圍手術期預防用藥

關于圍手術期預防用藥

手術切口類別

Ⅰ類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等Ⅲ類切口（污染手術）造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、什么情況下需要預防用抗菌藥物第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

下列手術原則上不預防使用抗菌藥物

腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術可預防用藥）

關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、白內障（局部用藥）和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(對于7天內再次行血管介入手術者、需要留置導管或導管鞘超過24小時者，則應預防用藥)患者原則上不預防使用抗菌藥物。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

I類切口腫物切除術、骨科的內固定取出術、取活檢術等原則上不預防使用抗菌藥物。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類切口預防應用抗菌藥物的適應證⑴手術范圍大、時間長（一般手術>3h）,污染機會多。⑵手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天⑶異物植入術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等。⑷病人有感染高危因素。如高齡(＞70歲)、糖尿病、免疫功能缺陷或低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。（病程中應記錄）

第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

Ⅱ類切口手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物藥。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、藥物選擇第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不同手術部位感染常見病原菌（1）外科手術常見病原菌異物/假體植入金黃色葡萄球菌心臟金黃色葡萄球菌神經(jīng)金黃色葡萄球菌乳腺金黃色葡萄球菌眼科金葡菌，鏈球菌，陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌非心臟胸科金葡菌，肺鏈，陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌頭頸金葡菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不同手術部位感染常見病原菌（2）外科手術常見病原菌闌尾陰性桿菌，厭氧菌膽道陰性桿菌，厭氧菌直腸肛門陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌婦產科陰性桿菌，腸球菌，B組鏈球菌，厭氧菌泌尿陰性桿菌第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見手術預防用抗菌藥物表1手術名稱切口抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦脊液分流術Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素脊髓手術

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見手術預防用抗菌藥物表2手術名稱切口抗菌藥物選擇眼科手術（如白內障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛頭頸部手術（經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見手術預防用抗菌藥物表3手術名稱切口抗菌藥物選擇耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛胸外科手術（食管、肺）

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛心血管手術（腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見手術預防用抗菌藥物表4手術名稱切口抗菌藥物選擇肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術Ⅱ、Ⅲ頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術Ⅱ、Ⅲ頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術Ⅱ、Ⅲ頭孢唑啉、頭孢呋辛，或頭霉素類第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見手術預防用抗菌藥物表6手術名稱切口抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛（經(jīng)陰道手術加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑會陰撕裂修補術Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑人工流產-刮宮術引產術Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或多西環(huán)素第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見手術預防用抗菌藥物表5手術名稱切口抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ氟喹諾酮類泌尿外科手術：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛或氟喹諾酮類泌尿外科手術：涉及腸道的手術Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛+氨基糖苷類，或萬古霉素

第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見手術預防用抗菌藥物表7手術名稱切口抗菌藥物選擇皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛關節(jié)置換成形術、截骨、骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物）Ⅰ

頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛截肢術

Ⅰ

、Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑開放骨折內固定術

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素過敏的品種選擇頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性球菌可用克林霉素,必要時可用萬古霉素、去甲萬古霉素。胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇總結Ⅰ類切口手術預防用藥：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢類過敏的患者可選用克林霉素腹腔、盆腔手術預防用藥：頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或頭霉素類頭孢類過敏的患者可選用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑，亦可選氨曲南或磷霉素第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天只有肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術或結腸、直腸、闌尾手術可選擇頭孢曲松。經(jīng)口咽部黏膜的手術可考慮厭氧菌泌尿科手術可選喹諾酮類（環(huán)丙，左氧）第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類用于預防用藥探討抗菌譜：適用于革蘭陰性桿菌與葡萄球菌所致的感染。不良反應：可引起神經(jīng)肌肉接頭阻滯，導致肌肉軟弱、呼吸抑制等癥狀。氨基糖苷類、克林霉素會增加麻醉藥及麻醉輔助藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用。《抗菌藥物指導原則》（2015年版）：氨基糖苷類不宜與神經(jīng)肌肉阻滯劑同用。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天氨曲南抗菌譜：用于革蘭陰性桿菌所致的感染，對銅綠假單胞菌有效，但對其它假單胞菌屬和不動桿菌屬作用較差，對陽性菌和厭氧菌無效。注意：在密切觀察情況下用于對青霉素類、頭孢菌素類過敏的患者。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圍手術期治療用藥藥物選擇

可按病情選藥，若術前感染未完全控制，所選藥物能覆蓋手術中可能感染的病原菌（如：I類切口手術主要預防葡萄球菌感染，涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等手術還要考慮陰性桿菌或厭氧菌感染），則圍手術期間不需換藥；若術前感染已得到控制則圍手術期應按預防用藥選藥。

給藥時機術前0.5～1h給藥。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

三、用藥劑量

第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常用預防用藥單次給藥劑量及溶媒頭孢唑啉1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢西丁1～2g；頭孢美唑1g；溶媒：100ml克林霉素0.6g～0.9g,溶媒：200～250ml甲硝唑0.5g第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、術前給藥時間第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天給藥時間靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中污染細菌的藥物濃度?？肆置顾亍⑷f古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天剖宮產手術不再強調必須夾住臍帶后給藥。手術時間超過3小時或失血量(>1500ml)，術中應給予第二劑；為保證術前用藥時機恰當，建議帶藥入手術室或術前準備室使用。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五、療程第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天療程

I類切口總預防用藥時間原則上不得超過24h。心臟手術可視情況延長至48小時。II類切口總預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。II類切口總預防用藥時間不得超過48小時。

過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天六、預防手術部位感染的其他措施第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天預防手術部位感染的其他措施術前：盡量縮短術前住院時間；正確備皮；無菌操作、洗手；糾正患者高血糖、低蛋白血癥、低氧血癥、心功能；第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術區(qū)域備皮手術區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率，可以脫毛劑脫毛或剪毛，比用剃刀剃毛好。毛發(fā)稀疏部位無須備皮；毛發(fā)稠密區(qū)必須備皮者，應在手術開始前在手術室即時備皮；第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術區(qū)域備皮與手術部位感染備皮方法（SSI發(fā)生率）剃毛備皮5.6%

脫毛或不去毛0.6%備皮時間（SSI發(fā)生率）術前24