動(dòng)脈穿刺技術(shù)

關(guān)于動(dòng)脈穿刺技術(shù)動(dòng)脈穿刺的目的：抽取動(dòng)脈血進(jìn)行化驗(yàn)檢查，主要做動(dòng)脈血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈乳酸濃度測(cè)定。動(dòng)脈穿刺插管，用于重度休克經(jīng)動(dòng)脈注射高滲葡萄糖及輸血等，以提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效循環(huán)血量；施行某些特殊檢查如選擇性動(dòng)脈造影及左心室造影等；危重及大手術(shù)后病人進(jìn)行創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)等；施行某些治療如動(dòng)脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療。第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【適應(yīng)證】

1.重大手術(shù)：體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)以及術(shù)中擬行控制性降壓者。

2.危重病人：如嚴(yán)重休克、心功能不全、嚴(yán)重高血壓、心肌梗塞等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

3.需反復(fù)動(dòng)脈采血者。第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【禁忌證】

1.Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性者。

2.局部皮膚感染者應(yīng)改用其它部位。第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【穿刺途徑】首選橈動(dòng)脈，其次為足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈。第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.橈動(dòng)脈：常用左側(cè)。在腕部橈側(cè)屈肌腱的外側(cè)可清楚摸到搏動(dòng)。施行橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)做Allen's試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否通暢，如尺動(dòng)脈供血不良，則不宜作橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。

Allen's試驗(yàn)：（1）患者舉手握拳以驅(qū)血，同時(shí)壓迫尺橈動(dòng)脈；（2）將手放下，自然伸開手掌；（3）松開尺動(dòng)脈，6秒內(nèi)手掌色澤回復(fù)，指示尺動(dòng)脈通暢，掌淺弓完好，8秒至15秒可疑，15秒鐘以上說(shuō)明尺動(dòng)脈血供有障礙。

2.足背動(dòng)脈：是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，在伸拇長(zhǎng)肌腱外側(cè)向下至足背部皮下。穿刺前需了解脛后動(dòng)脈供血情況。即壓迫足背動(dòng)脈后，壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對(duì)趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動(dòng)脈穿刺置管。

3.股動(dòng)脈：位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【常見并發(fā)癥及預(yù)防】主要并發(fā)癥為血栓形成和動(dòng)脈栓塞，其預(yù)防措施包括：

1.Allen`s試驗(yàn)陽(yáng)性者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺置管；

2.注意無(wú)菌操作；

3.盡量減輕動(dòng)脈損傷；

4.排盡空氣；

5.發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入；

6.經(jīng)常用肝素鹽水沖洗；

7.發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體有缺血時(shí)，須立即撥除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)探查，取出血塊。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作過(guò)程

常規(guī)穿刺超聲引導(dǎo)下穿刺第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)穿刺第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管針，成人用20號(hào)、兒童用22號(hào)、新生兒用24號(hào)。股動(dòng)脈等深部動(dòng)脈可用18號(hào)長(zhǎng)穿刺針或帶引導(dǎo)鋼絲的導(dǎo)管針。第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天插管技術(shù)：

（1）經(jīng)皮穿刺置管：

1）病人仰臥，左上肢外展于托手駕上，腕部墊一紗布卷。

2）消毒鋪巾，清醒病人可在腕橫線橈動(dòng)脈搏動(dòng)表面用少量局部麻醉藥浸潤(rùn)麻醉。

3）術(shù)者用左手食、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持套管針，針干與皮膚呈30度角，針尖刺入動(dòng)脈后有鮮紅血液噴出，壓低針干與皮膚呈10度角，將外套管置入血管腔內(nèi)約2.5～3.5cm。

4）撥除內(nèi)針，有明顯搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管噴出，即可接測(cè)壓延長(zhǎng)管。

5）若針已穿透動(dòng)脈后壁，可撥除內(nèi)針，緩慢將外套管針退至血液噴出處，保持與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，血流通暢則接測(cè)壓延長(zhǎng)管。第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）直視穿刺插管：遇有橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、休克、低心排和經(jīng)皮穿刺失敗者。

