巴結（N）

分期遠處轉移（M）

分期M1a（1）LDH

升高T1b厚度

<0.8mm

且有潰瘍0.8~1.0mmN1b1

個臨床顯性淋巴結轉移M1b轉移至肺伴或不伴M1a

轉移M1b（0）LDH

正常M1b（1）LDH

升高N1C無區(qū)域淋巴結轉移，但是出現以下轉移：移行轉移，衛(wèi)星轉移和

/

或微衛(wèi)星轉移M1c非中樞神經系統(tǒng)的其他內臟轉移伴或不伴M1a

或

M1b

轉移M1c（0）LDH

正常M1c（1）LDH

升高M1d轉移至中樞神經系統(tǒng)伴或不伴

M1a

或

M1b或

M1c

轉移分期（續(xù)表）22黑色素瘤的診斷原則原發(fā)腫瘤（T）

分期區(qū)域淋巴結（N）

分期遠處轉移（M）

分期M1d（0）LDH

正常M1d（1）LDH

升高T2厚度

>1.0~2.0mmN22~3

個淋巴結或

1

個淋巴結伴有移行轉移，衛(wèi)星轉移和

/

或微衛(wèi)星轉移T2a無潰瘍N2a2~3

個臨床隱匿淋巴結轉移（鏡下轉移，例如經前哨淋巴結活檢診斷）T2b有潰瘍N2b2~3

個淋巴結轉移中至少

1個臨床顯性淋巴結轉移分期（續(xù)表）23黑色素瘤的診斷原則原發(fā)腫瘤（T）

分期區(qū)域淋巴結（N）

分期遠處轉移（M）

分期N2C至少

1

個淋巴結轉移（臨床顯性或隱性）

伴有移行轉移，衛(wèi)星轉移和

/

或微衛(wèi)星轉移T3厚度

>2.0~4.0mmN34

個及以上淋巴結；或

2

個以上淋巴結伴有移行轉移，衛(wèi)星轉移和

/

或微衛(wèi)星轉移；融合淋巴結無論是否伴有移行轉移，衛(wèi)星轉移和

/

或微衛(wèi)星轉移T3a無潰瘍N3a4

個及以上臨床隱匿淋巴結轉移（鏡下轉移，例如經前哨淋巴結活檢診斷）分期（續(xù)表）24黑色素瘤的診斷原則原發(fā)腫瘤（T）

分期區(qū)域淋巴結（N）

分期遠處轉移（M）

分期T3b有潰瘍N3b4

個及以上淋巴結轉移中至少

1

個臨床顯性淋巴結轉移或可見融合淋巴結N3C2

個及以上臨床隱匿淋巴結轉移或臨床顯性淋巴結轉移伴

/

不伴融合淋巴結且伴有移行轉移，衛(wèi)星轉移和

/或微衛(wèi)星轉移T4厚度

>4.0mmT4a無潰瘍T4b有潰瘍分期（續(xù)表）25黑色素瘤的診斷原則AJCC

第

8

版病理分期N0N1aN1bN1cN2aN2bN2cN3aN3bN3cTis0-----T0--ⅢBⅢB-ⅢCⅢC-ⅢCⅢCT1aⅠAⅢAⅢBⅢBⅢAⅢBⅢCⅢCⅢCⅢCT1bⅠBⅢAⅢBⅢBⅢAⅢBⅢCⅢCⅢCⅢCT2aⅠBⅢAⅢBⅢBⅢAⅢBⅢCⅢCⅢCⅢCT2bⅡAⅢBⅢBⅢBⅢBⅢBⅢCⅢCⅢCⅢCT3aⅡAⅢBⅢBⅢBⅢBⅢBⅢCⅢCⅢCⅢCT3bⅡBⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCT4aⅡBⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCT4bⅡCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢDⅢDⅢDM1aⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣM1bⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣM1cⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣ3 皮膚黑色素瘤的治療原則皮膚黑色素瘤的治療原則除非特殊標注，上述證據級別均為

2A

類證據如有合適的臨床研究，仍推薦選用臨床研究。28皮膚黑色素瘤的手術治療原則0

期、ⅠA、ⅠB

期黑色素瘤的治療分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦0期

原位癌手術切除，無需輔助治療，切緣

0.5~1cm慢

Mohs

顯

微描記手術ⅠA

期厚度

<0.8mm手術切除，無需輔助治療，切緣

1cm（1

類證據）ⅠA

期0.

