右心室梗死的診斷與治療

關(guān)于右心室梗死的診斷與治療概述右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一種特殊類型的心肌梗死

1931年由Sanders在1931年首次報(bào)道1974年由Cohn等人報(bào)道經(jīng)典臨床病例SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天概述1980年以后開始對(duì)RVMI重視目前對(duì)RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發(fā)生10–50%第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天尸檢中發(fā)現(xiàn)：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗

非侵入性的研究顯示：50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障礙孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3%KinchJW,RyanTJ.NEnglJMed1994;330:1211e17.IsnerJM,RobertsWC.AmJCardiol1978;42:885e94.LloydEAetal.AmJCardiol1981;48:1016e22.GoldsteinJA.ProgCardiovascDis1998;40:325e41.AndersenHR,etalJAmCollCardiol1987;10:1223e32.ChockalingamA,etal.Angiology2005;56:371e6.第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右心室解剖RV是一個(gè)由竇狀體和流出道組成的新月形RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一Dell’ItaliaLJ.Therightventricle:anatomy,physiology,andclinicalimportance.CurrProblCardiol1991;16:653e720.第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室的血供第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室的血供第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室的血供右冠狀動(dòng)脈是RV心肌供血的主要來源。圓錐支動(dòng)脈供血于RV流出道銳緣支動(dòng)脈供血于RV外側(cè)壁后降支動(dòng)脈供血于RV后壁和室間隔Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室的血供右圓錐動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈銳緣支后降支房室結(jié)支左室后支第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室的血供左冠狀動(dòng)脈通常通過左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴(yán)重狹窄可損害RV收縮功能。Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動(dòng)脈通常是RVMI的罪犯血管，而廣泛RVMI與右冠狀動(dòng)脈近段阻塞有關(guān)。RVMI也可以是粗大左回旋支冠狀動(dòng)脈阻塞所致。左前降支阻塞也可導(dǎo)致RV前壁梗死。右室的血供第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管回旋支—占10%，為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室梗死的病理生理急性左心室下壁右心室梗死以顯著的右心室充盈壓升高、左心室充盈壓正?；蛏愿邽槠溲鲃?dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室梗死的病理生理第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥①心律失常：房顫、高度／完全性房室傳導(dǎo)阻滯；室性心律失常的發(fā)生率在RVI患者中可能也是增高的。②室間隔穿孔：在RVI合并室間隔后部透壁性梗死的患者中可能發(fā)生。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥③休克：單純RVI時(shí)甚少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若得不到及時(shí)有效治療病死率可高達(dá)100%。④其它：包括三尖瓣返流、心包炎，當(dāng)患者有吸氧不能糾正的頑固性缺氧狀態(tài)時(shí)，應(yīng)疑及RVI合并卵圓孔開放。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天右室心梗的診斷臨床表現(xiàn)體征輔助檢查

心電圖

胸片

心臟超聲同位素心室造影（Radionuclideangiography）

心臟磁共振cardiacMRI(CMR)MSCT（multislicecardiacCT）

第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)表現(xiàn)有嚴(yán)重的低心排血量、心源性休克者約占１０％高度房室傳導(dǎo)阻滯和機(jī)械性并發(fā)癥大大高于無右心室梗死者心源性休克、庫氏征陽性或頸靜脈怒張、肺野清晰通常被稱作急性下壁右心室梗死臨床三聯(lián)征第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)發(fā)病表現(xiàn)：胃腸型（無胸痛或以腹部不適為首發(fā)）腦功能障礙型（可以暈厥為首發(fā)癥狀）低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克）心律失常型（心動(dòng)過緩型心律失常）無痛型（多以60歲以上老年人居多）第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天體征急性下后壁MI患者合并RVMI的三聯(lián)征表現(xiàn)低血壓

頸靜脈壓升高或庫氏征陽性

雙肺聽診清晰

特異性95%

敏感性25%Dell’ItaliaLJetal.AnnInternMed1983;99:608e11.第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天體征奇脈庫氏（Kussmaul）征

吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張如果并發(fā)室間隔穿孔，可聞及全收縮期雜音，提示可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變CintronGBetal.AmJCardiol1981;47:224e7.HajiSA,MovahedA.ClinCardiol2000;23:473e82.KakourosN,BreckerSJD.CardiacInterventionsToday,2009:43e9.第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)表現(xiàn)RightAtriumPressure（RAP）>10mmHgRAP/PCWP>

0.86特異性97%Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心電圖檢查下壁心?；颊撸ㄗh常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R到V6R出現(xiàn)ST段抬高或Q波ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急性下壁心梗合并右室心梗第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天ST段抬高與梗死后右室EF值下降、主要并發(fā)癥的發(fā)生、院內(nèi)死亡率有明確相關(guān)ShirakiHetal.CircJ2010;74:148e55.第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天超聲心動(dòng)圖二維超聲可評(píng)價(jià)右室功能、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜損傷及左室功能右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱或無運(yùn)動(dòng)可提示右心功能障礙室間隔的運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流O’RourkeRAetal.CurrProblCardiol2004;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed2000;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels2003;18:112e16.第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天組織多普勒右室收縮期應(yīng)變率（systolicstrain）與右室射血分?jǐn)?shù)有關(guān)右室心?；颊呤湛s期應(yīng)變率下降UrheimSetal.AmJCardiol2005;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag2010;3:264e71.第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天同位素心室造影技術(shù)主要用于評(píng)價(jià)右室收縮末期/舒張末期的容積、射血分?jǐn)?shù)；可見心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常已逐漸被心臟磁共振檢測(cè)(CMR)所取代心臟磁共振檢測(cè)(CMR)第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷

具備以下兩條可診斷急性下后壁心肌梗死ECGV4R—V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=1mm低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部無啰音，特別是伴Kussmaul征陽性

第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天RVMI分級(jí)I級(jí)：RV后壁梗死面積小于50％；Ⅱ級(jí)：梗死面積有限，但沒有超過后壁的50％；Ⅲ級(jí)：后壁梗死，但沒有超過前側(cè)壁的50％；Ⅳ級(jí)：RV后壁梗死并且超過前側(cè)壁的50％。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天RVMI治療(1)總體治療原則同左心室梗死

RVMI無右心衰或低血壓，休克者治療同一般

AMI，RVMI本身無需特別治療單純RVMI慎用或避免使用利尿劑，血管擴(kuò)張劑和嗎啡RVMI患者左心功能正常，即使存在右心衰竭也不宜使用利尿劑第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天RVMI治療(2)RVMI出現(xiàn)低血壓和右心衰，而無左心衰時(shí)，首選擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液300–500ml；如血壓仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力RVMI伴心源性休克或?qū)Υ髣┝慷喟头佣“?>20ug/kg/min)沒有反應(yīng)可選用多巴胺治療RVMI擴(kuò)容治療后，經(jīng)選擇的部分病人可考慮使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動(dòng)脈阻力，增加左室搏出量，血管擴(kuò)張劑與靜脈補(bǔ)液必須同時(shí)進(jìn)行第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天RVMI治療(3)RVMI經(jīng)擴(kuò)容治療和使用正性肌力藥物后仍有持續(xù)性低血壓考慮心房起搏治療，高度房室傳導(dǎo)阻滯者進(jìn)行房室順序性起搏常常獲益RVMI伴低血壓和右心衰最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，保持PCWP在15–18mmHg，>18

mmHg不宜繼續(xù)補(bǔ)液RVMI伴左心衰或肺水腫時(shí)方可使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑如硝酸甘油，硝普鈉，ACEI

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