1）腕橫線橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處作約1cm長(zhǎng)縱切口。

2）顯露動(dòng)脈后在動(dòng)脈下安置一根絲線。僅作遠(yuǎn)端血流阻斷和牽引用。

3）直接用外套管穿刺針穿刺。

4）移除牽引線,縫合皮膚。第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)壓裝置：

（1）彈簧血壓表測(cè)壓：穿刺針與充滿肝素鹽水的動(dòng)脈延長(zhǎng)管、三通及血壓表相連，可直接讀取平均動(dòng)脈壓值。

（2）換能器測(cè)壓：將導(dǎo)管與換能器相連，換能器可將壓力轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，經(jīng)放大顯示在監(jiān)護(hù)儀上使壓力波形、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓以數(shù)字形式顯示。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天網(wǎng)絡(luò)視頻/mv/bencandy.php?fid=3&id=93第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲引導(dǎo)下穿刺第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三種穿刺技術(shù)靜態(tài)技術(shù)實(shí)時(shí)橫斷面技術(shù)實(shí)時(shí)縱斷面技術(shù)第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜態(tài)技術(shù)在穿刺區(qū)進(jìn)行消毒之前，先用超聲明確目標(biāo)血管，確定目標(biāo)血管的深度、走行和可壓縮性/搏動(dòng)性，標(biāo)記最佳穿刺點(diǎn)。然后進(jìn)行盲穿。第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)時(shí)橫斷面技術(shù)用非主導(dǎo)手將探頭橫斷放置于已經(jīng)準(zhǔn)備好穿刺的位置，辯認(rèn)靜脈、動(dòng)脈及鄰近組織結(jié)構(gòu)移動(dòng)探頭，調(diào)節(jié)圖像的深度和聚集的位置，便血管在屏幕圖像的中央。標(biāo)記血管穿刺點(diǎn)的位置在探頭的中點(diǎn)、血管走行的前方進(jìn)行局麻用主導(dǎo)手將帶有注射器的穿刺針刺入已經(jīng)局麻好的穿刺點(diǎn)。針與皮膚的角度要比盲穿時(shí)更陡。以一定的角度和位置進(jìn)針，確保針尖刺在超聲圖像中的血管內(nèi)，不可超越超聲圖像平面橫斷面法常常不能顯示穿刺針，但可以利用針的彗星尾征來(lái)確定針的位置。如果對(duì)穿刺針的位置有疑問(wèn)疑問(wèn)，則輕微調(diào)整探頭的角度，直到能看到穿刺針的位置第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)時(shí)橫斷面技術(shù)用這種比較陡的進(jìn)針角度進(jìn)行穿刺的最大危險(xiǎn)是不慎刺穿血管壁。通過(guò)以下的方法可避免：慢慢地進(jìn)針，其速度比盲穿要更慢在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控下進(jìn)針觀察隨著穿刺針接近靜脈前壁，靜脈前壁內(nèi)側(cè)面出現(xiàn)的篷樣隆起。當(dāng)針進(jìn)到靜脈內(nèi)，篷樣隆起將消失。橫斷面技術(shù)下，超聲甚至看不到針在靜脈內(nèi)，只能看到針尖（或它的偽像）通過(guò)抽吸靜脈血來(lái)確定穿刺針的位置一旦穿刺針進(jìn)入到靜脈腔內(nèi)，縮小穿刺針與皮膚的角度。注意要確保針尖保留在靜脈腔內(nèi)第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)時(shí)橫斷面技術(shù)置入導(dǎo)絲，移去注射器。超聲能夠顯示靜脈腔內(nèi)的導(dǎo)絲。采用橫斷面和縱斷面掃查法，跟蹤導(dǎo)絲行進(jìn)的過(guò)程，確保導(dǎo)絲沒有紐結(jié)移去探頭，插入導(dǎo)管。采用X線來(lái)確認(rèn)插管的位置第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)時(shí)縱斷面技術(shù)用非主導(dǎo)手將探頭橫斷放置于已經(jīng)準(zhǔn)備好穿刺的位置，辯認(rèn)靜脈、動(dòng)脈及鄰近組織結(jié)構(gòu)。移動(dòng)探頭，調(diào)節(jié)圖像的深度和聚集的位置，便靜脈在屏幕圖像的中央。標(biāo)記靜脈穿刺點(diǎn)的位置。在探頭的下方進(jìn)行局麻。同盲穿一樣，穿刺針以小的角度刺入，這樣在超聲圖像上容易看到穿刺針第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)時(shí)縱斷面技術(shù)實(shí)時(shí)縱斷面技術(shù)最大缺點(diǎn)是探頭不慎移動(dòng)會(huì)造成圖像平面與靜脈和針的圖像平面不平行，由此可能會(huì)導(dǎo)致穿剌針穿通靜脈壁，甚至穿入到動(dòng)脈內(nèi)。穿刺針刺入血管后，置入導(dǎo)絲，移去注射器。超聲能夠顯示靜脈腔內(nèi)的導(dǎo)絲。移去探頭，插入導(dǎo)管。采用X線來(lái)確認(rèn)插管的位置第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天橫斷面技術(shù)與縱斷面技術(shù)比較橫斷面技術(shù)：以較陡的角度進(jìn)針相對(duì)較容易，多數(shù)醫(yī)生采用這種方法很難在超聲圖像上看到穿刺針，是利用彗星尾征來(lái)辨認(rèn)針尖的位置如果探頭平面與穿刺針不相交，有穿通的危險(xiǎn)第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天橫斷面技術(shù)與縱斷面技術(shù)比較縱斷面技術(shù)：以小的角度進(jìn)針更容易看到穿刺針如果探頭的平面與靜脈或穿刺針的平面不平行，穿刺針有穿通靜脈的危險(xiǎn)第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天最安全的方法聯(lián)合使用以上三種穿刺技術(shù)最安全先不消毒，用靜態(tài)技術(shù)確認(rèn)待穿刺血管及其周圍解剖特點(diǎn)隨后采用橫斷面技術(shù)進(jìn)針最后采用縱斷面技術(shù)觀察導(dǎo)絲第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺技術(shù)討論適應(yīng)證禁忌證22G動(dòng)脈留置針的特征步驟并發(fā)癥動(dòng)脈留置針的護(hù)理第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證反復(fù)動(dòng)脈采血者有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌證Allen’s試驗(yàn)---視頻有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓/programs/view/nWASmz1BmNI/

局部皮膚感染者第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天22G動(dòng)脈留置針的特征長(zhǎng)度：25mm內(nèi)徑：0.9mm鞘沿與針尖距離：1mm鞘的體積：0.016ml第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天步驟病人仰臥，左上肢外展于托手駕上，腕部墊一紗布卷。消毒鋪巾，清醒病人可在腕橫線橈動(dòng)脈搏動(dòng)表面用少量局部麻醉藥浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者用左手食、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持套管針，針干與皮膚呈30度角，針尖刺入動(dòng)脈后有鮮紅血液噴出，壓低針干與皮膚呈10度角，將外套管置入血管腔內(nèi)。撥除內(nèi)針，有明顯搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管噴出，即可接肝素帽。

若針已穿透動(dòng)脈后壁，可撥除內(nèi)針，緩慢將外套管針退至血液噴出處，保持與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，血流通暢則接肝素帽。第38頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25