8mm

≤

厚

度

<1mm，且合并危險因素手術切除，無需輔助治療，切緣

1cm（1

類證據）原發(fā)灶手術

±前哨淋巴結活檢ⅠB

期T1b原發(fā)灶手術前哨淋巴結活檢，切緣

1cm（1

類證據）ⅠB

期T2a原發(fā)灶手術

+

前哨淋巴結活檢，切緣

1~2cm（1

類證據）29皮膚黑色素瘤的治療原則【注釋】外科切緣是指外科醫(yī)師進行手術時測量到的臨床切緣，而不是病理醫(yī)師測量的大體或病理切緣?？筛鶕颊呔唧w的原發(fā)病灶解剖結構和功能對切緣進行調整［1-7］。通常需要根據活檢病理報告的厚度來決定進一步擴大切除的切緣。對于活檢病理未能報告明確深度，或病灶巨大的患者，可考慮直接擴大切除

2cm。對于面積較大的原位癌，如雀斑痣樣黑色素瘤，可能需要大于

0.5cm

的切緣才能保證完整切除［8］。皮膚科的慢

Mohs

顯微描記手術對于部分原位癌切除有幫助［9］。對于部分切緣陽性無法手術的患者，可行咪喹莫特外敷或局部放療（2

類證據）。外科手術標準：皮膚黑色素瘤的切除要求完整切除皮膚以及深達肌筋膜的皮下組織。對于T1及部分

T2

病變，局部復發(fā)與

8mm

距離相關，1cm

切緣能降低復發(fā)率［10-11］，厚度

>2mm

的腫瘤，1cm

的切緣是不夠的，需要達到

2cm［9-12］。通常無需切除筋膜，但對浸潤較深的原發(fā)灶（>4mm）

可考慮切除筋膜［13］。危險因素包括潰瘍、高有絲分裂率及淋巴與血管侵犯等［14-15］。前哨淋巴結活檢是病理分期評估區(qū)域淋巴結是否轉移的手段。腫瘤厚度

>1mm

推薦行前哨淋巴結活檢。通常不推薦對原發(fā)腫瘤厚度≤

0.8mm

的患者行前哨淋巴結活檢，傳統(tǒng)的危險因素，例如潰瘍、高有絲分裂率及淋巴與血管侵犯在這些患者前哨淋巴結活檢中的指導意義有限。這些危險因素一旦出現，是否行前哨淋巴結活檢需考慮患者的個人意愿。病灶厚度為

0.8~1.0mm

的30皮膚黑色素瘤的治療原則可結合臨床考慮行前哨淋巴結活檢［16-19］。鑒于我國皮膚黑色素瘤的潰瘍發(fā)生率高達

60%

以上［20］，且伴有潰瘍發(fā)生的皮膚黑色素瘤預后較差，故當活檢技術或病理檢測技術受限從而無法獲得可靠的浸潤深度時，合并潰瘍的患者均推薦

SLNB。SLNB

有助于準確獲得

N

分期，提高患者的無復發(fā)生存率，但對總生存期無影響［21］。前哨淋巴結內低腫瘤負荷（前哨淋巴結的轉移灶直徑<0.1mm）

的患者無需接受擴大淋巴結清掃［22］。f.

針對皮膚切緣和早期黑色素瘤，不推薦冰凍病理。參考文獻［1］

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2

cm

vs.

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cm

excision

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期黑色素瘤的治療分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦ⅡA

期T2b原發(fā)灶手術

+

前哨淋巴結活檢，無需輔助治療，切緣1~2cm（1

類證據）ⅡA

期T3a原發(fā)灶手術

+

前哨淋巴結活檢，無需輔助治療，切緣2cm（1

類證據）ⅡB、ⅡC

期原發(fā)灶手術

+

前哨淋巴結活檢，切緣

2cm（1

類證據）除非特殊標注，上述證據級別均為

2A

類證據如有合適的臨床研究，仍推薦選用臨床研究。35皮膚黑色素瘤的治療原則3.1.3 Ⅲ期黑色素瘤的外科治療臨床分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦ⅢA、ⅢB、ⅢC經前哨淋巴結證實的淋巴結微轉移原發(fā)病灶擴大切除區(qū)域淋巴結清掃或者區(qū)域淋巴結的密切監(jiān)測Ⅲ期淋巴結存在臨床或影像學體轉移原發(fā)病灶擴大切除

+區(qū)域淋巴結清掃Ⅲ期衛(wèi)星結節(jié)

/

移行轉移灶（可切除）原發(fā)病灶擴大切除

+移行轉移/

衛(wèi)星結節(jié)切除前哨淋巴結活檢其他轉移灶瘤內局部治療Ⅲ期無法手術參見Ⅳ期系統(tǒng)性治療區(qū)域淋巴結清掃

+其他轉移灶瘤隔離肢體灌注內局部治療或者隔離肢體輸注或者溶瘤病毒瘤內注射除非特殊標注，上述證據級別均為

2A

類證據如有合適的臨床研究，仍推薦選用臨床研究。36皮膚黑色素瘤的治療原則【注釋】對于前哨淋巴結陽性的ⅢA~ⅢC患者的區(qū)域淋巴結處理：以往所有經前哨淋巴結活檢（SLNB）

證實區(qū)域淋巴結存在微轉移的患者，都被推薦行即刻的區(qū)域淋巴結清掃術（CLND）。預測非前哨淋巴結存在轉移風險的因素包括前哨淋巴結內的轉移負荷、前哨淋巴結陽性的數目以及原發(fā)灶的浸潤深度和潰瘍情況。但最新的兩項Ⅲ期多中心隨機對照臨床研究，DeCOG-SLT

研究和

MSLT-II

臨床研究的結果顯示，對于前哨淋巴結微轉移的患者，即刻的

CLND

與觀察組相比，并未能改善患者的總生存時間，在無復發(fā)生存時間方面的獲益也存在爭議［1-2］。故目前對于經

SLNB

證實區(qū)域淋巴結微轉移的Ⅲ期患者，可考慮行即刻清掃，亦可行區(qū)域淋巴結的密切監(jiān)測。監(jiān)測內容至少包括每3~6

個月的區(qū)域淋巴結超聲檢查，可具體根據預測淋巴結復發(fā)的風險而定。中國患者的原發(fā)病灶

Breslow

平均浸潤深度較深，故前哨淋巴結的陽性率及清掃后非前哨淋巴結的陽性率都較歐美的數據高，為

28%~30%。故對于中國患者前哨淋巴結陽性后，是否可以摒棄區(qū)域淋巴結清掃尚存在爭議，特別對于Breslow

浸潤深度厚和存在潰瘍的患者，臨床應謹慎處理。淋巴結清掃原則［3］區(qū)域淋巴結須充分清掃。受累淋巴結基部須完全切除。皮膚黑色素瘤的治療原則通常來說，各部位清掃的淋巴結個數應達到一定數目：腹股溝≥

10

個，腋窩≥

15

個，頸部≥

15個。在腹股溝區(qū)，若臨床發(fā)現有髂窩淋巴結轉移跡象淋巴結，或腹股溝淋巴結轉移數≥

3

個，可考慮行預防性的髂窩和閉孔區(qū)淋巴結清掃。如果盆腔

CT

檢查證實存在轉移，或證實

Cloquet（股管）

淋巴結轉移，推薦行髂窩和閉孔區(qū)淋巴結清掃。對于頭頸部原發(fā)皮膚黑色素瘤的患者，若存在腮腺淋巴結顯性或微轉移，都建議在頸部引流區(qū)域淋巴結清掃的同時，行淺表腮腺切除術。如受客觀條件所限僅行轉移淋巴結切除，需采用淋巴結超聲或

CT、MRI

嚴密監(jiān)測淋巴結復發(fā)情況。對于存在臨界可切除的區(qū)域淋巴結轉移，或術后具有高復發(fā)風險性的患者，可考慮推薦參加新輔助治療研究。已有相關的Ⅰ期和Ⅱ期臨床研究證實，免疫或靶向的新輔助研究能夠使部分患者疾病降期，甚至出現病理完全緩解，期望能提高手術切除率和延長無病生存和總生存。［4-5］移行轉移（in-transit

metastasis）

指原發(fā)病灶（周圍直徑

2cm

以外）

與區(qū)域淋巴結之間，通過淋巴管轉移的皮膚、皮下或軟組織轉移結節(jié)。衛(wèi)星灶（satellite）

指在原發(fā)病灶周圍直徑

2cm內發(fā)生的轉移結節(jié)。對于孤立性的可切除的移行轉移，若能根治性切除原發(fā)病灶和轉移灶，且區(qū)域淋巴結無顯性臨床轉移證據時，則同樣推薦行前哨淋巴結活檢。37皮膚黑色素瘤的治療原則隔離熱灌注化療（ILP）

和隔離熱輸注化療（ILI）

主要用于肢體移行轉移的治療。ILI

是一種無氧合、低流量輸注化療藥物的局部治療手段，通過介入動靜脈插管來建立化療通路輸注美法侖（馬法蘭）。有研究稱Ⅲ期

MM有效率約

80%，CR率達

31%~63%［6-8］。瘤體內藥物注射：其作用機制為局部消融腫瘤和誘導全身抗腫瘤免疫。i.

T-VEC溶瘤病毒瘤內注射治療：T-VEC為

HSV-1衍生的溶瘤免疫治療藥物，已被美國

FDA批準用于治療黑色素瘤，并可誘導遠處部位腫瘤細胞死亡。最新的研究報道，對部分無法切除的轉移性黑色素瘤，T-VEC

瘤內注射持續(xù)超過

6

個月的有效率約為

16%，其有效性在

AJCC

第

7版的ⅢB

和ⅢC中被證實，特別是對于初治的患者［9］。其他的轉移灶的局部治療還包括射頻消融、PV-10、BCG、IFN

或

IL-2

的瘤內注射。系統(tǒng)性治療參見Ⅳ期。原發(fā)灶切緣參見附錄

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2780-2788.3940皮膚黑色素瘤的治療原則3.1.4 可完全切除的Ⅳ期黑色素瘤的治療分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦Ⅳ期單個或多個轉移病灶可完全切除原發(fā)灶切除+

轉移灶完整切除除非特殊標注，上述證據級別均為

2A

類證據。如有合適的臨床研究，仍推薦選用臨床研究?！咀⑨尅縜.

轉移灶切除應符合

R0

切除的原則［1］。如有殘余病灶，則應按不可切除的Ⅳ期對待。原發(fā)灶切緣參見附錄

1。參考文獻［1］KIMBROUGHCW,MCMASTERSKM,DAVISEG.Principlesofsurgicaltreatmentof

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e40-43.附錄

1 手術切緣腫瘤厚度臨床推薦切除邊緣原位癌0.5~1cm1.01~2mm1.0~2.0cm（1

類證據）2.01~4mm2.0cm（1

類證據）>4mm2.0cm（1

類證據）42皮膚黑色素瘤的治療原則皮膚黑色素瘤的輔助治療原則皮膚黑色素瘤的系統(tǒng)輔助治療病理分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦0

期原位癌觀察ⅠA

期厚度≤

0.8mm觀察ⅠA

期